H型高血压

nullH型高血压的危害与治疗进展 H型高血压的危害与治疗进展 福建医科大学附属第一医院心内科 《中华高血压杂志》编辑部 林金秀 nullAsian Pacific Region Stroke (2002)脑卒中：我国重大的公共卫生问脑卒中：我国重大的公共卫生问题2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发的中国-MONICA-北京调查结果 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素 高血压 吸烟肥胖 种族基因 房颤 男性高 龄高同型半胱氨酸血症（Hcy）? 心脑血管病家族史血脂紊乱脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.N Engl J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618心血管危险因素的中美比较心血管危险因素的中美比较1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.N Engl J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618HCY成为关注的焦点HCY与心血管事件密切相关HCY与心血管事件密切相关JANA.2004；7:11-24null BMJ,2002;325;1202-1206 与冠心病比较，Hcy 与脑卒中关联更为密切在我国安庆的研究：高Hcy增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的风险在我国安庆的研究：高Hcy增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的风险研究目的： 我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联 高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用 MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用 方法： 巢式病例对照（1995-2006） 人群：安庆地区，39165人 平均随访期：6.2年 病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人 对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对Li J et al. 2009 (paper under review)高Hcy增加中国人群脑卒中风险高Hcy增加中国人群脑卒中风险Huo Y et al. 2009 (paper under review)我国高血压患者75%伴有HCY增高我国高血压患者75%伴有HCY增高91%63%75%中华内科杂志2008；vol.47;No.12 北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618HCY +高血压 双重危险因素显著增加心血管事件HCY +高血压 双重危险因素显著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781中国人群研究同样表明： HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件中国人群研究同样表明： HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件 Huo Y et al. 2009 (paper under review)null *高血压，高同型半胱氨酸血症和中风高血压 + 高同型半胱氨酸血症中风风险增加12倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险 一项前瞻，嵌入式病例对照试验 Dr. Xiping Xu et al.nullHcy是脑卒中的独立危险因素 近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” 09 JulyVolume 17, Issue 4, Pages 165-168 (July 2008) J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168null80%以上的高血压人群是多种危险因素并存4个或以上12%3个20%无17%1个27%女性2个24%4个或以上8%3个22%无19%1个26%男性2个25%Am J Hypertens 2000;13(suppl 1):S3-S10nullH型高血压 H-type Hypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 中华内科杂志2008；vol.47;No.12 心脑血管疾病防治的重要理念心脑血管疾病防治的重要理念高质量降压达标是关键 多重危险因素综合干预是基本策略 降低心脑血管病事件是根本 单一因素 控制多重危险因素综合干预降低心脑血管事件风险多项指南强调多重危险因素控制多项指南强调多重危险因素控制降低心脑血管事件风险JNC-7 降压达标 控制其他危险因素JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187nullPolypill 多达一（氨氯地平+阿托伐他丁） 依叶 （依那普利+叶酸）null 依那普利叶酸片 降低tHcy水平 降血压 升高叶酸水平 显著降低 脑卒中 叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡 叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降0.3％； 1999 ～ 2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降1.0％； 1999 ～ 2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation. 2006;113:1335-1343.循证证据1北美食品中强制添加叶酸 显著降低脑卒中死亡率（女性）北美食品中强制添加叶酸 显著降低脑卒中死亡率（女性）Circulation. 2006;113:1335-1343.我国林县RCT研究结果我国林县RCT研究结果3318例受试者， 治疗组：每日叶酸800g＋VB6 6mg＋VB1218 g＋其他维生素＋多种金属元素 对照组：安慰剂 随访 6年 治疗组脑血管疾病死亡减少37％ [RR=0.63, CI 0.37-1.07]Am J Epidemiol. 1996;143:658 37%循证证据2 我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 治疗组男性卒中致死率下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93）， 女性的卒中致死率影响下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98) 由于我国Hcy水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。Am J Epidemiol. 1996;143:658 58%循证证据2null心血管事件高危人群强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 N Engl J Med 2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据3HOPE2数据再确认 叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义HOPE2数据再分析确认 叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义全部卒中25%Stroke. 2009;40 (4):1-9致残性卒中HOPE2再分析证实:叶酸预防各类卒中HOPE2再分析证实:叶酸预防各类卒中最新报道Stroke. 2009;40亚组人群中叶酸具有更强疗效亚组人群中叶酸具有更强疗效Stroke. 2009;40 meta分析确认叶酸预防脑卒中有效 meta分析确认叶酸预防脑卒中有效Lancet 2007;369:1876-82⊙一级预防应用降低脑卒中风险25%； ⊙能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%； ⊙用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%； ⊙根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%循证证据4降压+降低Hcy是预防卒中的最佳策略降压+降低Hcy是预防卒中的最佳策略来自Polypill的概念 不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72%BMJ 2003;326;1419现有证据表明： 叶酸+ ACEI是最佳选择现有证据表明： 叶酸+ ACEI是最佳选择JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36. null叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量Arch Intern Med. 2001;161:695-700Polypill组份的最佳配比剂量null －－ 唯一同时降压降低Hcy水平 更有效预防脑卒中发生马来酸依那普利叶酸片null同型半胱氨酸升高对CV的影响是否有民族和地区差异？ CCB+叶酸 PK ACEI+叶酸 总结总结※ Hcy是脑卒中的独立危险因素 ※高血压和高HCY共病进一步增加卒中风险 ※统计数字表明中国高血压人群75%是H型高血压 ※联合降压降HCY的治疗方案已经成为我国脑卒中防治的重要 null