甲状腺手术三种麻醉方法比较

3 讨论 剖宫产术麻醉要求在保证术中母子安全的前提 下，增加产妇的舒适度。腰麻联合硬膜外麻醉效果确 切、肌松良好，它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，用 药少，起效快，便于术后止痛，对于产科麻醉是一种理 想的麻醉方式。新型酰胺类局麻药罗哌卡因的蛋白结 合率高，脂溶性低，具有感觉与运动阻滞分离的特点， 与布比卡因相比它的心脏和神经毒性较小，而且对子 宫胎盘血流无影响［1］。Hongo等［2］在研究中显示罗哌 卡因比布比卡因感觉、运动阻滞起效时间慢于布比卡 因，运动恢复早于布比卡因。本研究显示，罗哌卡因麻 醉镇痛效果满意，运动阻滞较弱且恢复较早利于术后 下床活动，帮助子宫恢复。罗哌卡因的心脏和中枢神 经的毒性及血液动力学改变小于布比卡因，产妇低血 压和恶心呕吐的发生率少。综上所述，罗哌卡因腰 麻 －硬膜外联合阻滞用于剖宫产手术是安全和有效 的，可达到完善的麻醉效果。 参考文献 ［1］ 杭燕南，庄心良，蒋豪，等． 当代麻醉学［M］．上海:上海科学技术 出版社，2002:358 － 359． ［2］ Hongo T，Kitamura A，Yokozuka M，et al． An epidural initial dose is unnecessaryin combined spinal epidural anesthesia for caesarean sec- tion［J］． J Nippon Med Sch，2006，73(2) :70 － 74． (收稿日期:2011 － 04 － 05) (本文编辑:马文娟) 甲状腺手术三种麻醉方法比较 常国祥 (湖北省郧县人民医院麻醉科，郧县 442500) 【摘要】 目的 比较三种麻醉方法应用于甲状腺手术的麻醉效果。方法 将 60 例患者随机分为 A、B、C 三组，A 组应 用颈丛麻醉，B组颈丛联合全身麻醉，C组全身麻醉。观察三组麻醉前后及术中和 B、C 两组插、拔管即刻的平均动脉压 (MAP) ，心率(HR)的变化及 B、C两组全身麻醉药用量、拔管时间。结果 三组之间 MAP、HR 变化比较:T1、T2、T3 和 T4 时点 A、B两组和 C组比较差异有统计学意义。组内比较 A、B 两组 T1 － 4 与 T0 比较差异有统计学意义，C 组 T2 与 T0 比较有差异有统计学意义。B、C两组拔管即刻的 MAP、HR比较差异无统计学意义，苏醒时间、麻醉药用量差异无统 计学意义。结论 甲状腺手术麻醉可根据病变程度适当选用颈丛神经阻滞或者气管内全身麻醉，但颈丛联合全身麻醉 并不能减少麻醉用药和缩短麻醉苏醒时间，且易导致心血管事件发生，有待改进。 【关键词】 甲状腺;手术;麻醉方法 甲状腺是人体重要的内分泌腺，其疾病常需手术 治疗，由于其生理特点，麻醉要兼顾镇痛和神经﹑循环 及代谢功能调控，一直是麻醉讨论的热点。本研究比 较了三种麻醉方法的特点，旨在寻找可以有效镇痛和 调控神经循环功能的方法。 1 资料与方法 1. 1 一般资料:选择择期行甲状腺手术患者 60 例， ASAⅠ ～Ⅱ级，年龄 30 ～ 58 岁，体重 41 ～ 65 kg;男 22 例，女 38 例，均无心血管疾病。将其随机分为 A、B、C 三组，A组颈丛麻醉，B 组颈丛联合全身麻醉，C 组全 身麻醉。每组 20 例，其中伴甲亢 14 例，巨大肿瘤 11 例，良性及其他轻中度病变 34 例。手术全部在 3 h 内 完成。 1. 2 麻醉方法:常规监测平均动脉压(MAP)、心率 (HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG) ，A、B 两组先用 1%利多卡因 + 0. 25%布比卡因 15 ml 行双 侧颈浅和一侧(主要病变侧)颈深阻滞，A 组视麻醉效 果术中适量给予镇静镇痛药。B 组待出现阻滞平面 (第 1 ～ 4 颈椎)后，和 C 组常规诱导插管。术中丙泊 酚持续泵注 200 μg /(kg·min)至缝皮后停，术中视情 况间断注射丙泊酚 30 ～ 50 mg /次，间断静脉注射维库 溴铵1 ～ 2 mg /h，必要时注射芬太尼 50 ～ 100 μg，持续 吸入异氟醚 2 L /min至病灶切除停用。 1. 3 观察指标:入室休息 5 min测MAP、HR为基础值 (T0) ，记录颈丛起效对应 C 组基础值后 5 min(T1)、 全身麻醉诱导后 1 min对应 A组阻滞后 10 min(T2)、 插管即刻对应 A 组阻滞后 15 min(T3)、术中均值 (T4)、拔管即刻对应 A 组缝皮刺激时(T5)MAP、HR; 以停药时间为零点记录 B、C 两组拔管时间，记录两组 丙泊酚、芬太尼总用量(由于异氟醚两组固定流量至 病灶切除，且两组手术时间差异无统计学意义，所以视 为相同不计)。 1. 4 统计学方法:所有计量数据以均数 ± 差 (珋x ±s)示，使用 SPSS 13. 0 统计学软件进行统计学 处理。计量资料组内及组间比较采用方差分析。 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 三组之间性别比、年龄、体重、手术种类及手术时 ·05· 临床医学 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Clinical Medicine，Oct. 2011，Vol． 31，No. 10 间比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05)。 2. 2 三组之间 MAP、HR 变化比较:T0、T5 时点三组 之间差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) ，T1、T2、T3 和 T4 时点 A、B 两组和 C 组比较差异有统计学意义 (P ＜ 0. 05)。组内比较 A、B两组 T1 － T4 与 T0 比较差 异有统计学意义(P ＜ 0. 05) ，C组 T2 与 T0、T3 比较差 异有统计学意义(P ＜ 0. 05) (见表 1)。 2. 3 B、C两组拔管时间、丙泊酚、芬太尼总用量及术 后并发症比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) (见 表 2)。 表 1 三组患者 MAP、HR比较情况(珋x ± s) 组别 例数 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A组 20 MAP(mm Hg) 87 ± 11 95 ± 11ab 95 ± 11ab 99 ± 11ab 95 ± 10ab 88 ± 10 HR(次 /min) 84 ± 9 94 ± 8ab 99 ± 9ab 100 ± 9ab 95 ± 9ab 85 ± 9 B组 20 MAP(mm Hg) 87 ± 11 96 ± 11ab 94 ± 11ab 100 ± 10ab 96 ± 12ab 88 ± 12 HR(次 /min) 85 ± 9 97 ± 9ab 93 ± 9ab 99 ± 9ab 94 ± 9ab 86 ± 9 C组 20 MAP(mm Hg) 87 ± 11 87 ± 11 72 ± 11c 88 ± 10 85 ± 11 87 ± 12 HR(次 /min) 84 ± 9 84 ± 9 71 ± 9c 85 ± 9c 83 ± 10 85 ± 9 注:与 C组比较，aP ＜ 0. 05;A、B组:与 T0 比较，bP ＜ 0. 05;C组:与 T0、T3 比较，P ＜ 0. 05 ;1 mm Hg = 0. 133 kPa 表 2 B、C两组患者全身麻醉药用量、拔管时间比较(珋x ± s) 组别 例数 拔管时间 (min) 丙泊酚总量 (mg) 芬太尼总量 (μg) B组 20 14． 1 ± 2． 2 346 ± 12 212 ± 15 C组 20 13． 9 ± 2． 5 346 ± 12 212 ± 16 3 讨论 甲状腺手术可有多种麻醉方法选择，一直是麻醉 讨论的热点［1］，近几年国内外做了颈丛联合气管内全 身麻醉的研究，得出了不同的结论［2 － 4］。喉罩通气全 麻复合颈丛阻滞麻醉也有研究［5］。笔者比较了 60 例 三组甲状腺手术不同麻醉方法，认为甲状腺手术麻醉 可根据病变程度适当选用颈丛神经阻滞或者气管内全 身麻醉，加上合理的药物调控和镇静均能满足手术 要求。 研究发现对轻度不伴有合并症合作好的患者，实 施颈丛阻滞麻醉，配合适当的镇静镇痛，及心理干预减 轻紧张恐惧情绪［6］，完全能满足手术要求，其术中保 持清醒，术者随时了解发音情况，很受术者欢迎［7］。 但是研究发现颈丛阻滞麻醉可引起高血压、心率增快 等循环高应急状态，其发生机制可能是:颈丛神经阻滞 抑制颈动脉窦及迷走神经的活性，使交感神经兴奋。 对病情复杂患者气管内全身麻醉是目前采用最广泛的 麻醉方法，在气管插管前用 1%丁卡因表面麻醉，有利 于减轻气管插管后心血管的不良反应［8］。喉罩通气 试图通过减轻气管插管刺激获得良好的循环状态，似 乎很有道理，但是因为甲状腺手术体位的要求给喉罩 放置带来很大困难，即使双管型喉罩通气下放置胃管 也不可能杜绝误吸的发生［9］，值得商讨。 研究还发现颈丛联合全身麻醉，不能缩短拔管时 间减少麻醉药用量，与周斌等［10］观察结果不同，可能 与其采用 TCI 技术 AAI 监控下合理用药和单纯颈浅 丛阻滞有关。也没能有效地保持循环平稳，使高血压 和高心率持续约 1 h左右，且增加了创伤性操作，并不 可取。Carling和崔建修研究都得出同样结果［3 － 4］。说 明这种麻醉方法尚需进一步改进。 参考文献 ［1］ 董师武．甲状腺次全切除手术的麻醉选择［J］．临床麻醉学杂志， 2002，18(2) :98 － 99． ［2］ Aunac S，Carlier M Slingelyn F，et al． The analgesic efficacy of bilater- al combinded surperficial and deep cervical plexus block administerd before thyroid surgry under general anesthesina［J］． Anesth Anagl， 2002，95(3) :746 － 750． ［3］ Carling A，Simmonds M． Complications from anesthesina foy carotid endarterectomy［J］． Br J Anesth，2000，84(6) :797 － 800． ［4］ 崔建修，赵国栋．双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用 药的影响［J］．临床外科杂志，2008，16(7) :488 － 489． ［5］ 莫怀忠，欧炜，刘艳秋，等． 颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲 状腺手术中的应用［J］．广州医学杂志，2007，31(4) :328 － 330． ［6］ 姜乾金． 医学心理学［M］． 3 版． 北京:人民卫生出版社，2004: 180 － 182． ［7］ 吴再德．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:339． ［8］ 徐汝玺．丁卡因气管内表麻预防气管插管心血管副作用的临床观 察［J］．临床麻醉学杂志，2004，20(6) :36914． ［9］ 陈锋，王成夭，王焱林．双管型喉罩通气在腹腔镜胆道手术中对血 流动力学和通气的影响［J］． 武汉大学学报(医学版) ，2007， 28(1) :101 － 102． ［10］ 周斌，李志辉，王品，等． 颈浅丛阻滞复合静脉麻醉在甲状腺腔镜 手术的临床研究［J］．临床麻醉学杂志，2009，25(5) :392 － 394． (收稿日期:2011 － 06 － 26) (本文编辑:傅利霞) ·15·临床医学 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Clinical Medicine，Oct. 2011，Vol． 31，No. 10