过敏性哮喘治疗

过敏性哮喘的中西医结合诊断是中西医结合治疗的基础。由于目前中医对过敏性哮喘的诊断尚无，而西医则已制定了国际、国内统一的过敏性哮喘诊断标准，因此在中西医结合诊断过敏性哮喘过程中可以遵循西医诊断(辨病)、中医辨证和中西医结合分期分型的原则，这样可使过敏性哮喘中西医结合诊断名称与国际标准接近或接轨，以便于国际交流和学术成果被国际医学界所认 可。     过敏性哮喘中医辨证是中西医结合治疗的重要步骤，探讨西医诊断与中医辨证之间的关系、探索证的客观指标、证的标准化、证的治疗、证的疗效判断以及证的实验机理等均是中西医结合的研究。通常首先根据过敏性哮喘的西医诊断标准明确诊断，包括对过敏性哮喘的确诊、对哮喘急性发作期还是哮喘缓解期的确认、判断过敏性哮喘严重程度的分级以及查清过敏原(上述过程即为辨病)，这个过程通常结合现代诊断技术如气道反应性测定、变应原支气管激发试验、PEF测定和特异性免疫学检测技术。在辨病的基础上进一步进行中医辨证，根据急性期和缓解期患者不同的证型特点辨别虚实寒热。这种辨病与辨证相结合的诊断可以把过敏性哮喘分为两期六个类型(详见表35-1)，从而为过敏性哮喘的中西医结合治疗奠定基础。                    表35-1  各型过敏性哮喘的中医证型特点 ━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━     │  分  型            证    型    特    点        与西医接近的类型 ──┼────────────────────────────────  发 │风寒型      遇冷即发，喷嚏，流清涕，怕冷畏风，    变应性哮喘并     │            痰稀白多泡沫，苔薄白，脉沉紧          变应性鼻炎  作 │肺热型      体素阴虚，肺有郁热，心烦口渴，面赤，  感染性哮喘或     │            口干痰黄稠，舌红苔黄，脉滑数          合并肺内感染  期 │痰浊型      咳嗽频剧，或痰涎壅盛，痰白而粘稠，    咳嗽型哮喘或     │            苔厚腻，脉弦滑                        慢性支气管炎 ──┼────────────────────────────────  缓 │肺虚型      喷嚏清涕不断，畏寒自汗，神疲，懒言     变应性哮喘并     │            痰清薄，舌淡苔薄白，脉濡缓无力         变应性鼻炎  解 │肾虚型      气短息促，活动加重，心悸，腰酸腿软     哮喘并COPD或     │            痰白沫状，舌淡苔薄白，脉沉细无力       运动性哮喘  期 │脾虚型      咳嗽痰多，面黄无力，食欲不振，腹胀     哮喘慢性期或 │            便溏，舌淡苔白润，脉缓细无力          慢性支气管炎 ━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 除了以上辨证方法外，笔者根据多年的临床实践对过敏性哮喘进行了在西医诊断明确的基础上，中西医结合治疗的详细分型，然后根据类型进行中西医结合治疗，这种分类方法不同于过去通常采用的单纯中医分型的方法。由于在临床实践中大多数患者已经明确了西医对过敏性哮喘诊断，在此基础上，从中西医结合的角度进行八纲辨证分型和治疗。这种分类方法是一种新的尝试，但已经对临床指导过敏性哮喘的治疗取得了较好的效果。   一、根据病情严重程度分为表证和里证       根据近年来中西医结合治疗过敏性哮喘的临床经验，我们从中西医结合的角度, 根据过敏性哮喘情的严重程度将支气管哮喘分为表证、表里夹杂证和里证三大类。     (一)表证：     过敏性哮喘的表证是指气道变应性炎症以上呼吸道为主，往往见于过敏性哮喘的潜伏期或发病初期，由于外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）邪气，即现代医学所指的变应原、冷空气、刺激性气体和病毒感染而出现一系列的上呼吸道过敏症状，开始表现为鼻眼发痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞等过敏性鼻结膜炎的症状，即中医辩证的表证，随着疾病的发展，由表及里逐渐出现咽痒、咳嗽、胸闷和偶发性哮喘。表证如不积极治疗往往可逐步发展成表里夹杂证或里证。中西医结合分型宜将表证哮喘分为风寒表证和风热表证。     1.风寒表证:与西医诊断的轻度间歇性哮喘合并过敏性鼻炎相同，遇冷感寒即发，证见恶寒无汗，鼻痒，打喷嚏，流清涕、咽痒、咳嗽，时有气促哮鸣（每周〈１次），痰白稀，舌苔薄白，脉浮紧，气道反应性测定往往呈轻度增高。在发作间期患者无症状，肺功能正常。PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率〈20%。在治疗上通常根据需要吸入短效β2受体激动剂，首选沙丁胺醇（商品名喘乐宁），治疗用药强度取决症状的严重程度，可同时吸入色苷酸钠治疗和口服抗变态反应药物。中医治则宜辛温解表、降气平喘，方药以三拗汤或麻黄汤为主。     2.风热表证:与西医诊断的呼吸道病毒感染诱发的轻度哮喘相同，多见于婴幼儿和儿童哮喘，证见发热微恶风，汗出不畅，头痛鼻塞，咽喉红痛，流涕稠浊，咳嗽气急，哮鸣息粗，痰少粘稠，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。西医以抗病毒治疗治疗的同时，应根据喘息症状的严重程度分别应用糖皮质激素和支气管扩张剂（吸入喘乐宁等短效β2-受体激动剂为主），有过敏性体质的患儿宜尽早配合储雾罐吸入糖皮质激素进行早期干预，首选氟替卡松气雾剂。中医治则宜疏风清肺、降气定喘，以银翘散为主方加味或用麻杏石甘汤加味。     (二)表里夹杂证：     表里夹杂证主要是指轻-中度持续性哮喘患者或过敏性鼻炎患者已发展为过敏性哮喘，病情已由表入里，气道炎症由上呼吸道已蔓延至下呼吸道，此时往往出现反复发作或持续性的喘息症状，但发作程度通常为轻中度，气道反应性测定往往呈中度增高，为临床上最为常见的一种类型。中西医结合分型的表里夹杂证主要包括表寒里饮证、表寒里热证和肺气郁痹型。     1.表寒里饮证：相当于西医诊断的轻度或中度持续性过敏性哮喘，表现为经常性的气短息促（每周２次以上），动则更甚，复感外寒或哮喘日久则咳喘加剧，恶寒肢冷，痰液清稀多泡沫，无汗，舌淡紫，苔薄白或白滑，脉弦紧，同时往往可伴有恶寒肢冷，鼻痒，打喷嚏，流清涕和咽痒等表证。肺功能检往往在PEF或FEV160%－80%之间，PEF变异率〉30%。中医治则宜发表温里、降逆平喘，方药以小青龙汤或解表逐饮汤为主进行加减。西医治疗以吸入糖皮质激素为主，首选氟替卡松（商品名辅舒酮，剂量在125-500微克之间确定），其他依次选用二丙酸倍氯米松（商品名必可酮等，剂量在250-750微克之间确定）和丁地去炎松（商品名为普米克，剂量在200-800微克之间确定）;可以配合定期吸入长效β2-受体激动剂（如施立稳）、口服抗白三烯药物，必要时吸入短效β2-受体激动剂。     2.表寒里热证：相当于西医诊断的呼吸道病毒感染诱发的哮喘或过敏性哮喘合并呼吸道细菌感染，见于寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，证见喘鸣气急，息粗，痰稠黄，伴形寒身热，烦闷身痛，舌红苔薄白，脉浮数或滑。中医治则宜宣肺泄热为主，方药给麻杏石甘汤加味。 西医治疗根据病原菌给予抗病毒药物或抗生素，同时根据病情的严重程度吸入不同剂量的糖皮质激素, 必要时吸入短效β2-受体激动剂。。     3.肺气郁痹型：相当于心理因素诱发的哮喘，在气道高反应性的基础上因情志刺激而诱发，发时突然呼吸困难，哮鸣气促，可自行缓解，或伴失眠，烦躁和心悸，苔薄，脉弦。中医治则宜降气平喘开郁，方药：五磨饮子加减，西医以给予必要时吸入短效β2-受体激动剂为主，同时应给予心理疗法或暗示治疗，嘱患者避免过于激动等情绪。     (三)里证：     里证通常是指中度以上持续性哮喘患者，或伴有慢性阻塞性肺部或伴有呼吸衰竭。中医通常将里证分为寒喘型和热哮型（见寒证和热证），此外分为痰浊阻肺型、、喘脱型、阳虚水停型和痰蒙清窍型等。     1.痰浊阻肺型：此型相当于重度慢性哮喘，证见持续性哮鸣，痰多，粘腻色白，咯吐不利，胸满闷窒，兼有呕恶，纳呆，苔白厚腻，脉滑。肺功能检查可见PEF或FEV1〈60%预计值，PEF变异率〉30%。在治疗上每日需用多种抗炎药物，如高剂量吸入糖皮质激素（氟替卡松在500-1000微克甚至以上，二丙酸倍氯米松和丁地去炎松1000-2000微克甚至以上），口服茶碱缓释剂、配合吸入或口服长效支气管扩张剂和/或长期口服糖皮质激素、吸氧等治疗。中医治则宜降气平喘化痰，方药以二陈汤合三子养亲汤为主。     2.喘脱型：此为危重度哮喘发作伴有呼吸衰竭，为肺气欲绝，心肾阳衰的危象。证见喘鸣剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，心慌动悸，烦燥不安，汗出肢冷，脉浮大无根，甚则神识昏朦不清。中医治则宜扶阳固脱、镇摄肾气，方剂以参附汤加味为主。西医治疗以保持呼吸道通畅（如机械通气）、纠正缺氧和控制呼吸道感染为主。     3.阳虚水停型：此型多见于疾病后期伴有心力衰竭者，证见哮鸣咳喘，心悸胸闷，唇甲紫绀，颈脉怒张，肢体浮肿，尿少腹胀，舌质淡胖，脉沉细。中医治则宜温肾益气、化痰行水，方药以真武汤加减为主。西医以吸氧、强心利尿、解痉和纠正水电介质紊乱等为主。     4.痰蒙清窍型：此型为哮喘呼吸衰竭肺性脑病症状出现，证见哮鸣息低，神志恍惚、嗜睡、昏迷、或肢体抽动，烦燥不安，苔白腻或淡黄腻，舌质红或淡紫，脉细滑数。中医治则宜涤痰、开窍、熄风，方药为涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。西医治疗可配合给予呼吸兴奋剂、脱水剂和镇静剂。   二、根据病情的不同阶段分为实证和虚证       西医将过敏性哮喘分为缓解期（也称慢性期）和急性发作期，从中医的观点来看，哮喘缓解期以虚证为主，哮喘急性发作期以实证为主。     （一）虚证：     过敏性哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，反复发作，日久正气必虚，故在缓解期主要表现为虚证，根据体质和脏器不同的虚象，主要表现为肺虚、脾虚及肾虚，但有部分病人往往又表现为肺脾两虚，肺肾两虚等证型。所有以虚证为主的轻度持续性哮喘以上的患者，均应根据病情的严重程度吸入糖皮质激素，同时根据虚症的类型给予中医中药治疗。     1.肺虚型：自汗、怕风、常易感冒，每因气候变化而诱发，发前打喷嚏，鼻塞流清涕，气短声低，喉中带有轻度哮鸣音，咳痰清稀色白，面色皓白，舌质淡苔薄白，脉细。兼有气阴两虚者则痰少粘腻，舌红少津。治则宜补肺固卫平喘，方剂以玉屏风散或补肺汤加减为主。     2.脾虚型：证见食少脘痞，大便不实，常因饮食失当（如饮酒、鱼腥、腌盐制品等）而诱发哮喘。伴有倦怠气短，语言乏力，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细濡。治则宜健脾化痰平喘，以六君子汤加减为主。     3.肾虚型：久病体虚，平素气短息促，动则尤甚，腰膝酸软，劳累后哮喘易发，自汗畏寒，面色苍白，舌红少苔，脉细数。治则宜补肾纳气平喘，方剂以金匮肾气丸或七味都气丸加减为主。     （二）虚实挟杂证：慢性哮喘久病体虚，在此基础上急性发作时往往表现为虚实挟杂的证侯，如肾虚挟痰型除见有肾虚型症候外，同时还伴有哮鸣痰多，气急胸闷，舌苔厚腻等，证属“上实下虚”。西医的治疗以吸入糖皮质激素为主，根据有无合并呼吸道感染而决定是否应用抗生素；中医治则以化痰降逆、温肾纳气为主，可用苏子降气汤加减。此外尚有其他类型如痰热壅肺型（见热哮证章节）和寒痰阻肺型（见寒哮证章节）等。     （三）实证：            实证的出现一般均在哮喘急性发作期，因病情严重程度不同可见咳喘气急，哮鸣气粗，胸闷痰多，不能平卧，严重时可见目胀睛突，口唇紫绀，额汗淋漓甚至持续哮喘发作，或伴发热畏寒，舌苔厚腻，脉呈弦、滑、紧、数等表现。在治疗上应根据“急则治标，缓则治本”原则，西医应首先选择吸入短效β2-受体激动剂以缓解哮喘症状，如果症状反复发作，可规则吸入短效β2-受体激动剂或口服β2-受体激动剂，必要时使用持续雾化吸入。若单用短效β2受体激动剂吸入1小时后症状无改善，PEF在50%～70%间，应口服糖皮质激素以加速哮喘症状的缓解。并可考虑全身应用糖皮质激素和茶碱类药物。中医治疗宜在辨明实证的基础上应进一步辨清表里和寒热进行治疗。     三、根据是否合并呼吸道感染分为热证和寒证      寒证通常为哮喘慢性期或单纯哮喘发作，而哮喘合并呼吸道感染则为热症。由于寒症哮喘多为过敏性素质患者，无呼吸道感染，西医治疗以抗过敏性炎症治疗为主，包括吸入糖皮质激素，口服低剂量茶碱，必要时吸入短效β2-受体激动剂。热症哮喘合并的呼吸道感染通常分为细菌感染和病毒感染（包括支原体感染），西医的治疗措施分别给予抗生素和抗病毒治疗。寒症与热症的中医治疗则可根据不同的类型辨证治疗。     ㈠寒证（寒哮）：     寒痰伏肺，遇冷触发，痰升气阻，则为寒哮；或是久病阴盛阳衰，发作频繁，是为虚实挟杂之证。     1.寒痰阻肺型：为单纯性哮喘发作，天冷受寒则易发，先兆为喷嚏频频，流清涕，证见呼吸气促，喉间哮鸣，胸闷如窒，咳嗽痰多，清稀泡沫状，或痰白粘，咳吐不爽，形寒怕冷，舌质淡苔白腻或白滑，脉弦紧。     治法：温肺散寒、化痰平喘。     方药：射干麻黄汤加减。     2.阳虚寒痰型：病久伤肺，为哮喘合并慢性阻塞性肺病，证见哮鸣频频发作，喉中痰鸣如鼾，声低气短或咳嗽无力，咯痰清稀，面色苍白，腰膝酸软，舌淡红，苔白腻，脉濡细。     治则：温阳补虚、降气化痰。     方药：苏子降气汤加减。     ㈡热证（热哮）：     热证为过敏性哮喘合并呼吸道感染或呼吸道病毒感染诱发的过敏性哮喘，中医认为病因于热，如外感风热之邪；或素体阳盛、痰从热化；或久病阴虚阳亢者，发病多出现热哮之证。     1.痰热壅肺型：为过敏性哮喘合并呼吸道感染，气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，痰粘色黄，咳吐不爽，伴发热口苦，汗出，口渴喜饮，舌质红苔黄腻，脉滑数。     治则：清热宣肺、化痰定喘。     方药：定喘汤或桑白皮汤加减。     2.阴虚痰热型：散见哮喘合并肺结核，证见气急咳呛，哮鸣声嘶，痰少而粘，口咽干燥，烦热颧红，舌红少苔，脉细数。     治法：养阴清热、化痰平喘。     方药：沙参麦冬汤加减。  以上只是一般的寒热分型，临床辨证必须注意寒热的相兼、转化、寒包火证，寒痰化热，热证寒化等情况，辨证施治。 由于气道高反应性是诊断过敏性哮喘的主要指标，也是过敏性哮喘的主要特征，因此在过敏性哮喘中西医结合诊断中，气道反应性测定也是非常重要的。近年来有关中医中药与气道高反应性的研究也受到越来越多的重视，可以认为中医对过敏性哮喘的“易感外邪”的认识可能是对气道高反应性的最早的、最为形象的描述。