弓形虫病

null弓形虫病 （Toxoplasmosis）弓形虫病 （Toxoplasmosis）妇产科教研室叶海鸥弓形虫弓形虫弓形虫是一种具有双宿主生活史周期、双相发育的球虫 它在猫科动物体内可完成无性生殖和有性生殖过程 而在人和其他动物体内只能完成无性生殖过程 猫科动物是其终宿主 其他动物和人是其中间宿主 弓形虫弓形虫弓形虫侵入猫或猫科动物小肠上皮细胞 虫体进行裂体增殖，产生裂殖子 裂殖体经数代增殖后，裂殖子变成配子母细胞 产生大(雌)小(雄)配子体开始有性繁殖 大小配子体结合而成合子，合子发育成卵囊 卵囊随猫粪排出体外 1克猫粪中可有数百万到数千万个卵囊弓形虫弓形虫人感染弓形虫出现虫血症可由输血途径传染给他人 如果肌体免疫功能正常则机体逐渐形成包囊 （一层由虫体分泌而形成的弹性坚韧的薄膜） 包囊内的虫体叫缓殖体 缓慢繁殖可到千或几千 包囊破裂后虫体逸出进入新细胞形成新包囊 包囊在中间宿主或终宿主体内均可出现 包囊常在慢性感染的脑、肌肉等组织形成 这种球状包囊可长期存活于宿主体内，甚至终生 包囊有较强的抵抗力，这也是弓形虫病不易彻底治愈的因素之一弓形虫弓形虫弓形虫在生活史中有五种不同的形态 即滋养体、包囊、裂殖体、配子体、卵囊 滋养体呈香蕉形成半月形，长约4～7μm，宽约2～4μm 在终末宿主体内具有全部五种形态 而在中间宿主体内只有滋养体和包囊两种形态 在弓形虫的传播中意义最大的是卵囊和包囊 其次是滋养体滋养体滋养体弓形虫弓形虫弓形虫在人体除红细胞不寄生外 可在所有器官的细胞内寄生 使宿主细胞破裂 当免疫功能下降或受损时或在胚胎组织内 滋养体无性繁殖造成组织器官的严重损害或泛发性感染弓形虫弓形虫卵囊具有更强的抵抗力 在一定条件下，在外界可保持感染力一年多 猫粪里的囊合子须在外界发育2~5天经孢子化后（成熟的卵囊）才具有传染性 尤其它污染了水源、食物而被人等中间宿主摄入 子孢子逸出扩散至全身而侵犯组织器官 弓形虫病经血行感染，经口感染传染 孕妇感染弓形虫孕妇感染弓形虫孕妇感染弓形体后多呈隐性经过，临床上无任何症状 或出现轻微不适、疲乏无力、低烧、肌肉痛、头痛，或轻微的上呼吸道炎症、淋巴结肿大、皮疹及关节酸痛 少数急性感染者可有脑、眼等多器官受累孕妇感染弓形虫孕妇感染弓形虫孕妇感染弓形虫后，虫体通过胎盘 流产、畸胎、死胎、死产 出生后有先天性弓形体病 表现为弓形体肺炎、肝脾肿大、黄疸、心肌炎、脑膜脑炎、脑积水、视网膜脉络膜炎。 出生后无症状，经3～20年后，出现智力发育不全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等null弓形虫引起的心肌炎弓形虫弓形虫弓形虫感染所致的先天畸形病例有：无脑儿、脑积水、脑膜脑炎、脊膜膨出、囊性或隐性、脊柱裂、颅骨缺损或颅骨骨裂、小眼裂、小眼、单眼、腭裂、悬雍缺如、唇裂、鼻正中裂、耳壳无轮、漏斗胸、短手臂、六指、六趾、肢体内翻或外翻，食道闭锁、肛门闭锁、食道气管瘘、直肠阴道瘘、脐疝、多囊肾、肾上腺缺如，内脏外翻，短阴茎、残角子宫畸形、双阴道、双子宫、阴阳人、联体畸形等37种。 以上多种异常以脑和眼病为最多 弓形虫对胎儿的损害 弓形虫对胎儿的损害 主要是孕妇近期感染或活动性感染造成的 流产 早产 死胎 出生缺陷 孕妇感染弓形虫损害的主要表现 弓形虫感染的途径弓形虫感染的途径胃肠道  如进食含卵囊的水果、蔬菜、饭前不洗手等 经损伤的皮肤、粘膜 外科、口腔科工作者、助产士、屠宰工人、饲养员等 经空气、尘埃(含卵囊)传播 环卫工人 经输血传播 接触传播，如接吻、***等 孕妇经胎盘传至胎儿 流行病学流行病学在世界各地比较普遍 在美、英的成年人中大约有16%到40%发生过感染 欧洲大陆和拉丁美洲的成年人，50%到80%发生过感染 我国1985年到1990年对23个省、市、自治区的调查，大都在10%以下 孕妇感染在3.6%～15% 我国人习惯熟食肉类可能是弓形虫感染率较低的原因之一 null外国人喜欢吃的烤肉广泛流行的原因广泛流行的原因滋养体、包囊以及卵囊具有较强的抵抗力 多种生活史期都具感染性 中间宿主广泛，可感染140余种哺乳动物 在终宿主之间、中间宿主之间、终宿主与中间宿主之间均可互相传播 包囊可长期生存在中间宿主组织内 卵囊排放量大，被感染的猫，一般每天可排出1000万个卵囊，排囊可持续约10～20天 流行环节 流行环节 传染源：动物是主要传染源，尤其是猫及猫科动物，人经胎盘的垂直传播 传播途径：包括经胎盘垂直传播、经消化道、经损伤的皮肤粘膜、节肢动物以及经输血或器官移植等途径传播 食入被卵囊污染的食物和水可致感染 肉类加工人员、弓形虫实验室工作人员有可能经口、鼻、眼结合膜或破损的皮肤、粘膜感染 输血或器官移植也可能引起感染 节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义 易感人群：人类对弓形虫普遍易感。胎儿和婴幼儿的易感性比成人高，肿瘤和免疫功能缺陷或受损患者比正常人更易感。 防治： 防治： 搞好环境卫生，及时处理猫的粪便 注意食物卫生，猫食必须煮熟 经常对猫的用具，居住环境消毒  对得病的猫及时治疗防治：防治：只吃十成熟的肉食 烤肉时，肉的内外层都要烤成棕色，不能带一丝粉色 蒸煮肉时，内部温度至少达到54℃ 加工生肉后，吃东西前都要洗手 切过生肉的切菜板和刀用烧开的水清洗 清洗蔬菜和水果要彻底，除去全部残留的土及其他污染物 不喝未消毒的牛奶和其他奶制品 先天性弓形虫病的临床表现先天性弓形虫病的临床表现孕妇感染急性弓形虫病时 约有30%～46%能传给胎儿 受染胎儿的发育可受到不同程度的损害甚至死亡 胎儿受染率与其母亲初次感染时的孕期有关先天性弓形虫病的临床表现先天性弓形虫病的临床表现胎儿受染率 孕早期 17% 孕中期 25% 孕晚期 65% 感染发生越早，胎儿受损越严重先天性弓形虫病的临床表现先天性弓形虫病的临床表现胎龄1～3个月，引起流产、死产或生下无生活能力儿、发育缺陷儿，或胚胎发育障碍，多不能生存。幸存者智力发育也受到严重影响 胎龄4～6个月，多出现死胎、早产和严重的脑、眼疾患 胎龄7～9个月，胎儿发育可以正常，但可有早产，或出生数月或数年后才出现症状 母亲感染获得性弓形虫病的临床表现母亲感染获得性弓形虫病的临床表现临床上有急、慢性之分 　 多无症状或症状较轻，但病情却较复杂和多样化 　急性弓形虫病的临床表现急性弓形虫病的临床表现（1）淋巴结炎约占90% （2）淋巴结炎伴有其他器官受损 肺部受损 心脏受损 肝炎 肌炎 中枢神经系统损害 （3）全身性感染发冷、发热、皮疹慢性弓形虫病的临床表现慢性弓形虫病的临床表现病程一年以上，多无症状 表现为脉络膜视网膜炎，应与先天性的再活化相区别 脑部受累较常见，有报道大脑肉芽肿者 母亲感染获得性弓形虫病的临床表现母亲感染获得性弓形虫病的临床表现（4）并发症： 弓形虫感染可以增加妊娠并发症 如妊高症、低血压、肝炎、肾炎、贫血母亲感染获得性弓形虫病的临床表现母亲感染获得性弓形虫病的临床表现宫缩无力 产后出血 子宫复旧不全 子宫内膜炎 早期破水 还可通过损害胎盘和卵巢而影响内分泌 宫内感染的发病机制宫内感染的发病机制 弓形虫侵入胎儿体内后 易寄生于脑细胞及发育不成熟的幼稚细胞内繁衍后代 损害胚胞细胞生长发育 其危害的严重程度与 母亲感染时期 感染虫株的毒力 母亲抗体的形成 抗体向胎儿移行等因素有关 弓形虫病辅助检查弓形虫病辅助检查病原检查 1.直接镜检 找到滋养体或包囊、检查组织内弓形虫 　　 2.动物接种或组织培养 接种小白鼠腹腔内 3.DNA杂交技术 含弓形虫特异DNA序列的探针 特异性和敏感性均高弓形虫病辅助检查弓形虫病辅助检查免疫学检查 ---检测抗体 感染后1～2周出现阳性 3～5周抗体效价达高峰 以后逐渐下降，可维持多年弓形虫病辅助检查弓形虫病辅助检查酶联免疫吸附实验 （ELISA） 血清学诊断 具有较高的特异性和敏感性 检验孕妇弓形虫感染后产生的IgM抗体 是弓形虫近期感染和活动性感染的标志物 抗体检测的临床意义抗体检测的临床意义1．IgG和lgM抗体均为阳性 或者是IgG抗体滴度≥1：512——近期感染 2．IgG和IgM抗体均为阴性——无感染 3. IgG抗体滴度<1：512，IgM抗体阴性，——既往感染 4．IgG抗体滴度在双份血清中有4倍以上升高——那么无沦lgM抗体是否为阳性——近期感染  null注：IgG抗体滴度在双份血清中有4倍以上升高是指： 第一次抽血检测后第二或第三周再抽血检测 后者血清1RG抗体滴度是前者的4倍或更高 (如：第一次IgG抗体滴度为l：16，第二次IgG抗体滴度为1：64，这就说明有4倍升高。) null母IgM 不能通过胎盘 新生儿血清中含有抗弓形虫IgM，则考虑先天性弓形虫病 从母体得来的抗体，在生后3～6个月内消失 因此小儿满4个月后，可重复染色测定抗体，如效价仍维持高度，就可有感染 　　 弓形虫病辅助检查弓形虫病辅助检查2.检测抗原 系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原（速殖子或包囊） 在血清及体液中的代谢或裂解产物（循环抗原） 是早期诊断和确诊的可靠方法弓形虫病辅助检查弓形虫病辅助检查皮内试验 以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原 常出现延迟性、结核菌素反应 可用作流行病学调查 目前应用不多   孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法妊娠22周以前感染者，应考虑治疗性人工流产 围产期受者应积极治疗，直至分娩 先天性感染不论有无临床症状，均应治疗 后天获得性感染凡有症状者，均应治疗 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法目前治疗本病的常用药 乙胺嘧啶(purimethamine)与磺胺嘧啶联合应用 对包囊无效，故易复发，因而疗程要长孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法乙胺嘧啶 第一日剂量，成人为50mg，小儿为1.0mg/kg，分2次服 第2日起减半，一次服 磺胺嘧啶 成人每日4.0g,小儿每日100mg/kg，分4次服 疗程一个月，必要时可延长孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法乙胺嘧啶具有可逆性骨髓抑制作用——全血细胞减少 服药期间应检查血象，包括血小板计数每周1～2次 如毒性反应严重则暂停治疗，并服用甲酰四氢叶酸，每日15mg 待恢复后再继续乙胺嘧啶治疗 治疗期间同时采用甲酰四氢叶酸，每日6.0mg，分次服 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法乙胺嘧啶有致畸作用 故孕妇尤其是早孕妇女不宜应用 SD须与等量碳酸氢钠同服 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法眼弓形虫病需用皮质激素 如泼尼松合并乙胺嘧啶治疗 第2个月用SD 眼周注射林可霉素（clindamycin） ——对急性脉络膜视网膜炎有效孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法复方新诺明(SMZcO).日2次， 成人及12岁以上的儿童，每次2片 6～12岁1/2～1片 2～5岁1/4～1/2片 2岁以下为1/4片 疗程1个月 疗效相当或优于乙胺嘧啶与SD，其毒性较低 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法螺旋霉素 成人每日2～4g，儿童每日50~100mg/kg，分4次服， 连服3周后间隔1～2周，可再服用 效果良好孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法螺旋霉素 在胎盘等组织中浓度较高，无致畸作用 毒性小，副作用少而轻 可有恶心、呕吐、胃肠不适，偶有肝功受损和嗜酸粒细胞增多的过敏反应 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法1996年，芬兰赫尔辛基大学医院的一项弓形虫对胎儿影响的研究发现： 进行血清抗体检查的16733名孕妇中，只有42人是原发性感染 其中有36人接受了螺旋霉素治疗 长期随访结果，她们的孩子中共发生4例先天性弓形虫病，2例有严重的神经系统病变，2例无临床症状 其余原发性感染孕妇所生的孩子在生长发育和智力方面与其他孕妇的孩子没有不同孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法法国和奥地利等国家规定对孕妇常规进行弓形虫抗体检查 做法是在怀孕早期进行血清抗体检查 如果为阴性（即没有感染过） 告诉孕妇注意预防感染，并定期复查 一旦发现孕妇出现急性感染 即给予螺旋霉素治疗 同时对胎儿进行羊膜穿刺和超声检查 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法如果证明胎儿发生感染 孕妇则采用磺胺加乙胺嘧啶治疗 要是发现胎儿有明显的病症 父母可考虑终止妊娠 但这种方法是否值得采用，仍有争论 由于孕妇在妊娠期间的感染和胎儿感染的机会都很小 英美的研究结论是这种筛检不值得常规做 孕妇感染弓形虫病的治疗方法孕妇感染弓形虫病的治疗方法进行孕妇感染的筛检是个很严肃的公共卫生问题 一般认为须根据当地的流行病学研究而定 首先进行检查必须有明确的目的和处理原则 筛检方法一定要有很高的准确性，有系统的检查和后续处理措施 大众可以接受，而且确实有很高的社会效益预防预防磺胺嘧啶和乙胺嘧啶联合应用 对急性期滋养体有效 螺旋霉素可杀死细胞外的弓形虫 但弓形虫寄生于细胞浆内或细胞核内给治疗带来一定困难 预防应列为首选 预防预防首次检测应在孕期的10～12周 若确定为孕期感染，应考虑做治疗性人工流产 阴性者可在孕20～22周及接近足月时各查一次 以便及时对孕妇及新生儿恰当处理 此外，新婚夫妇及孕妇应避免接触猫、狗等动物，不吃未煮熟的肉类、蛋类及水生食物，以免感染弓形虫 null谢谢！TORCHTORCHTORCH一词是由几种病原体英文名称的第一个字母组合而成。 其中字母T就代表弓形虫。(其他几个字母分别代表风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒。)     TORCH检查的费用100元左右     TORCH检查的时间怀孕3个月左右 检测结果和处理 检测结果和处理 正在感染期　危险性高——需确诊 其他感染指标仍为阳性或胎儿情况不佳——终止妊娠 曾经感染　有一定免疫力，危险性低——不需进一步处理 从未感染过　无免疫力，整个怀孕期间——注意饲养和饮食卫生nullIgM阳性，约有30% ~40%能传给胎儿，受染胎儿的发育可受到不同程度的损害，甚至死亡。孕期弓形虫感染与异常妊娠有很大关系 弓形虫既往感染者IgG抗体阳性对胎儿的损害甚微， IgG抗体阳性孕妇异常妊娠发生率与阴性者没有显著差异。null现在我国有些医院已在开展对孕妇普遍进行弓形虫抗体检查。但不少是检查和处理没有规范，检查归检查，结果无所谓，也不做处理。不只一次地有人向我询问检查结果的意义：阳性怎么办？要不要治疗或终止妊娠？有的出现矛盾的结果，一个医院检查结果为阳性，复查或者另一个医院检查又变成阴性，为什么？因此，试剂和检查的质量一定要高，筛检方法要标准化，临床医生必须熟悉血清学检查结果的意义和判断，检验质量不高造成的假阳性结果，不仅浪费病家钱财，而且引起病人和家属的焦虑，带来很大精神负担，甚至造成难以弥补的损失。预防预防　我国的孕妇感染的机会比外国相比可能更小，所以我国应先在有条件的医院进行评价性研究，然后制定有关政策。在明确的方针之前，不宜盲目地普遍推行。