周围神经损伤卡压治疗的近期进展

nullnull周围神经损伤与卡压治疗的 近期进展 顾玉东 复旦大学附属华山医院null 周围神经的近代概念 近20年 ◆ 显微外科技术、提高神经缝合质量 ◆ 神经组化染色识别感觉与运动功能束 ◆ 神经生长因子的应用，但功能结果并未改善 近5年 ◆ 神经分化机制的研究 ◆ 人工神经（骨髓间充质干细胞许旺氏细胞） ◆ 端侧吻合的研究 ◆ 晚期神经损伤的修复null 促进神经再生 古老的话题 100 多年历史 100 多种方法 缝合方法的不断改进 物理方法 药物治疗 中医中药null促进神经再生 时髦的话题 1000 篇/年NGF 论文 1000 种组合 细胞培养的翻新 支架组织的构建 各种因子的研究 基因水平的开发 null 100 多年未变的现状 神经再生速度 1-2mm/ 天 B旋维生素是神经代谢的基本要素 神经缝合与自体移植基本修复方法 B1 参与糖代谢 B6 脂质代谢要素 B12 神经磷脂合成要素 甲钴胺（甲基B12） Scott, JM. Etal Lancet 1981:2:337-340 null《现代周围神经外科学》 21章周围神经的治疗原则 朱家恺 2007年10月出版 ◆ B旋维生素（B1 B6 B12）对神 经组织代谢和神经髓鞘形成有一 定好处。 ◆ NGF：临床促进神经再生的报道 不多，很难确定其效果。 ◆ 神经节苷酯 该药有致免疫源性,能引起实验性过敏此脑炎…… 何苦冒险用它.null 周围神经损伤的康复 第228章 刘宏亮 2007年1月出版 促进周围神经再生的治疗 ◆ 药物治疗对周围神经损伤后的修复具有一定的促进作用,但依然缺乏确切有效的药物。 ◆ 超短波、超声波直流电刺激、激光、高压氧、弱磁场热疗等，都有促进神经再生的作用。 《创伤学基础与临床》null周围神经损伤晚期神经 修复疗效null 一篇最乐观的报道 来自波士顿医学院的Hari Laos报道130例神经移植的疗效，其中正中神经70例，尺神经40例，桡神经20例，患者年龄20-60岁，病程6月-5年。 全部病例均在手术显微镜下按显微外科技术要求进行腓肠神经移植术，避免干扰神经血供，减少端端张力及缩短肢体固定时间。 null 结果 正中神经大鱼际功能 3-40（E）40% 2-30（G）40% 1-20（F）20% 尺神经手内部肌功能 3-40（E）38% 2-30（G）40% 1-20（F）22% 桡神经伸指肌功能 3-40（E）42% 2-30（G）38% 1-20（F）20% null 来自西京医院 (2007年报道) 46例正中神经损伤 全部作外膜对端缝合 结果：病程1— 3年 33 例 优良 19 例 病程3—10年 11 例 优良 4 例 病程＞ 10年 2 例 优良 2 例null 评论 如此优良效果！ 给你信心？给你怀疑？   null 周围神经端侧缝合临床疗效令人鼓舞 Millesi 9例臂丛上干损伤应 用膈神经、副神经、肩胛背神经以端侧 方法分别移位胸前内侧神经、肩胛上神 经及腋神经，结果8例相应肌力恢复达 M3以上，仅1例肌力恢复为M2。null Marcos 报告8例应用尺神经尺侧 腕屈肌肌支移位至肱二头肌肌支，其 中4例行端端缝合法，4例行端侧缝合 法，结果端端缝合法仅3例肱二头肌 恢复达M4，而端侧缝合法的4例肌力全 部恢复达M4。null Wongtrakui 报告8例上干损伤 腋神经（端）与正中神经（侧）缝 合，结果7例肩外展功能达440。null 严计庚[2]报告46例膈神经（侧）移位 至肌皮神经、上干前后股、腋神经、肩胛 上神经等，其中34仍获得长期随访、结果 相应肌力恢复达M4有17例，肌力达M310 例，肌力达M24例，肌力达M13例，总优良 率达70%。null 评 论 ◆ 臂丛损伤后的功能恢复有其时间性、离神经 元越远、所需时间越长，不要把自然恢复误 认为手术恢复。 ◆ 臂丛损伤后的功能恢复，有其代偿性、离神 经元远近、其代偿性越大，不要把代偿恢复 错判为手术功绩。null周围神经卡压治疗的近期进展null 6100 ECTR (By-Okutsu) (1986-2004) 理想的神经减压 CT+DHFFR 并发症：0.3% 假性动脉瘤 2 暂时性尺神经麻痹 5 血肿 11nullCTS内窥镜松解术后正中神经损伤 By-uchiyama 方法 例数 正中神经损害 ECTR 87 13 OCTR 65 1 P=0.0024 结论：既使按正确方法内窥镜操作， 本身也会引起正中神经损害 null 掌心小切口内窥镜 CTR （By-Mirza U.S.A) 1991-2003: 1622例 掌心纵形切口 15mm 直视：CTL 远端 N.A 内窥镜下由运至近在特殊 器械下切断CTL 方法null平均恢复工作天数21天 无一例神经及肌腱损伤 无明显掌心痛 显露关键结构；减少并发症结果结论null 过敏型腕管综合征 一般 2002.3—2005.3 共128例 C.T.S 女：男=113 ：15 25—72岁＞50岁 ：77 1—3指麻木 128 夜间麻醒史 107 刺痛减退 112 刺痛过敏 7（5.4%) 刺痛消失 6 刺痛正常 3 null 过敏型C.T.S特点 男 ：女=3 ：4 肌萎：轻度 6 中度 1 Tinel 阳性 5 阴性 2 屈腕试验阳性 5 阴性 2 EMG：轻（LT＞4.3ms)6 重 1null过敏型C.T.S的治疗 4例：内窥镜治疗 2例：常规开放切断腕横韧带 1例：腕部小切口开腕管 治疗：结果（随访1—4年） 内窥镜治疗4例,2例术后症状消除,2例麻痛加重. 开放切开腕管3例,2例无效麻痛加重, 1例在神经外膜下注射激素,术后症状缓解.null 结 论 ◆ 感觉过敏型C.T.S发病情况约占5%. ◆ 男性多见临床体征不严重,肌电检查也都轻度损害. ◆ 手术治疗效果不佳，有效仅3例，4例无效，麻痛 加重. ◆ 建议过敏型C.T.S应首选腕管内注射激素治疗， 1—2 疗程无效后，可考虑内窥镜减压，神经外 膜下注射激素。null 个案报告 (Antonio 2004) 25 岁 女性 典型 CTS 1996：OCTR+LR 术后麻痛加重 1998：OCTR+ 神经减压术后仍痛 ：小鱼际脂肪瓣包囊正中神经 术后脂肪瓣坏死，症状更差 ：疤痕切除、神经松解腹股沟带蒂皮瓣覆 盖3周后断蒂痛缓解，6月后恢复原工作. null 值得深思的问题 一、腕横韧带切断，为什么要重建？ 二、第一次神经减压为什么无效？ 三、脂肪瓣为什么坏死？ 四、腹股沟皮瓣为什么有效？null 应吸取的教训 一、 要创新、更要尊重科学. 二、麻痛是神经氧供不足，松解是手段 不是目的. 三、在疤痕组织内设计组织瓣是困难的 四、传统方法往往是最可靠的，继存传 统、才能发展.null 肘管综合征 单纯减压术 (by-Inho Jeon) 51例 （54肘） Mc Gowan Ⅰ 31 Ⅱ 16 Ⅲ 7 年龄：47 病程：14月（6-72） 术前：EMG 确诊 资料null 局麻肘管处小切口，单纯减压 平均随访12个月 E： 20肘 （37%） G： 29 （54%） F： 4 （7%） P： 1 （2%） 结论：对轻、中、型单纯减压效果佳3F前置方法结果null 肘管综合征 单纯减压：内窥镜减压前置术 对比性研究 by soo- Heong Tan TSU-Min Tsai 轻 中 重 单减组 80 24(30%) 33(41) 23(29) 内减组 85 33（39） 35（41） 17（20） 前置组 43 11（26） 9（21） 23（53） 总计 208 68 77 63 资料null E G F P 复工 并发症 单减组 44 41 9 6 中 ++ 内减组 42 45 11 2 块 + 前置组 51 35 7 7 慢 ++ 中、轻：单纯与内减一致 重：前置较好 结果结论null Dellon 肘管病变程度分类 轻 中 重 S 间隙性 间隙性 持续性 振动感敏感 振动感减退 2-DP 2-DP: 正常 >4mm M 肌萎(-) 肌萎(+) 肌萎++ 精细活动笨拙 肌力减退(捏拉) 爪形手(-) 爪形手(+) E >40m/s 40-30m/s <30m/s 处理 保守 内窥镜减压 前置术 单纯减压 null TOS诊治进展 Nagoya将TOS分为创伤性与非创伤性两大类，并提出三型：上干型（以肱二头肌为代表肌），中干型（以肱三头肌为代表肌），下干型（以小指展肌为代表肌），其中以下干型为最常见，上干型其次，一旦中干受累多为全臂丛型。 治疗：先行保守治疗，保守治疗三个 月无效手术治疗。 null手术方法： 第一肋切除主要适合下干型 前中斜角肌切断适合上中干型 结果： 非创伤型多因卡压，减压后疗效较满意 创伤型因臂丛多有损伤周围组织也有病 变，因此疗效较差. null Kilgus将TOS分为血管型、神经型、争议型三大类，其中以神经型最常见，血管型次之。 治疗方法以手术治疗为主。 对有异常结构（包括骨、纤维素带）者切除即可。无异常结构则应切除第一肋。 结果：第一肋切除术均有效 异常结构切除病程短，<5年效果较好， >5年者疗效较差 null 臂丛神经损伤治疗进展 副神经后路移位修复肩胛上神经 官士兵 等 华山医院 资料： 2003年1月—12月 11例 （与前路26例对照） null 起于上干分股近端2.86±0.75mm，起点至肩胛切迹 6.31±0.49cm，肩胛切迹深度6.80±0.43cm，100% 在肩胛上横韧带处分为两肌支肩胛上神经的走行分支情况 null 冈上缘副N与肩胛上N的相互关系副N与颈横A伴行,肩胛上N与肩胛上A伴行,两神经相距4.67±0.46cm null 切口： 肩胛岗上缘横切口显露斜方肌平面: 副N肩胛岗切迹肩胛上N 方法null神经移位缝接缝合：副→肩胛上 null 结果：岗下肌出现新生电位6.8m(8.7) 肩关节外展 62.80 (51.6) null 桡神经三头肌支 Witoonchart 2003 J.H.S 28A 628—638 解剖学基础 腋神经修复的进展nullnullnullnull膈神经移位的发展 进胸切取长段膈神经 7Cm 20 25Cm • 有利再生 • 有利修复 nullnull 膈神经移位术 术式 锁骨上切取 进胸切取 切取长度 5-7cm 16-25Cm 移位部位 上干前股 肌肉肌支 恢复时间 6-9月 4-6月 并发症 无 偶见 经费 低 高 (徐文东：中华手外科杂志 2000. 16:94)null 34 例儿童膈神经移位术后呼吸功能随访 儿童年龄(月) 发育畸形(%) 呼吸道感染(%) 0—12 42.1 47.1 13—36 9.1 27.3 37—55 0.0 0.0结论: 6—12 月 禁用 13—36月 慎用 ＞ 37月 可用null双重神经移位重建屈肘功能 Oberlin 法国巴黎 资料：2003年3月 15例 26、9岁 病程6月null方法：尺神经部分束→肱二头肌支 正中神经部分束→肱肌支 结果：随访9例 全部肌力40 提重1—5kg 无握力及感觉障碍 结论：C5.6或C5.6.7 根性损伤、双重N移位佳null 同侧颈7神经全根移位 顾玉东 2000 指证： 单纯上干损伤（切割伤） 颈7全方位完好 * 背阔肌、三头肌、伸指总肌 肌力>40 * 肌电图呈混合相 方法：颈7神经全根 上干null手术要点： 术中肌电检测C7质量好 （与C8比较SEP 相似） 副神经应同时移位至肩 胛上神经 null nullnullnullnullMotor Intercost Phrenic Acc Ipsilat C7 E F ● ● ● ● S Ab ● S R ● S E ●FunctionnullC8T1 根性撕脱伤肌皮神经肱肌支移位 远期随访 顾玉东等 上海华山医院 资料：对3例肌皮神经肱肌支移位 修复正中神经随访2年结果null 方 法：肌皮神经肱肌肌支 正中 神经后1/3束组 手术要点： 术中肌电检测肱肌肌支 质量好 (SEP 与 CMAP 均佳) 正中神经运动功能束组 定位正确（后1/3束组） nullnullnull 例1 例2 例3 肌力 肌电 肌力 肌电 肌力 肌电 屈指浅深肌 4 单纯混合相 3 单纯相 0 偶见电位 屈拇长肌 4 单纯混合相 3 单纯相 0 少量单纯相 拇短展肌 0 偶见电位 0 偶见电位 0 偶见电位 注： 本组3例均为C8T1根性撕脱伤，术前无任何功能 本组肌力单位为0 肌肉表2 肱肌肌支移位术后C8T1支配肌功能恢情况﹡nullnullnull颈5-胸1根性撕脱伤 移位方式 膈神经 肌皮神经 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 腋神经 肋间神经 桡神经 健侧C7 正中神经 nullnullnull 第一期：97. 2. 25 膈神经 上干前股（肌皮神经束） 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 上干后股（腋神经束） nullnullnull第二期手术： 97. 4. 22 健侧颈7 患侧尺神经 第三期手术：97. 8. 8 患侧尺神经 患侧正中神经 nullnullnullnullnull第四期手术： 98. 2. 10 肋间神经3、4 桡神经（腋部）nullnullnull 结论 膈神经 肌皮神经 佳 （M4） C7 尺神经 正中神经 好 （M3-4，S3） 副神经 肩胛上神经 好 （M3） 肋间神经 桡神经 差 （M0） 颈丛运动支 腋神经 差 （M1）nullOperative Method Ⅲ C7 From H to A the way 健侧颈7移位进展null 健侧C7 重建二根神经 合干法 C7 尺（患） 分干法 前股 尺（患） 肌皮（正中） 后股 移植神经 桡 （腋） C7ⅠⅡⅠ Ⅰ期 Ⅱ期 分束主干Ⅰ肌皮正中null 临床8例疗效初步分析 2002—2004 年间 中华手外科杂志 2004,20:224 方法 合干法：C7 →尺→正中+桡（肌） 分干法：C7 前股→尺→正中 后股 肌皮（桡）腓肠（5）（3）null 结果 随访>12月：合（4）分（1） 合干：正中 M3（2） M2（2） S2:4 桡： M2（3） M1（1） 分干：正中 M3 S2 肌 M3 结论：分干法优於合干法nullAuthors date publishing place number of recipinet nerves≥ M3 M2 M1-0 cases S2 S.Panupan 20005.2 Hand Clinics 111 Median M 30% 20% 21:83-89 S 50% 33% A.Maghari 2005.10 WSRM (III) 8 Mc 100% Median(4 ) 100% A.Berger 2007.3 IFSSH (X) 10 Mc (6) 100% Median (4) 25% 75% K.Frootan 2007.6 WSRM (IV) 11 Mc 8/11 ATHENS-Greece Median 3/11 J.Terzis 2007.6 WSRM (IV) 22 Mc 66% 34% ATHENS-Greece Median 35.7% 64.3% Radial 33.33% 66.6%S1-2 S0健侧C7移位近期临床报道null 21世纪 周围神经科研任务 ■ 加速神经再生 防治肌肉萎缩 手内部肌功能恢复 ■■null