老年高血压

null老年高血压的降压技巧 ----治疗老年高血压过程应关注的问题老年高血压的降压技巧 ----治疗老年高血压过程应关注的问题林展翼 广东省人民医院(东)心内科 广东省老年医学研究所 广东省医学科学院 2009-4-10高血压控制率随着患者年龄增长而降低高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. *SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg人类随着年龄增长的血压变化趋势人类随着年龄增长的血压变化趋势随着年龄增长，大动脉顺应性降低，收缩压持续升高而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，平台期后在70岁左右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.老年人的定义老年人的定义欧美国家一般以65岁为老年的界限。 中华医学会老年医学会(1982) ： 老年界限为≥60岁 结果：中国高血压病人人群中，老年人所占比例 大幅度增高《中国高血压防治指南》(2005年修订版). 《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识》老年人高血压的定义老年人高血压的定义血压持续或3次以上非同日坐位血压 收缩压(SBP)≥140mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg 老年单纯收缩期高血压： 收缩压(SBP)≥140mmHg 舒张压(DBP)＜90mmHg 1999年《WHO/ISH高血压防治指南》 我国将老年人降压目标确定为收缩压＜150mmHg，如能耐受可进一步降低。 2005年《中国高血压防治指南》 《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识》 问题：65岁高血压病人，收缩压(SBP) 140-150mmHg，治疗与否？ HYVET研究 目标血压：150/80mmHg 老年人高血压依不同年龄分段考虑不同策略老年人高血压依不同年龄分段考虑不同策略Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.>80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标3. 70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定1. 在70岁以下的高血压病人，遵守欧洲治疗标准个人观点！老年高血压的临床特点：老年高血压的临床特点： 收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压多见 脉压增大 血压波动大 容易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识老年人肝药物代谢特点老年人肝药物代谢特点肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低 老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用 药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加老年人肾药物代谢特点老年人肾药物代谢特点Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180–188. 肾功能随着年龄的增加呈线性下降 老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识HYVET研究HYVET研究研究设计入选标准 年龄≥80岁 收缩压160-199mmHg +舒张压<110mmHg 签署知情同意 安慰剂安慰剂+ 安慰剂+ 安慰剂目标血压：150/80mmHgBeckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845注意HYVET研究 ——血压HYVET研究 ——血压The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.日本老年高血压指南： 无伴并发症的老年高血压患者治疗流程日本老年高血压指南： 无伴并发症的老年高血压患者治疗流程Hypertens Res 2003; 26: 1–36第一步 （如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗） (2-3个月或以上) 第二步 (2-3个月或以上) 第三步HOT研究治疗HOT研究治疗方案 *治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg中国高龄老年患者降压治疗的研究 HOT-CHINA研究中国高龄老年患者降压治疗的研究 HOT-CHINA研究研究目的： 评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效 评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4. 注意老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识2007 ESC 指南2007 ESC 指南2期和3期高血压或心血管（总危险）高危/极高危者应首选2种药物的联合治疗 较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 心血管病的危险因素： 心血管病的危险因素： 年龄 男性 > 55岁 女性 > 65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白升高代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非常高 老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！高血压危险分层的指标靶器官损害现： 超声心动图或心电图： LVH 颈动脉超声：动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 肾小球滤过率GFR降低 微量白蛋白尿 血管搏动波检查改变Initial Combinations of Medications for Management of HypertensionInitial Combinations of Medications for Management of HypertensionDiureticsb-blockers AT1-receptor blockers a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors最新2007欧洲指南推荐的 单药治疗与联合治疗策略最新2007欧洲指南推荐的 单药治疗与联合治疗策略J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 两种药物低剂量联合如未达标最初使用的药物 给予全剂量换用另一种药物 使用低剂量先前联合 给予全剂量加用第三种药物 使用低剂量二种选择低剂量单药2-3种药物 全剂量联合如未达标2-3种药物 全剂量联合单药全剂量血压轻度升高 低/中心血管危险 常规目标血压血压明显升高 高/极高心血管危险 更低的目标血压老年人高血压总体的特点老年人高血压总体的特点低肾素、低交感张力 高容量、高搏出量 大动脉顺应性（弹性）降低 在单药治疗上: CCB与利尿剂优于ACEI 、ARB与β-受体阻滞剂 在联合治疗上: 应该以CCB和/或利尿剂为主体 不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同 1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好 2、低盐饮食者，使用ACEI、ARB疗效好我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多nullCCB与利尿剂降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBP mmHgnull欧洲高血压防治指南无噻嗪类利尿剂是基础的抗高血压药物噻嗪类利尿剂是基础的抗高血压药物利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越。 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。 当收缩压比目标值高20mmHg，舒张压比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药（通常包括利尿剂）。——JNC 7 作为迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究，使用的基础药物就是利尿剂吲达帕胺 nullCCBs为基础降压联合治疗方案 最新证据证实优化选择CCB降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病 Brown M, et al. Lancet 2000;356:366–72. CCB，必要时加上ACEI，比ß阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高的依从性 Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13. 两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但CCB组血压下降更显著，特别在试验早期 Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31. null最新英国成人高血压指南指出：NICE clinical guideline 34 . Hypertension .2006,6CCB是高血压治疗的基础用药，特别是对于年长高血压患者（>55岁）应首选CCBACCOMPLISH研究 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionACCOMPLISH研究 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:传统的高血压治疗措施: 初始单药治疗，若血压未达标再加药 ACCOMPLISH: 对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用ACCOMPLISH 入选标准ACCOMPLISH 入选标准男性, 女性 ≥ 55 岁 SBP ≥ 160 mmHg 或正在接受高血压治疗 心血管及肾脏损害依据ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZ N=5733控制率(%)CCB / ACEI N=5713102030405060708090P<0.001 随访30月时对照组为 <140/90 mmHg结论结论 ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案nullClear data, Clear win, and a Clear message Accomplish challenges current guidelines! ACC 对Accomplish研究的新闻评论α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。 老年男性患者合并前列腺疾病，优先选用 α-受体阻滞剂。 从小剂量开始，睡前服用 监测其立位血压，避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。 老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识立位血压的测定方法立位血压的测定方法在卧位改为站立位后，测量1分钟和5分钟时的血压 《中国高血压防治指南》(2005年修订版). 体位性低血压体位性低血压定义： 卧位或坐位变为直立位，3分钟内SBP下降>20mmHg 或DBP下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7定义： 直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年容易发生体位低血压原因老年容易发生体位低血压原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 应用利尿剂、扩血管药 使用精神类药物 老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识老年人常见血压昼夜节律异常老年人常见血压昼夜节律异常 杓型血压 非杓型血压 超杓型血压2. 根据动态血压情况调整用药时间点1. 使用长效的降压药物老年高血压的治疗策略 老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识老年高血压合并其他疾病降压药物的选择老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择老年高血压合并其他疾病降压药物的选择Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87null老年人血压波动性大,对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则1、血压突然增高 > 180 /110 mmHg 2、血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。 建议： 1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。 2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止心痛定口含。人类对高血压的认识: ---从 “无需治疗”时代穿越人类对高血压的认识: ---从 “无需治疗”时代穿越“ The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge, but important studies in progress offer much hope for the future”……以现阶段知识看来,高血压的治疗问题会一直是一个困扰我们的问题, 但进一步有益的研究会对未来带来更多的希望…… ——Paul Dudley White（ 1951） in the fourth edition of his book 《Heart Disease》Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的<心脏病学>专著的作者 THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION