卵巢肿瘤2

null卵巢肿瘤诊治进展卵巢肿瘤诊治进展海南医学院附属医院 陈曼玲概 述概 述●卵巢体积虽小，却是肿瘤最好发生的器官。 ●肿瘤种类之多居全身器官之首。 ●可发生于任何年龄。 ●卵巢肿瘤深藏于盆腔，病理类型复杂，临床表现隐蔽。 ●求诊者中70%的恶性肿瘤已届晚期，预后极差。 ● 5年生存率仍无明显改善（20%~30%）。 null● 上皮性肿瘤：占卵巢肿瘤的 2 / 3◆浆液性肿瘤： 良性 70% 单侧球形，光滑壁薄，淡黄囊液； 交界性 5%~10% 双侧，囊外见乳头生长； 恶性 20%~25%病 理双侧多，体积大，半实质性， 结节、分叶状，多房，腔内充满乳头，质脆出血坏死，囊液混浊。null卵巢浆液性囊腺瘤null交界性浆液性乳头状囊腺瘤浆液性乳头状囊腺瘤局部癌变null双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌 （大量外生性乳头）双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌null◆粘液性肿瘤 良 性：多单侧，圆形光滑灰白色，体积大，多房，胶冻样粘液。偶 可自行穿破，形成腹膜假粘液瘤； 交界性：瘤较大，光滑多房，囊壁增厚，有细小质软的乳头； 恶 性：多单侧，大，囊实相间，囊液混浊或血性, 乳头穿破囊外。 null卵巢粘液性囊腺瘤null◆卵巢内膜样肿瘤： 良性及交界性少见，恶性多见，单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头，囊液为血性，镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。5年存活率小于50%。 ◆透明细胞瘤 null卵巢子宫内膜样癌null ◆畸胎瘤： 多胚层组织构成，分未成熟型、成熟型、单胚层和高分化型等。 成熟型畸胎瘤： 未成熟型畸胎瘤： ● 生殖细胞肿瘤占20%~40%，来源于原始生殖细胞，好发于儿童及青少年。又称皮样囊肿，良性，最常见，中等大，圆形光滑，壁薄质韧多房，腔内充满油脂和毛发，也见牙齿或骨质。 恶性，复发及转移率高，但肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点。null卵巢成熟型囊性畸胎瘤null◆无性细胞瘤 占卵巢恶性肿瘤的5%，右侧居多，圆形光滑中等大，实性似橡皮样，淡棕色切面。常出现性腺机能低下或雌雄间体现象。对放疗特别敏感。 ◆内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 恶性程度高，多见儿童及年青妇女。单侧圆形较大，囊实相间，灰红黄色，质脆易破裂，生长迅速，易早期转移，预后差， AFP增高明显，是诊断和治疗监护时的重要标志物。对化疗高敏感，Ⅰa期可保留生育机能，生存期已明显延长。null卵巢内胚窦瘤卵巢无性细胞瘤null◆ 胚胎癌 ◆ 绒毛膜癌 ◆ 混合型生殖细胞肿瘤null●性索间质肿瘤：占5% ◆颗粒细胞-间质细胞瘤：由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分组成。（1）颗粒细胞瘤： 低度恶性，分泌雌激素，有女性化作用。常合并功血或子宫内膜腺癌，单侧，实性，切面脆软，伴出血坏死，预后好。 （2）卵泡膜细胞瘤： 良性，有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，灰白色，单侧。恶性少见。 （3）纤维瘤： 良性，单侧，中等大小，光滑，结节状，实性坚硬，灰白色，偶见伴腹水或胸水，称Meigs syndrome。null卵巢颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤null◆支持细胞-间质细胞瘤： 又称睾丸母细胞瘤，罕见。单侧实性，较小，光滑可伴囊性变，含血性浆液或粘液，多为良性，有男性化作用，10%~30%呈恶性行为。5年存活率70％～90％。 null印戒细胞【转移途径】●继发性（转移性）肿瘤： 占卵巢肿瘤的5%~10%。Krukenberg tumor 是特殊的转移性腺癌，原发胃肠道、乳腺，多为双侧，实性肾形，伴腹水，镜下见典型的印戒细胞。 主要为直接蔓延、腹腔种植、淋巴道转移。血行转移少见。null卵巢癌网膜转移卵巢癌腹膜转移null 分期 病变 Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢 Ⅰa 病变限于一侧卵巢 表面无肿瘤，包膜完整，腹水 Ⅰb 病变限于两侧卵巢 或腹腔冲洗液未找到恶性细胞 Ⅰc 病变限于单或双侧卵巢，并伴：包膜破裂；卵巢表面 有肿瘤腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞 Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔转移 Ⅱa 蔓延和(或)转移到子宫输卵管 腹水或腹腔冲洗液 Ⅱb 蔓延到其他盆腔组织 未找到恶性细胞 Ⅱc Ⅱa或Ⅱb病变，腹水或腹腔冲洗液含恶性细胞 Ⅲ期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔 外转移和/或局部淋巴结转移；肝包膜转移 Ⅲa 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 Ⅲb 盆腔外腹膜大块转移灶直径≤2cm Ⅲc 盆腔外腹膜转移灶直径＞2cm；和/或区域淋巴结转移 Ⅳ期 远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移 临床分期null良性： 多在妇检发现，巨大时出现压迫症状。 恶性： 早期无症状，逐渐腹胀、腹块、腹水， 内分泌改变，继而消瘦、贫血、恶病质、 冰冻骨盆。临床表现null病史、体征、妇检、B超、腹水查脱落细胞，钡餐全胃肠透视、钡灌肠、静脉肾盂造影、CT或MRI、腹腔镜检查、细针穿刺活检、肿瘤标志物检测—CA125、HE4、AFP、β-hCG、E2 水平等。 诊 断null●卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水 鉴别诊断●卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎、 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤null● 蒂扭转 ● 破裂 ● 感染 ● 恶变并发症null卵巢囊肿蒂扭转null卵巢囊肿蒂扭转null一经确诊，即应手术治疗。根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。术中需剖视，必要时作冰冻切片；要完整取出肿瘤，以防囊液流出种植；巨大囊肿可穿刺放液，速度要慢，缩小后切除取出。 治 疗●良性：null●过去强调：卵巢肿瘤直径 >5 cm。 ●直径4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？ ●原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的限制。 ●如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把人为的大小作为首先考虑的要素。卵巢肿瘤手术的指征null●1971年Barber提出：凡PMPO者均应剖腹探查。 ●PMPO仅是一种临床表现，而不是诊断。 ●北京大学人民医院1985~1995，PMPO97例。平均64.4岁，绝经年限平均10.3年，术前检查肿物直径均<5 cm，44例双侧。 ●良性肿瘤：61例（62.9%）。 ●恶性肿瘤：23例（23.7%）。 ●生理性囊肿：13例（13.4%）。 ●上皮性36，性索间质22，生殖细胞17，转移性8，输卵管癌1。 ●与年龄无明显相关，但70岁以上，恶性33.3%，卵巢赘生性86.6%，无生理性肿物。 ●PMPO应作为手术指征之一。 绝经后卵巢可及综合征（PMPO）是否可作为手术指征？卵巢交界性肿瘤 9.2%~16.3%卵巢交界性肿瘤 9.2%~16.3%●易发生于生育年龄的妇女 ●常为早期，Ⅰ-Ⅱ期患者占80% ●在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质浸润，恶性程度较低 ●对化疗不敏感 ●多为晚期复发 ●复发多为卵巢交界瘤 交界性卵巢肿瘤保守性手术交界性卵巢肿瘤保守性手术 保守性手术通常指患侧附件切除，一般认为，交界性肿瘤保守手术应满足以下条件： ●患者年轻、渴望生育 ●确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常 ●术后有条件长期随访 有卵巢外病变者行保守手术的可能性有卵巢外病变者行保守手术的可能性Kennedy： ● 76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为II或III期患者， ● 其中66例随访了8～264个月（平均99个月）。仅有1/66例（1.5%）病情进展，死于广泛播散的浆液癌；25/66例接受了辅助治疗； ● 2/18（11.1%）例行保守手术者复发；其他治疗组无复发，包括4例有间质的微小浸润，1例有淋巴结转移长期随访显示：卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的，对于晚期肿瘤首次治疗后的辅助治疗值得探讨。对侧卵巢的楔形活检对侧卵巢的楔形活检● 浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%， ● 许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检； ● 但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。 ● 目前尚无统一意见 术后辅助治疗 术后辅助治疗 ● FIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访； ● 没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗； ● 肿瘤细胞DNA非整倍体的患者需要化疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%null● 手术常为首选、也是最重要的治疗方法。 ● 化疗是最重要的辅助治疗手段。 ● 放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗中具有一定的地位。 ● 生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。卵巢癌治疗方法null卵巢癌临床处理方面的三大进展●手术病理分期：治疗的确定与预后 ●肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术的原则 ●紫杉醇配伍铂类的联合化疗方案：反应率较CP方案高10-15个百分点 ●五年生存率：30%上升为50%早期卵巢癌的手术治疗早期卵巢癌的手术治疗对早期卵巢癌治疗的意见较为一致。 手术是最重要的治疗手段。 手术方式：全面的开腹分期手术 腹腔镜手术 全面的开腹分期手术全面的开腹分期手术● 足够大的腹部纵切口； ● 探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细胞学检查； ● 全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）； ● 大网膜大部切除术； ● 全子宫和双附件切除术； ● 盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术； ● 上皮性卵巢癌应常规切除阑尾 null 外院转来初次手术后患者，但无精确手术分期，且尚未开始或刚刚开始化疗，应尽可能行再分期手术，以利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。 开腹再分期手术null ● 部分医生认为早期卵巢癌没有必要一律行淋巴清扫术 ● 有人认为阑尾也是免疫器官，不应一律切除 ● 腹部切口太大，难以接受 ● 研究发现临床I期的淋巴结转移率高达24%。一项全美合作研究发现28%原来认为是临床I期的病人经彻底的分期手术后分期升高 ● 阑尾转移率高达19.8% ● 不充分的分期可导致术后治疗不当和预后不良 全面的开腹分期手术术式争议null腹腔镜手术手术步骤： 留腹腔冲洗液 腹膜和卵巢活检 大网膜大部切除术 盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术null●大鼠模型研究提示与开腹手术相比腹腔镜有可能增加肿瘤细胞腹腔内播散 ●腹腔镜治疗卵巢癌尚有争议，特别是用于有广泛转移或大量腹水的病人 ●腹腔镜对促进转移和总体预后的影响尚不清楚 卵巢癌的保守性手术（conservative surgery）卵巢癌的保守性手术（conservative surgery） 又称保留生育功能的手术，即保留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择病人。null选择病人原则： ●患者年轻，有生育要求； ●Ia期； ●细胞高分化（G1）； ●对侧卵巢外观正常，活检阴性； ●腹腔细胞学检查阴性； ●高危区，如子宫直肠陷凹、大网膜、肠系膜、结肠侧沟、横膈、和腹膜后淋巴结等，探查活检均阴性； ●可按要求随访。 null●此术式亦适合于需要生育的Ia期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。 ●生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。 晚期和复发性卵巢癌手术治疗晚期和复发性卵巢癌手术治疗●晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗和生物治疗。 ●对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言 ●复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。 ●应注意将一般原则与个体化原则相结合。 初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）●化疗开始前，初次剖腹手术时，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。 ●原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。 ●若残余癌灶直径<2 cm，称为满意的肿瘤细胞减灭术（optimal cytoreductive surgery）， ●残余癌灶直径>2 cm，称为不满意的肿瘤细胞减灭术（suboptimal cytoreductive surgery）null●多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)能明确肿瘤分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。 初次肿瘤细胞减灭术手术范围初次肿瘤细胞减灭术手术范围● 手术范围取决于是否可做到残余癌灶<2 cm; ● 只要能达到满意的肿瘤细胞减灭术，病人也可耐受，就应坚决予以切除，包括部分肠切除和部分膀胱切除，及淋巴清扫等； ● 如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度的减少创伤，有利于术后恢复、尽早开始化疗为原则。残余癌灶和未切除的子宫、淋巴结等器官可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。 二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）●首次治疗后患者达到临床完全缓解又复发，而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术； ●目前尚无临床随机对照实验证实手术治疗复发性卵巢癌的效果； ●二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存； ●确有部分患者二次手术后生存期延长，这部分患者绝大多数是经过初次手术和辅助化疗，缓解达1年以上者。null 因此认为，尽管二次手术未被证实改善预后，且生存期与单独化疗相同，但手术本身是合理的，重要的是仔细筛选合适病人进行二次手术治疗。 复发性卵巢癌的二次手术复发性卵巢癌的二次手术● 手术死亡率与初次手术相同； ● 手术时间、输血量、及住院时间尚合理； ● 术后病率24%~63%，术后肠梗阻和发热是最常见的合并症，但通常不到危及生命的程度； ● 术后病率常与肿物未切净相关，提示大量切除肿瘤不增加手术合并症的危险； ●病人如挑选合适，可以耐受，且与初次手术的术后合并症在发生率和性质上相似。 二次肿瘤细胞减灭术应注意二次肿瘤细胞减灭术应注意● 对初次辅助化疗效果不满意、或短期CR后又复发的患者，无论是否继续治疗，预后均差； ● 化疗中肿瘤进展或稳定，二次手术不延长生存； ● 对这类病人可单药化疗，或姑息性放疗，或仅用支持疗法，特别对一般情况较差者； ● CR>1年可考虑二次手术，如可切净，则可延长生存； ● 复发后对铂类敏感者，似对铂化疗与手术+化疗的生存相似； ● 仔细筛选合适的病人十分重要。筛选病人应考虑下列因素筛选病人应考虑下列因素● 初次手术时残余癌的大小； ● 既往化疗情况； ● 临床缓解至复发的时间间隔； ● 肿瘤复发部位； ● 肿瘤组织学分级； ● 术后有无敏感化疗药物可继续化疗； ● 全身一般情况，及复发所致症状对病人的影响。 null● 合理选择： 1）患者年龄较轻； 2）一般状态良好， 3）孤立的可切除病灶； 4）临床完全缓解达6-12月以上； 5）解除肠梗阻等 ； 6）对化疗敏感，具备有效的二线化疗条件。 ● 不宜手术： 1）肝实质的大块、或多发病灶； 2）肝门部位的大块病灶； 3）腹主动脉旁大淋巴结紧包肾静脉； 4）肠系膜和肠管多发及广泛种植转移，发硬发僵； 5）大块横膈转移灶。 中间性肿瘤细胞减灭术（Interval Cytoreductive Surgery）中间性肿瘤细胞减灭术（Interval Cytoreductive Surgery）国内外文献对中间性肿瘤细胞减灭术尚无明确定义，包括以下几种情况： ●晚期卵巢癌病灶估计手术难以切净，或有肺、肝等远处转移，而先用几个疗程（不满6个疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术； ●初次手术时因病灶无法切除仅行开腹活检的病人，先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术； ●初次肿瘤细胞减灭术不满意病人（残余癌>2cm）先行2—4个疗程化疗，再进行二次肿瘤细胞减灭术。 ● 似乎只要在彻底的肿瘤细胞减灭术前接受了非公认的较系统的化疗（6个疗程以下），再进行手术，均可称为中间性肿瘤细胞减灭术。 ● 对前2种情况又有人称之为新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）； ●其中术前接受化疗疗程数仅为1~2疗程者，又称为先期化疗（pre-chemotherapy）。 中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义 当肿瘤巨大、固定或存在肝、肺等远处转移以及有大量胸腹水而增加手术危险性时，术前化疗可使肿瘤缩小、松动，使转移灶缩失，若胸腹腔给药，还可控制胸腹水、促进吸收、减少组织水肿，改善全身情况，利于肿瘤细胞减灭术的实施和完成，提高病人的生存率，从而使原来无法手术的患者受益 目前争论问题目前争论问题 1. 先给化疗对手术操作的影响：3个疗程化疗可使肿瘤体积缩小，周围粘连松解，有利于手术的操作，增加肿瘤细胞减灭术的手术成功率。但也有认为2—3个疗程后肿瘤会有炎性反应而使组织界限不清，操作更为困难。 2. 中间性肿瘤细胞减灭术对治疗效果的影响：有人认为中间性肿瘤细胞减灭术可以提高疗效、改善预后。但也有认为中间性肿瘤细胞减灭术虽可提高肿瘤细胞减灭术的成功率，但患者的存活时间并未延长。 3. 术前化疗再手术对术后化疗的影响：术前化疗可增加发育肿瘤细胞的耐药性，但也有反对意见。 4. 术前化疗的疗程对手术的影响：术前化疗3个疗程较理想，因卵巢癌化疗后出现临床反应多开始于3个疗程内，其毒副作用也最小。但也有人认为术前可只给1—2个疗程化疗，以免副反应不得缓解，贻误手术时机。 5. 术前化疗的途径：静脉给药，腹腔或盆腔动脉插管给药。 6. 中间性肿瘤细胞减灭术病人的选择：多数临床研究通过影像学（B超、CT）、组织学活检等方法确定进行中间性肿瘤细胞减灭术的病人。 中间性肿瘤细胞减灭术 病例选择标准中间性肿瘤细胞减灭术 病例选择标准卵巢癌一经确诊，即尽快安排手术。但在有下列情况时，则考虑先行2-4疗程化疗，再行中间性肿瘤细胞减灭术： B超，CT，X线胸片等证实患者存在肺，肝实质等部位转移； 大量胸，腹水，估计手术难以承受； 盆腔巨大实性包块，并已侵犯至盆壁，固定不动； 开腹后发现肿瘤难以切除，仅能取活检； 肿瘤已侵入直肠壁内，而上腹肿物切除估计难以达到<2cm； 有手术禁忌症，暂时不宜手术者； 中间性肿瘤细胞减灭术 手术时机的选择中间性肿瘤细胞减灭术 手术时机的选择肺，肝等转移灶基本消失 胸水基本消失，腹水得到控制明显减少 盆腹腔包块明显缩小，松动 手术禁忌症解除 此外，还具备以下各项： 单药化疗后1-2周，联合化疗后3-4周； 血象恢复，血电解质，肝肾功能，心电图等与手术有关的各项化验基本正常； 无论从病人本身（如身体，经济等），还是医疗条件等方面都具备术后化疗的条件 二次探查术（second look laparotomy，SLL）二次探查术（second look laparotomy，SLL） 指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过至少6个疗程的化疗，通过妇科检查、影像学辅助检查和实验室检测均无肿瘤复发迹象，临床达到完全缓解，再次施行的剖腹探查术。目的是了解盆腹腔有无复发；是否可停止化疗或再行少数几个疗程作为巩固化疗；是否应更换化疗方案，或改用其他治疗方法等。从而达到指导治疗，减少不必要的过度治疗。 null二探术阳性，有人主张不再称为二探，而是二次手术。 二探术阴性中约50%今后仍将复发。 过去一直认为二探术不延长生存，但现在也有延长生存的报道。 交界性肿瘤、早期卵巢癌、恶性生殖细胞肿瘤、和性索间质肿瘤可不考虑二探。 null手术仍是卵巢癌最重要的治疗手段。 初次手术的质量具有决定性的意义。 晚期卵巢癌手术常难以治愈，应注意与辅助治疗方法的配合。 复发性卵巢癌的手术治疗应慎重。 将一般原则与个体化原则相结合，灵活运用。 null 主要的辅助治疗。化疗药物很多，近年趋向于联合化疗，通常6~8疗程，疗程间隔3~4周。化疗方案很多，主要有： 上皮性肿瘤：PAC、PC 、PT方案（DDP、ADM、CTX） 生殖细胞肿瘤： 未成熟畸胎瘤—VAC方案（VCR、KSM、CTX） 内 胚 窦 瘤 —PVB方案（DDP、VCR、BLM） BEP方案（DDP、VP-16、BLM） 无 性 细 胞瘤—对放疗高度敏感，但可造成卵巢早 衰而丧失生育机能，近年化疗逐渐取代了放疗， 效果十分好。也用PVB及BEP方案。 化 疗放 疗放 疗无性细胞瘤、颗粒细胞瘤均很敏感。 null 谢谢！ Thanks!