老华 妊娠合并糖尿病1

nullnull妊娠合并糖尿病 思考: 1.GDM与2型糖尿病人的区别点在哪? 2.孕期胰岛素用量减少由几种因素造成?null妊娠合并糖尿病 一、糖尿病的定义： 是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。 血糖高是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起。 表现为碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。 原理：胰岛 B细胞→RI→各组织器官的靶细胞→特异受体结合→引起细胞内物质代谢效应。 null发病率逐年升高： ①人口老化 ②生活水平提高 ③生活方式改变。 二、糖尿病的分类： 1．1型糖尿病 2．2型糖尿病 3．其他特殊类型糖尿病 4．妊娠期糖尿病（GDM） 这第4种类型里面，包含了部分病人妊娠前已经患有该病，即为PGDM,且多为2型 DM，发生率≤0.2%，占所有糖尿病妊娠的2%一下。我们教科书上的比率为不足20%。 二、妊娠期糖尿病（GDM）的病因：二、妊娠期糖尿病（GDM）的病因：1）经典的危险因素： 1.高龄： >30岁。 2.多胎。 3.家族史，尤其母系家族一级亲属。 4.产科病史：GDM、RDS、巨大儿、畸形儿、死胎） 5.BMI：超重>24、25。BMI=体重kg/身高㎝2 6.尿糖 7.胎儿情况：巨大儿、羊水过多、FGR。 8.种族：亚洲女性 （中国）高发。 2）新的危险因素： 1. a-地中海贫血：南方女性瘦弱但发生率高， null2高血红蛋白：初次产前检查Hb>13.0g/dl未发生血红蛋白疾病的女性与其他人群相比GDM生病率增加(18.7%.Vs 10.9%) 3孕晚期铁浓度的升高： 　转铁蛋白浓度的对数质是决定OGTT2h血糖质的重要因素． 　GDM患者血清铁蛋白，铁离子和转铁蛋白饱和度升高． 4HBsAg携带情况： 　GDM患者铁离子浓度升高原因之一是母亲为HBsAg携带者，故HBsAg 携带是GDM的独立危险因素． null四 、对妊娠的影响 1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率１５～３０％．畸形率是正常母亲的３～９倍，尤其早孕期血糖控制不满意，发病率更高（因代谢紊乱影响胚胎的正常分化）． 糖化血红蛋白７～８％流产率高，ＧＨbA1增高＞１１％畸形率达２６％ ２.高血糖孕妇易患妊娠期高血压疾病，发病率高３～５倍 ３.易合并感染，泌尿系感染最常见 羊水过多，约在１０倍，与胎儿高血糖，高渗性利尿致胎尿排出增多有关． ５.巨大而发病率明显增高，产程长，产后出血率增加 ６.糖尿病酮症酸中毒． null五．对胎儿的影响 1.巨大儿：25~42% 2.FGR:21% 3.早产：10~25% 4.胎儿畸形null六．对新生儿的影响 1.RDS:高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表 面活性物质合成及释放的作用 ２.低血糖：高胰岛素血症 ３.胎粪吸入综合症 ４.红细胞增多症:HbA1C携Ｏ２受影响，而需增加RBC 5.低钙 6.高胆红素血症 null七．诊断 1.尿糖测定：假阳性：孕妇肾糖阈低． 　假阴性：当肾小球硬化症时，肾小球滤过率低，糖阈高 2.血葡萄糖测定：常用葡萄糖氧化酶法，抽静脉血或取毛细血管血，可用血浆，血清或全血．如血细胞比容正常，血浆，血清血糖比全血血糖高15%主张用于诊断时用静脉血浆测定． （40床病人血糖仪测血糖低的原因１．校正血糖仪．２ 全血糖低血浆血清血糖15%) 3.OGTT．血糖高于正常范围而又（不能）达不到诊断糖尿病时，需要进行试验 (NDDG)75 g无水葡萄糖或82.５g含一分子水的葡萄糖．条件：空腹8~12h，混250~300ml水中．5分钟饮完． 　　null4. 糖化血红蛋白的测定:[GHbA1]可反映取血前8~12w血糖的总水平(RBC在血循环中的寿命为120天)以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足．正常值：8~10%.不能作为诊断糖尿病的依据． ５.血浆胰岛素的测定：血胰岛素水平测定对评价胰岛素Ｂ细胞功能有重要意义． 八．诊断标准 １.ＷＨＯ世界卫生组织 2.ＡＤＡ美国糖尿病协会 ３.ＮＤＤＧ　1979年美国糖尿病资料组 诊断标准： 空腹血糖２次或２次以上≧5.8mmol/L GCT≧11.2mmol/L+FBG（空腹血糖）≧5.8mmol/L 　１省略3h的血糖检测，孕妇ＧＤＭ和ＧＩGＴ漏诊率极低 ２减少了多次抽血，长时间空腹给孕妇带来的痛苦．　１省略3h的血糖检测，孕妇ＧＤＭ和ＧＩGＴ漏诊率极低 ２减少了多次抽血，长时间空腹给孕妇带来的痛苦．null诊断标准 1.OGTT各项值中，有任何一项达到或超过异常时，诊断GIGT或OGTT3h血糖＞７.８mmol/L 2.若将OGTT3h血糖＞6.7mmol/L作为诊断标准，将会导致过度诊断，超过1/3的孕妇被诊断为GIGT. GDM的复查 Ａ1级：FBG<5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2hBG<6.7 mmol/L. A2级：FBG≧5.8mmol/Ｌ经饮食控制，餐后2hBG≧6.7 mmol/L 孕期服用胰岛素． null教科书标准：空腹5.6mmol/l ,餐后1h10.3mmol/l ,餐后2h 8.6mmol/l ,餐后3h6.7mmol/l,其中２项达到或超过正常值，可以诊断糖尿病，仅一项增高，就糖耐量异常（IGT) 糖筛查：1.50g 糖溶200ml水，５分钟饮完，而后１h≧7.8 mmol/L为糖耐量异常， ≧11.2mmol/L GDM 的可能性大; 糖筛查的条件孕２４－２８周进行． 2. GDM低危人群： 　１）糖尿病低发人群；２）一级亲属中无　　　糖尿病患者；３）年龄＜２５岁；４）孕前体重正常；５）无糖代谢异常的病史；６）无不良产科结局病史． null 九.妊娠合并糖尿病的分期： Ａ级；妊娠期方现或发现的糖尿病 Ｂ级，显性糖尿病，20岁以内生病，病程＜10年 Ｃ级，生病年龄在10~19岁，或病程大１10~19年 Ｄ级，10岁以前生病，或病程≧20年，或合并视网膜病变 Ｆ级，糖尿病肾病 Ｒ级，眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 Ｈ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病nullＴ级，有肾移植史 Ｄ,F,Ｒ级病人一旦妊娠，对母儿危险性大，不宜妊娠．已妊娠应尽早终止．　 以上是旧的理论 新的看法是： F级：是否能妊娠应取决于肾功能判定 Ｒ级：如孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠 糖化血红蛋白控制在低度：6% 如大于7~8%,流产，致畸率增加　妊娠合并糖尿病孕前，围产期检测与处理妊娠合并糖尿病孕前，围产期检测与处理.１.妊娠前咨询：进行全面检查，进行糖尿病分级， ①Ｄ，Ｆ，Ｒ的不宜妊娠（新的提法） ②允许妊娠： a.孕前停用及服降糖药，改用胰岛素 b.血糖控制在满意水平:空腹5.6mmol/L餐后一小时〈7.6mmol/L,餐后二小时〈 6.8mmol/L。 C.B超检查肾脏大小：妊娠期非糖尿病人肾脏大小增加２０％，而糖尿病病人增加１００％，如果不增大是危险信号，所以孕前测量肾脏的基础体积以便孕期即使发现问题． d.测定肾功能：如果要诊断妊娠糖尿病性肾病，则应在孕20周前查24h尿蛋白定量，如＞或＝0.5g方可成立． e..小剂量叶酸400ug/ d使用:因为高血糖与叶酸受体相互影响，null２.妊期监护 　　　①肾功能监护：每月 一次 　　　②眼底检查：每月一次 　　　③血压：两周一次 　　　④糖化血红蛋白：每两月一次（每月一次） 　　　⑤尿酮的测定：两周一次 　　　⑥不能借助尿糖判定血糖控制情况　 　　　　　　 null　⑦Ｂ超：早孕一次，了解宫内外情况，胚胎好坏，双附件情况，　　确定胎龄；中孕（20~22w）排除畸形；28周后，每4~6周一次，严密观察胎儿生长发育 　⑧胎动计数 　⑨胎心监护：32~34周起１次／每周，36周起２次／每周 　⑩血糖的检测：多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血糖情况 　　①夜间，三餐前半小时和三餐后２小时血糖 　　②夜间，空腹及三餐后２小时血糖 △稳定前要按照上述方法测定，稳定否认早孕每周一次空腹血糖至10周后，中孕2周一次空腹血糖坚持在家自测血糖 null妊娠合并糖尿病胰岛素治疗的指征： 1.原糖尿病的妇女妊娠或哺乳 2.空腹血糖≧5.8mmol/L 3.饮食治疗3~7天后，血糖控制不良 4.控制饮食后出现酮症，增加热量，血糖控制又超标者 　　　　　 孕妇低血糖标准：2.8mmol/L 新生儿2.22mmol/Lnull终止妊娠时机： １.根据血糖控制情况，有无其他的并发症，胎儿宫内状况而决定 ２.孕期血糖控制好，孕38~39周以后在终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜胎穿刺，了解胎儿肺成熟． ３.GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内， ４.GDMA2和孕前糖尿病者，孕38~39周终止． ５.血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况决定． △需要用b－拟交感活性药物，地塞米松时，要注意检测血糖，必要时辅以胰岛素． △总之，GDM给我们的启示是： １.巨大儿风险增加 ２.产后发生２型糖尿病的的机会增加． ３.子代发生糖尿病的风险增加．null强化胰岛素治疗的另一中方法是，持续皮下胰岛素输注（cssII称胰岛素泵） △GDM的胰岛素抵抗，中孕起增加：32~33w达高峰，胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，HPL正值胰岛素使患者对胰岛素的敏感性降低． 哺乳减缓GDM向DM发展的趋势．null什么叫强化胰岛素治疗？三餐前注射短效+睡前中效 １.患者接受过糖尿病教育 ２.做糖尿病日记 ３.有个体化血糖控制目标 ４坚持血糖自我检测≧3次／日 ５.胰岛素皮下注射≧3次／日或胰岛素泵 ６.医患需要密切联系，定期随诊 ７.能遵医嘱 注射吸收快的次序：腹部－上臂－大腿－臀部null十．处理 １适当运动， ２饮食疗法， ３①药物疗法：不主张因致畸， 　②胰岛素治疗 胰岛素：人胰岛素（更少引起免疫反应，但引起低血糖的危险性增加），猪，牛胰腺中提取的胰岛素． 给药途径：短(速)效：皮下注射，静注，吸入肺，口腔．中效，长效：批下注射，不能用于静注，吸入：肺，口腔，鼻腔黏膜． null胰岛素保存：不能用冰冻保存，温度不宜＜2℃ 或＞30 ℃ 胰岛素笔：常用混合剂为30%短效+70%中效 预混笔：短效，中效笔 △胰岛素的分泌有两种形式（生理状态） ①即持续其强分泌：平均约8~13分钟释放一次，保持一定的胰岛素基础水平，抑制肝糖形成，保持靶器官达到利用葡萄糖的平衡 ②进步刺激性增高分泌，可刺激葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖输出（增加合成） 每次注射1~2次长效制剂，睡前注射中效胰岛素制剂．null早餐中餐晚餐　注：外源性短效胰岛素 　　　内源性胰岛素null血糖内源性胰岛素基础24小时正常人基础胰岛素分泌的节律　null△利用强化胰岛素治疗后，有时早晨空腹血糖仍较高，原因可有： ①夜间胰岛素作用不足 ②黎明现象，而在夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅黎明一段时间出现高血糖，可能与生长激素，皮质醇分泌活跃拮抗胰岛素所致． ③Somoggi效应：即夜间曾有低血糖，睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖． △夜间多次（于0,2,4,6,8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因．nullGDM不是剖宫产的指征，有产科合并症，（）可试产，维持血糖在5.6mmol/L水平，产程控制在12小时内，过长易酮症酸中毒，产后哺乳，可减缓DM的发生．产后６周，在行OGTT检查，正常OGTT，每３年还要复行OGTT. 思考题： １.GSM与２型糖尿病人的区别点在哪？ ２.孕期胰岛素用量减少？有几种因素造成？ P114页妊娠糖尿病时饮食疗法妊娠糖尿病时饮食疗法少食多餐避免高血糖或低血糖 避免进食升糖指数高的食物 三顿主餐及3~4次加餐(18定律)18定律18定律妊娠糖尿病时饮食疗法妊娠糖尿病时饮食疗法妊娠期摄入热量/日=30千卡/公斤实际体重 热量分配:碳水化合物:40~50% 脂肪:30~40% 蛋白质:20% 随着胎儿的长大,孕妇摄入的热量也应增大,在妊娠的9个月中总热量平均增加500~1000千卡热量nullnull净重300g含CHO77g半碗38g 粉条烧白菜CHO48.5g 扁豆炒肉丝含CHO12.3g加一平碗饭共含CHO50g 冬瓜烧海米含CHO3.9g(中盘) 菠菜()丸子含CHO8.3g 素炒虾仁含CHO25.8g 香菇炒油菜CHO7.3g 辣椒炒肉丝含CHO10.2g null土豆烧牛肉含CHO36.6g 96g馒头含CHO48g 140g花含CHO54g 90g烧饼含CHO52g 80g油条含CHO40g 25g饼干含CHO10g 45g小月饼含CHO25g 25g麻花含CHO13g 310g大麻含CHO164gnull35g面包含CHO18g 100g蛋糕含CHO67g 28g酥饼含CHO20g/块 25g江米条含CHO20g 250g烙饼含CHO132g 25g小笼包子含CHO18g/个 20g饺子含CHO10g/个 250g大米粥(大米20g)含CHO15g 250g(玉米掺38g)玉米掺粥含CHO28g妊娠胰岛素泵导管针埋置部位妊娠胰岛素泵导管针埋置部位妊娠26周后泵的导管针埋置部位就不再选在腹部,而应改在臀部,大腿,前臂 用软管式针头而不用直角式针头或斜角式不锈钢针头 无论在哪个部位在插入针头前所选的部位的皮肤应能用手指捏起来(表示有足够的皮下脂肪组织) 针头应每1~2天更换一次埋置部位,并应充分消毒皮肤.分娩分娩胰岛素的需要量急剧减少:基础率应当减至很低水平(0.1~0.2u/h) 暂停输入追加量 或完全摘除泵停止泵治疗 分娩中分娩中静脉输入葡萄糖2~3mg/Kg/min 同时另开一条静脉通路输注胰岛素来控制血糖 每小时检测一次血糖 在整个分娩过程中始终要求将血糖维持在60~100mg/dl(3.3~5.6mmol/l)分娩后分娩后多数妊娠糖尿病的妇女不再需要胰岛素治疗,她们可能转变为正常人或糖耐量异常者 20%~50%的妊娠糖尿病人会在产后或未来的20年内发展为2型糖尿病人 1型糖尿病人只需要基础率就能很好的控制血糖,但几天后1型糖尿病妇女又会重新恢复到她怀孕之前的胰岛素剂量哺乳哺乳哺乳期胰岛素的用量应当减少 哺乳的1型糖尿病妇女只需要很低的过液的基础率,而不需要在加餐前再给追加量 null妊娠期血糖控制的理想目标妊娠期血糖控制的理想目标妊娠妇女对胰岛素需要量随妊娠月份的增加而增加妊娠妇女对胰岛素需要量随妊娠月份的增加而增加nullnull 谢谢