四肢解剖

四、四肢骨及其连结 （一）上肢骨及其连结 1．上肢骨 每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。 (1)肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。 INCLUDEPICTURE "http://edu.china-anatomy.com/image/2-15.jpg" \* MERGEFORMATINET (2)锁骨：呈“ ~ ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。 (3)肱骨：为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨干后方有桡神经沟，有桡神经通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。 肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟。 肱骨主要结构 上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走 (4)前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 1)尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。 2)桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。 (5)手骨：包括腕骨、掌骨、指骨。 1)腕骨：8块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨。远侧列由外向内依次为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。 腕骨名称 舟月三角豆 大小头状钩 2)掌骨：由外向内依次为1、2、3、4、5掌骨。 3)指骨：14块。拇指为2块，其余各指为3块。 2．上肢骨连结 (1)肩关节 1)构成：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成。 2)特点：①肱骨头大、关节盂较浅小。②关节囊松弛、易向前下脱位。③运动灵活、稳固性较差。 肩关节构成特点 肩关节，很灵活 关节囊松下薄弱 肱骨头大盂浅小 运动不当向下脱 (2)肘关节 1)构成：由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。 2)特点：①一个关节囊内包括三组关节,即肱桡、肱尺、桡尺近侧关节。②韧带有固定桡骨头的桡骨环状韧带和尺、桡侧副韧带。③肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者在屈肘关节时呈三角形，伸肘关节时呈一条直线。 肘关节构成及特点 肘关节，最特殊 一个囊内包三组 肱桡肱尺桡尺近 桡环韧带尺桡副 屈肘三角伸直线 脱位改变能查出 (3)手关节 手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节等。 （一）上肢肌 可分为肩肌、臂肌、前臂肌、手肌。 1．肩肌 主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌等。 三角肌：位于肩部,可使肩关节外展900。 2．臂肌 分前后两群。 (1)前群：主要有肱二头肌、喙肱肌、肱肌等。 肱二头肌：两个头，作用于肘关节。可屈肘关节及前臂旋后。 (2)后群：为肱三头肌，三个头，作用于肘关节。可伸肘关节。 3．前臂肌 比较复杂，位于桡、尺骨周围，包括前后两群，每群又可分为浅、深两层。前群一般为屈肌（屈肘、屈腕、屈掌、屈指）或旋前肌（前臂旋前），后群一般为伸肌（伸肘、伸腕、伸掌、伸指）或旋后肌（前臂旋后），每块肌的功能多与名称一致。 (1)前群：共9块，浅层由桡侧向尺侧依次为：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌（图2-4），深层包括拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。 前臂前群肌名称 前臂前群桡向尺 肱桡旋前桡腕屈 掌长指浅尺屈腕 拇长指深深方居   INCLUDEPICTURE "http://edu.china-anatomy.com/image/2-38.jpg" \* MERGEFORMATINET   (2)后群：共10块，浅层由桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌（图2-5），深层由桡侧向尺侧依次为：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。   INCLUDEPICTURE "http://edu.china-anatomy.com/image/3-40.jpg" \* MERGEFORMATINET 4．手肌 可分为外侧群、中间群、内侧群。 (1)外侧群：较发达，有4块，作用于拇指，隆起形成鱼际。 (2)中间群：位于掌心或掌骨之间。 (3)内侧群：有3块，作用于小指，形成小鱼际。 二、躯干骨及连结 躯干骨包括椎骨、胸骨和肋，共51块。借骨连结构成脊柱和胸廓。 （一）脊柱 1．椎骨 (1)名称及数目：成人椎骨26块，包括颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶骨1块（由5块骶椎融合而成）、尾骨1块（由4块尾椎融合而成）。 (2)椎骨的一般结构： (3)各部椎骨的特点 1)颈椎特点：①椎体较小。②横突有孔称横突孔。③棘突末端分叉。④特化颈椎有：第一颈椎，无椎体和棘突，呈环形，又称寰椎。第二颈椎，有齿突，又称枢椎。第七颈椎，棘突特长，又称隆椎。其棘突是计数椎骨的重要体表标志。 2)胸椎特点：①胸椎体上和横突上有与肋相连结的肋凹。②棘突向后下斜伸呈叠瓦状。 3)腰椎特点：①椎体大。②棘突呈板状水平后伸。 4)骶骨：呈三角形，前面主要结构有岬、骶前孔等。后面主要结构有骶后孔、骶管裂孔和骶角等，骶角是骶管麻醉时重要的体表标志。侧面主要结构有耳状面等。 5)尾骨：由4块尾椎融合而成。 各部椎骨特点 椎骨外形不 抓住要点能分辨 颈椎体小棘分叉 横突有孔最明显 胸椎连肋有肋凹 棘突叠瓦下斜尖 腰椎承重体最大 棘突后伸宽又扁 2．椎骨的连结 椎骨间的连结主要有椎间盘、韧带和关节等(图2-1)。 (1)椎间盘 1)位置：位于相邻椎体之间。 2)构成：由纤维环和髓核构成。纤维环为环形的纤维软骨，连于上下椎体之间，髓核为胶冻状，位于中央。 3)临床意义：纤维环后外侧较薄弱,用力过猛时可致髓核脱出而压迫脊神经。 椎间盘 椎体之间纤维环 胶状髓核在中间 后外薄弱易脱出 压迫神经致痛瘫 (2)韧带  主要有五条，即三长两短。 1)三条长韧带：①前纵韧带，连接于椎体之前。②后纵韧带，连接于椎体之后。③棘上韧带，连接于棘突之后。 2)两条短韧带：①棘间韧带，连接于棘突之间。②黄韧带，连接于椎弓之间。 3)临床意义：腰椎穿刺时由外向内依次经过的韧带是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。 脊柱韧带及意义 脊柱韧带，三长两短 腰椎穿刺，棘上棘间 再透黄韧，进入椎管 3．脊柱的整体观 (1)前面观：椎体自上而下依次增大，骶尾部又逐渐缩小，与承受体重压力密切相关。 (2)后面观：棘突上下排列成一条直线。各部棘突方向有所不同，颈部棘突较短，胸部棘突向后下呈叠瓦状排列，腰部棘突近水平后伸。 (3)侧面观：可见四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。主要起减缓震荡作用。其中，颈腰二曲凸向前，胸骶二曲凸向后。 脊柱的整体观 上细下粗尾部尖 承受压力密相关 后观棘突一条线 颈短胸斜腰平扁 侧观生理四个弯 线条大方又美观 胸骶弯曲凸向后 颈腰二曲凸向前 返回课程首页 （二）下肢骨及其连结 1．下肢骨 每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。 (1)髋骨：由髂骨、耻骨、坐骨三骨在髋臼处汇合而成。 髋骨的结构可归纳为三个一、三个二、三个三。 髋骨主要结构 髂耻坐骨三合一 一面一孔一个嵴 二窝二线二切迹 三节三支三个棘 注：一面—耳状面；一孔—闭孔；一个嵴—髂嵴；二窝—髂窝、髋臼；二线—弓状线、耻骨梳；二切迹—坐骨大切迹、坐骨小切迹；三节—髂结节、耻骨结节、坐骨结节；三支—坐骨支、耻骨上支、耻骨下支；三个棘—髂前上嵴、髂后上嵴、坐骨棘。 (2)股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。 (3)髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 (4)小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 1)胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2)腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。 (5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。 1)跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音t ou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 x ie ）骨。 跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2)跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。 3)趾骨：趾2块，其余各趾均三块。 2．下肢骨连结 (1)骨盆 1)构成：由骶骨、尾骨和左右髋骨借骶髂关节、耻骨联合及韧带而构成。 2)骨盆界线：由后向前依次为骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上沿。 3)大小骨盆的划分：骨盆以界线为界分为大、小骨盆。界线以下为小骨盆。 4)小骨盆的两口：小骨盆的上口即界线,下口由后向前依次为为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下沿。 5)男女骨盆的形态差别见表2-2：   表2-2 男女骨盆的形态差别   男性 女性 骨盆上口 心形 圆形 骨盆下口 较狭窄 较宽大 骨盆腔 漏斗形 圆桶形 耻骨下角 70o~75o 80o~100o 骨盆构成、分界及男女骨盆比较 骶骨尾骨两髋骨 构成骨盆起保护 界线以下小骨盆 男窄女宽很清楚 男腔漏斗女腔桶 男小女大看角度 (2)髋关节 1)构成：由髋臼和股骨头构成。 2)主要特点：①股骨头圆小、髋臼由髋臼唇加深。②关节囊厚而坚韧、只有后下壁稍薄弱。③囊内囊外均有韧带加强，囊外为髂股韧带、囊内为股骨头韧带。 髋关节构成及特点 股骨头圆髋臼深 髋臼周缘髋臼唇 外内韧带髂股头 囊薄后下余坚韧 (3)膝关节 1)构成：由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨构成。 2)主要特点：①是最大最复杂的关节。②关节囊松弛但韧带发达，囊外有髌韧带、囊内有前后交叉韧带。③关节腔内有呈“C”形的内侧半月板和呈“O”的外侧半月板，以加强稳固性和适应性（图2-3）。 膝关节特点 膝关节，最复杂 承受压力也最大 关节囊松韧带补 髌下韧带最发达 内 C外 O半月板 前后韧带相交叉 注：髌下韧带—髌骨下方的韧带，即髌韧带。   (4)足关节 足关节包括距小腿关节（踝关节）、跗跖关节、跖趾关节、趾间关节等。 （二）下肢肌 可分为髋肌、股肌、小腿肌、足肌。 1．髋肌 位于髋关节周围，作用于髋关节。分前后两群，前群主要有髂腰肌，后群主要有臀大肌和梨状肌等。 (1)髂腰肌：由髂肌和腰大肌组成，可使髋关节前屈旋外。 (2)臀大肌：位于臀部浅层，大而肥厚，其外上1/4部无重要血管神经，是临床肌肉注射的常用部位。作用于髋关节，使其后伸和旋外。 (3)梨状肌：能使髋关节旋外。 2．股肌 也称大腿肌，分三群。 (1)前群 ①股四头肌，位于股前部，是膝关节 强有力的伸肌。②缝匠肌，呈扁带状，屈髋屈膝。 (2)内侧群：为5块内收肌，即长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。均可使髋关节内收。 (3)后群：共三块。①股二头肌、②半腱肌、③半膜肌，三肌均可屈膝关节、伸髋关节。 3．小腿肌 也比较复杂，分为前群、外侧群和后群。前群多为足的伸肌和内翻肌，后群多为足的屈肌和内翻肌，外侧群为足的外翻肌。 (1)前群：包括长伸肌、趾长伸肌、胫骨前肌等。 (2)外侧群：包括腓骨长肌、腓骨短肌等。 (3)后群：浅层为小腿三头肌，以跟腱止于跟骨。深层有趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌。 1)内翻足的肌：胫骨前肌和胫骨后肌 2)外翻足的肌：腓骨长肌和腓骨短肌   INCLUDEPICTURE "http://edu.china-anatomy.com/image/3-45.jpg" \* MERGEFORMATINET   4．足肌：可分足背肌和足底肌。  第二节 周围神经系统 一、脊神经 （一）概述 1．数目 脊神经共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。 2．成份 为混合神经，含有感觉和运动纤维。 3．组成 由前根和后根组成。前根为运动，后根为感觉。 4．分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成神经丛，计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。 （二）神经分布 1．颈丛 由第1~4颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有： (1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。 (2)膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维布于胸膜、心包、膈下腹膜等。 2．臂丛 由第5~8颈神经前支、第1胸神经部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。分为外侧束、内侧束和后束。主要分支有： (1)肌皮神经 由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支布于前臂前外侧半皮肤。   (2)正中神经 由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手”。 (3)尺神经 由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪形手”。 (4)桡神经 由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”。 (5)腋神经 由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩”。   前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依   手部皮神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 3．胸部神经 除第1、第12胸神经部分前支参与臂丛、腰丛外，其余均呈节段性分布于胸、腹部肌肉和皮肤。 胸神经皮支分布对应关系为： 第2对——胸骨角平面 第4对——乳头平面 第6对——剑突平面 第8对——肋弓平面 第10对——脐平面 胸神经 二四六八十 角头剑弓脐   4．腰丛 由第12对胸神经部分前支、第1~3腰神经全部前支和第 4 腰神经部分前支组成。位于腰椎两侧，腰大肌深面。主要分支有： (1)髂腹下神经和髂腹股沟神经 (2)股神经 经腹股沟韧带深面，股动脉外侧进入股三角，肌支支配股肌前群，皮支支配股前部皮肤。股神经皮支有一长支，伴大隐静脉下降至足内缘，称隐神经。股神经损伤，股肌前群瘫痪，膝跳反射消失。 (3)闭孔神经 穿闭孔，伴闭孔动脉走行，支配股内侧肌，闭孔神经损伤，患腿不能伸到健腿上。 5．骶丛 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于盆腔侧壁，梨状肌前方。主要分支有： (1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)坐骨神经 坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下缘出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结节与大转子连线的中点，下行至腘窝，分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干布于髋关节和股肌后群。 1)胫神经 沿腘窝中线，经小腿后群肌深浅两层间下降，于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。 胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为足“勾状外翻”。 2)腓总神经 沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨胫，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。腓总神经损伤后表现为足下垂伴内翻（即“马蹄内翻”）。   主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻 第一节 中枢神经系统 一、脊髓 （一）位置 脊髓位于椎管内，上端在平枕骨大孔处接延髓，下端平第1腰椎体下缘。新生儿下平第3腰椎，故临床常在3、4或4、5腰椎之间进行穿刺。 （二）外形 脊髓呈前后略扁的细长圆柱状，长约40~45cm。主要外形可归结为六纵沟、二膨大、一圆锥、一终丝。 1．六纵沟 前正中裂1、后正中沟1、前外侧沟2、后外侧沟2。 2．二膨大 颈膨大和腰骶膨大。 3．一圆锥 脊髓末端变细呈圆锥状,称为脊髓圆锥。 4．一终丝 脊髓圆锥下续为终丝，周围被马尾包绕。 （三）脊髓节段 1．概念 每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段，简称脊髓节。 2．节段分布 共31节，其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。 3．脊髓节段与椎骨的对应关系 颈节1~4：与同名椎骨基本平齐。 颈节5~胸节4：与同名椎骨减去一椎后平齐。 胸节5~8：与同名椎骨减去二椎后平齐。 胸节9~12：与同名椎骨减去三椎后平齐。 腰节1~5：相当于第10~11胸椎体。 骶节1~5、尾节：相当于第1腰椎体。   脊髓节段与椎骨的对应关系 脊髓节段三十一 节椎名同位不一 颈节一四还算齐 颈五胸四减去一 中胸减二下减三 腰节平胸十十一 骶尾节对一腰椎 定位诊断有据依 （四）内部结构 1．灰质 位于中央管周围，整体上呈柱状，断面似蝶形，分前角、后角、侧角等。 (1)前角：含有前角运动神经元，发出运动纤维，参与前根的组成。 (2)后角：含有联络神经元，接受后根的传入信息。 (3)侧角：含有内脏运动（即自主神经）交感神经元的胞体，此角只存在于T1~L3节段。在S2~4节段相当于侧角位置有副交感神经元的胞体。 脊髓灰质特征 纵行三根柱 横断似蝶舞 前动后感觉 中间要自主 2．白质 位于灰质周围，由上行、下行的纤维束构成。被表面纵沟分为三部，即前索、外侧索、后索。 (1)前索：上行纤维是脊髓丘脑前束，下行纤维束是皮质脊髓前束。 (2)外侧索：上行纤维是脊髓丘脑侧束，下行纤维束是皮质脊髓侧束。 脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束合为脊髓丘脑束，传导躯干和四肢浅感觉。皮质脊髓前束和皮质脊髓侧束合为皮质脊髓束，管理躯干和四肢的随意运动。 (3)后索：为上行的薄束和楔束，传导躯干和四肢深感觉。 脊髓白质特征 脊髓白质三个索 下行运动上感觉 薄楔在后深感觉 外侧前索是混合 皮质脊髓管运动 脊髓丘脑浅感觉 （五）脊髓功能 1．传导 2．反射