功血2010

null功 能 失 调 性 子 宫 出 血功 能 失 调 性 子 宫 出 血妇 产 科 教 研 室 Dept of Obs and Gyn 陈 彩 霞 下丘脑—垂体—卵巢轴相互关系nullnull 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 ，而全身及内外生殖器官无明显的器质性疾病。 分 类 一、无排卵性功能失调性子宫出血（70~80％） 二、排卵性功能失调性子宫出血： 定 义null病 因 1、内部因素:如疲劳过度、精神过度紧张、恐惧、忧伤、情绪变化、营养不良、代谢紊乱、肥胖、青春期卵巢功能不健全、绝经过渡期卵巢功能衰退、产后或流产后内分泌功能未完全恢复等 2、外部因素：如环境及气候改变等 影响下丘脑—垂体—卵巢轴的相互调节或靶细胞效应异常而导致月经紊乱。发 病 机 制发 病 机 制 无 排 卵 性 功 血 出血的机制无 排 卵 性 功 血 出血的机制一、子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗产生突破性出血 1、低水平雌激素——间断性少量出血 ，出血时间延长， 2、高水平雌激素——长时间闭经后急性突破出血，血量汹涌。 二、由于一批卵泡闭锁，导致雌激素水平下降，引起撤退性出血null子宫内膜出血的自限机制缺陷 1、子宫内膜组织脆性增加 2、子宫内膜脱落不全 3、血管结构与功能异常 4、凝血与纤溶异常 5、血管舒缩因子异常子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。 1、子宫内膜增生症 （1）、单纯型增生（腺囊型增生过长）癌变率1% （2）、复杂型增生（腺瘤型增生过长）癌变率3% （3）、不典型增生：即癌前病变1/3可转变为子宫内膜癌。null2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜：子宫内膜变薄，腺体少而小。临 床 表 现临 床 表 现1、月经改变：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。一般无痛经。 2、贫血 3、妇科检查未发现异常诊 断诊 断1、病史：年龄、月经史、有无诱因，有无用激素病史、有无妊娠及其他疾病。 2、体格检查：排除全身性疾病及生殖道器质性病变。 3、辅助检查： （1）诊断性刮宫、具有诊断和治疗作用。null（2）、超声检查 （3）、宫腔镜检查 （4）、基础体温测定：单相型。 （5）、激素测定：P低、PRL↑、 T3、T4 （6）、妊娠试验 （7）、宫颈细胞学检查null ( 8 )、宫颈液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。 ( 9 )、阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。 (10）、红细胞↓ （11）、凝血功能测定鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断1、异常妊娠或妊娠并发症 2、生殖器官肿瘤 3、生殖器官感染 4、性激素类药物使用不当，宫内节育器或异物引起的出血 5、全身性疾病【处理原则】【处理原则】（一）无排卵功血的治疗 青春期及生育期——止血、调整周期、促使卵巢功能恢复和排卵。 绝经过渡期——止血、调整周期、减少出血量、防止子宫内膜病变。 1、一般治疗：休息、营养、纠正贫血、抗炎。null性激素止血的用药方法： 根据出血量的多少决定一开始的用药剂量，出血越多用药剂量越大，每6～8小时用药一次。流血停止3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超过原剂量的1/3，一直减到维持量，用药到流血停止20天。雌激素治疗的后10天加用孕激素。null2、药物治疗：性激素止血 要求6小时见效。24～48小时流血基本停止，96小时以上出血不止，应找原因。 1）雌激素：用于体内E水平不足的病人，一般用于青春期功血的急性大出血者 2）孕激素：用于体内有一定的E水平的病人，又称药物性刮宫。null3）雄激素:用于绝经过渡期病人，减少出血量（不单独使用） 4）联合用药：（较多用） E+P（避孕药） 5) GnRHa: 6）其他药：抗前列腺素药物（氟芬那酸 ）安络血，止血敏，止血芳酸等。null （2）调整月经周期 一般用药3个月,复杂性增生则用药6个月。 1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。 2）雌、孕激素合并法；用于育龄期和绝经过渡期功血，雌激素高者。 3）后半周期疗法：用于青春期功血和绝经过渡期功血 null 3、手术治疗： （1）诊刮术：最常用、具有诊断和治疗作用。 （2）子宫内膜切除术： （3） 子宫切除术：二、排卵性月经失调二、排卵性月经失调（一）黄体功能不足 1、发病机制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率异常导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。 2、病理：腺体分泌不良。null3、临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短， 不孕或孕早期易流产。 4、诊断： （1）病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。 （2）BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。 （3）病理：分泌不足。null5、治 疗 （1）促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。 （2）黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG 2000-3000U，隔日肌注，共5次。 （3）黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。null（二）子宫内膜不规则脱落 1、发病机制：由于下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。 2、病理：月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。null3、临床表现：月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。 4、诊断： （1）病史： （2）BBT：双相，但下降缓慢。 （3）诊刮：增生期与分泌期并存。 null5、治 疗： （1）P ：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。 （2）HCG：同黄体功能不足。null病史、体征、辅助检查 无生殖器官或全身脏器疾病 ＜35岁 ≥ 35岁 子宫内膜活检 非甾体抗炎药物 激素治疗 增生期子宫内膜 不典型增生 药物治疗无效 子宫切除 有生育要求 无生育要求 宫腔镜/刮宫 宫腔镜/刮宫/内膜切除 根据检查结果 仍有子宫异常出血 决定进一步治疗 子宫切除nullnull再 见nullnullnullnull宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查nullnull多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征：null 诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。 A、无排卵功血——不规则出血时诊刮子宫内膜增生过长（单纯型增生过长、复杂型增生过长、不典型增生过长）；增生期子宫内膜 B、黄体功能不足——月经前的第3～7天或月经来潮12小时内诊刮，子宫内膜腺体分泌不良 C、子宫内膜不规则脱落——月经的第5～6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜及出血坏死组织。