多胎妊娠null多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿中山大学附属第二医院 张 睿 多胎妊娠
(multiple pregnanncy)多胎妊娠
(multiple pregnanncy)要点
了解定义和分类
了解临床表现、诊断、鉴别诊断
了解处理原则多胎妊娠多胎妊娠
怎么多了一个?定义
一次妊娠同时有两个或以上胎儿。
发生率
1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)
发生原因:
遗传(家族、人种)
促排卵药物的应用
辅助生育技术双胎妊娠类型...
null多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿中山大学附属第二医院 张 睿 多胎妊娠
(multiple pregnanncy)多胎妊娠
(multiple pregnanncy)要点
了解定义和分类
了解临床
现、诊断、鉴别诊断
了解处理原则多胎妊娠多胎妊娠
怎么多了一个?定义
一次妊娠同时有两个或以上胎儿。
发生率
1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)
发生原因:
遗传(家族、人种)
促排卵药物的应用
辅助生育技术双胎妊娠类型双胎妊娠类型null双卵双胎的胎盘及胎膜null桑椹期
(早期囊胚)
18~36%
受精后第4~8日
(晚期囊胚)
66%受精后第9~13日
(羊膜囊形成后)
<1% 单卵双胎的胎盘及胎膜联体双胎联体双胎受精第13日后
(原始胚盘形成后) 多胎妊娠 —— 诊断多胎妊娠 —— 诊断 病史和临床表现
家族史 促排卵 多胚移植
早孕反应重
子宫增长快(孕10周后)
体重增长过快(妊娠中晚期)
压迫症状(妊娠晚期)
产科检查
子宫大于停经月份
胎头小,多个小肢体或三个以上胎极
两个胎心音(不同部位,间有无音区,
同时听诊相差>10次/分钟)多胎妊娠 —— 诊断多胎妊娠 —— 诊断 辅助检查
B超:
早期——两个妊娠囊,
两个原始心管搏动
中晚期——两个胎头和胎体
超声多普勒:
12周后——两个频率不同的胎心
多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响孕妇并发症
(1) 妊娠期高血压疾病(最重要):早,易发生子痫。
(2) 贫血
(3) 羊水过多:急性者更常见于单卵双胎妊娠(双胎输血综合征、胎儿畸形)
(4) 胎盘早剥及前置胎盘:
妊娠期高血压疾病
第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后
胎盘面积大多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响(5) 胎膜早破
(6) 妊娠期肝内胆汁淤积症
(7) 宫缩乏力
(8) 胎位异常
(9) 手术产率增加
(10) 产后出血及产褥感染:
宫缩乏力,产程延长,胎盘附着面大
并发症多,常伴贫血,两次阴道助产null总能相依为命,和平共处?多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响围生儿并发症
(1)早产:约50%,胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症
(2)胎位异常
(3)胎儿生长受限:胎儿拥挤/胎盘面积相对小。
两胎儿生长不协调:双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良
双胎之一宫内死亡null 双胎之一宫内死亡
发生率约为2-6%。
双胎之一胎死后,存活胎儿总死亡率为25%
早孕阶段:成为胎盘胎儿面的一个囊肿;
13~20周:残存骨骼痕迹或纸样胎儿,活胎死亡率低于15%。
20周后:活胎死亡比例增至20%,多由早产引起。
明显增加活胎患病率:DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。
理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。多胎妊娠 ——对母儿的影响多胎妊娠 ——对母儿的影响(4) 脐带脱垂或缠绕
(5) 胎儿畸形:2倍,单卵双胎更多(联体双胎、无心胎)。
(6) 胎头交锁及胎头碰撞:
①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破;
②单羊膜囊双胎
胎头交锁:第一胎为臀先露,第二胎
为头先露,分娩时第一胎头部未娩出,
第二胎头部已入盆
胎头碰撞:两个胎儿均为头先
露,同时入盆多胎妊娠 ——对母儿的影响多胎妊娠 ——对母儿的影响(7)双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS):孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。
双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠
胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。
诊断:双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎
两个胎儿体重相差>20%
血红蛋白相差>50g/Lnull供血儿胎盘 受血儿体重轻
贫血
脱水
羊水少
死亡体重增长快
心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰
胎儿水肿
羊水过多null(8)死胎、死产及新生儿死亡
双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍
如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入,危险性将增加至20倍
多胎妊娠 —— 鉴别诊断多胎妊娠 —— 鉴别诊断 巨大胎儿
单胎合并羊水过多
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
主要通过B型超声检查确诊。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理妊娠期
尽早确诊,定期产检:
不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查;
B超检查(畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估)。
2. 加强营养:蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。
3. 孕晚期避免过劳,30周后多卧床休息。
4. 联体儿:26周前引产,26周后剖宫取胎。
5. 双胎输血综合征:激光堵塞胎盘吻合支。null6. 双胎之一宫内死亡
孕早中期:可不处理,
孕晚期:测凝血功能,小量肝素,适时分娩
心理调适:应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。
7. 预防早产:
① 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白
阴性——不需干预
阳性(34周前)——抑制宫缩
(β受体激动剂、催产素受体拮抗剂)
② 动态观察宫颈变化(宫颈口环扎术)
③ 有宫缩或阴道流液——住院。多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理8. 引产指征:
合并急性羊水过多,有严重压迫症状;
② 胎儿畸形;
③ 孕妇患严重并发症,如先兆子痫或子痫,不允许继续妊娠时;
④ 预产期已到尚未临产,胎盘功能减退者。
多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理分娩期
一、 阴道分娩
1. 严密观察(产程、胎心、胎位),
做好抢救准备(输液、输血、
新生儿复苏)。
2. 宫缩乏力可加用缩宫素。
多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理 3. 第一胎儿娩出后处理
即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露,固定成纵产式并监听胎心,注意阴道流血→人工破膜,静脉滴注缩宫素。
脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。
胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。
第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎位术。多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理4. 胎头交锁
预防:助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头,防胎头交锁。
处理:上推第二个胎头,待两胎头松动时将第一胎儿回转900~1800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理二、剖宫产
① 异常胎先露:第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿……
② 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力,经处理无效者
③ 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂,或宫颈痉挛
④ 胎儿窘迫,短时间内不能经阴道分娩者多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理 防治产后出血:
① 临产时备血;
② 胎儿娩出前建立静脉通路;
③ 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。null巨大胎儿要点:
了解 定义、病因
了解 诊断方法及治疗原则
巨大胎儿
(fetal macrosomia) 巨大胎儿
(fetal macrosomia) 定义:胎儿体重达到或超过4000g
发生率:国内7%,国外15.1%
男 > 女巨大胎儿 —— 病因巨大胎儿 —— 病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少
遗传
产次多
部分过期妊娠
羊水过多者巨大胎儿发生率高。 巨大胎儿 —— 母儿影响巨大胎儿 —— 母儿影响胎儿
手术助产和产伤:臂丛神经、锁骨、颅脑
死产
新生儿窒息、死亡。
母体
手术产增加;
产道损伤(软产道裂伤、子宫破裂、尾骨
骨折、尿瘘、粪瘘等);
感染;
产后出血;
子宫脱垂。 巨大胎儿 —— 诊断巨大胎儿 —— 诊断 病史:巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史
临床表现:孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。
腹部检查:
腹部明显膨隆
宫底明显升高,子宫长度>35cm,
子宫长度+腹围 > 140cm
胎体大,先露高浮,胎心位置稍高
胎头跨耻征阳性
巨大胎儿 —— 诊断巨大胎儿 —— 诊断 B型超声:
胎头双顶径 > l0 cm
股骨长度 > 8.O cm 准确率达80%以上
胎儿腹围 > 33 cm
肩径及胸径>头径,肩难产几率增高
鉴别:双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、
妊娠合并腹部肿物巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理 孕期:
检查孕妇有无糖尿病
积极治疗糖尿病,妊娠36周后择期终止妊娠(胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况)。
巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理分娩期:不宜试产过久
阴道助产:
双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时
较大的会阴侧切,产钳助产,做好处理肩难产和新生儿抢救准备。
剖宫产:
①正常骨盆,估计胎重>4500g(非糖尿病孕妇),>4000g(糖尿病孕妇)
②产程延长,估计胎儿体重>4000g,胎头停滞在中骨盆者 肩难产肩难产定义:凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产
可能发生的因素:
①巨大胎儿;
②巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程> 1小时;
③困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面;
④骨盆狭窄,特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低null 对母儿的影响:产道裂伤;尿瘘;粪瘘;胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。
诊断:胎头娩出,胎颈回缩,双肩径位于骨盆入口上方,胎肩娩出受阻,排除胎儿畸形。
处理:屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。
巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理分娩后:
检查软产道损伤;
预防产后出血;
预防新生儿低血糖:喂糖水,早开奶;
积极治疗高胆红素血症;
预防新生儿低钙血症(10%葡萄糖酸钙)
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