喉罩麻醉在甲状腺手术中的应用

前所测的基础值比较无显著意义, 这说明麻醉诱导后导尿 能抑制清醒时导尿所引起的不良反应, 由于麻醉诱导用药 后可致周围血管扩张,血压下降, 此时导尿的刺激不会引起 血压、心率的上升。术日晨清醒时导尿患者心率、血压升高 的原因为人体在遇到应激事件时产生焦虑、紧张等不良情 绪可刺激中枢神经系统而影响内分泌, 引起交感神经和肾 上腺兴奋, 使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加, 使心率加 快、血压升高。此外,全麻状态下导尿可以消除患者面对导 尿时普遍的尴尬和恐惧心态,保护患者的自尊心。 参考文献 1张惠,邢海云,杨淑敏, 等1 导尿时机选择对全麻患者心率、血压 的影响1 护理学杂志, 1999, 14( 2) : 111 2赵宝昌,崔秀云1疼痛学,第 3版1 沈阳:辽宁教育出版社, 2000.5311 3耿向旭1麻醉前后留置导尿的效果比较1 社区医学杂志, 2005, 3 ( 11) : 771 喉罩麻醉在甲状腺手术中的应用 郭 鹏 作者单位: 312030浙江省绍兴第四医院麻醉科 随着声门上通气技术的发展, 喉罩 ( Laryngeal Mask Airway, LMA)越来越广泛的应用于临床。喉罩全麻在甲状腺 手术中应用的报道尚不多, 本文旨在观察喉罩在甲状腺手 术中的安全性和有效性。 1 资料与 111 一般资料 选择 ASA Ñ ~ Ò级患者 40例, 其中男 16 例,女 24例; 年龄 18~ 60岁 ,体重 40~ 70kg; 甲状腺腺瘤 34 例,甲状腺癌 6例。除外有气道梗阻、甲状腺肿瘤巨大压迫 气道的、舌大、张口困难的患者。随机将患者分成气管导管 组( TT 组)和喉罩组( LMA 组) , 组间患者年龄、性别 、体重 无显著差异。 112 麻醉方法 所有的患者均术前禁食 8~ 12h, 禁饮 4h, 术前30min肌肉注射咪唑安定 3mg 和阿托品 0. 5mg。常规全 麻诱导条件满意后置入喉罩和气管导管 ( 男 7. 5 # 女 7. 0# ) ,喉罩的选择按体重选择 ( 30~ 50kg 选择 3# , 50~ 70kg 选择4# ) ,TT组要求有PetCO2波形,两肺听诊呼吸音上 下左右清晰对称为位置正确。喉罩则以挤压皮囊胸廓起 伏, PETCO2 波形正常, 口咽无异常漏气为位置正确。然后行 机械控制通气, 潮气量( VT) 8ml/ Kg, 呼吸频率( RR) 12bpm, 吸 呼比( I: E)为 1: 2, 吸入七氟醚 0. 6~ 1. 3 MAC并按需要加入 芬太尼和阿曲库安维持镇痛和肌松。 113 观察指标 喉罩和气管导管置入前、置入后、拔管前和 拔管后平均动脉压 ( MAP) , 心率( HR) , 每 0. 5h氧饱和 度( SpO2) , PetCO2, 潮气量( VT) , 气道峰压( Ppeak)及术后气道 相关并发症。 114 统计学处理 各次数据均以( x ? s )表示,采用 t 检验 和 V2 分析。 2 结果 血流动力学方面比较(见表 1) ,气管导管组MAP,HR在 插管及拔管前后波动明显( p < 0. 05) , 而喉罩组波动不大( p > 0. 05) ; 通气方面两组患者均通气良好, 无缺氧发生; VT、 PetCO2,及 SpO2均无明显差异; TT组呛咳发生率为 50% ( 10/ 20) ,而喉罩组无;喉罩组咽痛发生率 15% ( 3/ 20) , 明显低于 气管导管组 40% ( 8/ 20)且症状较轻。 表 1 两组患者 MAP、HR比较 指标 组别 基础值 插管前 插管后 拔管前 拔管后 MAP LMA 组 87 ? 14 64 ? 10 69? 10 91 ? 16 95? 15 (mmHg) TT组 91 ? 14 63 ? 13Š 84? 14Šw 95 ? 14Š 105 ? 16Šw HR LMA 组 85 ? 13 72 ? 9 72 ? 9 84 ? 11 86? 10 ( bpm) TT组 84 ? 18 70 ? 15Š 78? 16Šw 84 ? 14Š 93? 15Šw TT组插管拔管Šp< 0. 05,与 LMA组相比w p < 0. 05 3 讨论 随着患者对麻醉要求的提高, 现在甲状腺手术多采用 全身麻醉, 而气管导管的置入会引起血压升高、心律失常、 声门的机械性损伤等并发症。喉罩自被美国 FDA 批准应用 于临床以来, 目前已成为可靠的气道管理方式之一, 邓小 明[1]等认为喉罩患者易耐受且能获得满意的通气, 能代替 面罩或气管导管用于全身麻醉。通过本组病例的观察喉罩 在甲状腺手术中的应用, 作者认为: ( 1)喉罩通气可以在甲 状腺手术中运用,其通气功能和气管导管没有差别, 术中体 位的变动和手术的牵拉不会导致喉罩的移位而影响其应 用,本组病例中仅有 1例有轻微漏气, 经调整位置后马上改 善。( 2)全麻插管可引起血压升高和心率增快而喉罩的插 入和拔除其血压和心率的波动比气管导管组小, 降低了既 往有高血压和心脏病患者的围术期危险。( 3)手术结束后 喉罩对患者刺激小,无呛咳和苏醒后烦躁发生, 可以等患者 Vt> 6ml/ Kg后完成指令性动作后拔除喉罩。( 4)喉罩置入 操作简单, 一次成功率高, 本组病例仅有 1例第1次不成功, 第 2次成功。( 5)因为不需要喉镜挑起会厌, 减少了对声门 的机械性损伤,相对气管导管并发症减少。( 6)有文献[ 2]报 道利用纤支镜视频监护仪和神经刺激仪来查看术中声带的 活动情况, 进而判断喉返神经是否损伤,这可以减少术者对 术中喉返神经损伤的担忧, 更显示其在甲状腺手术中应用 的优势。但喉罩在甲状腺手术中应用应注意以下问题: ( 1) 甲状腺巨大肿瘤切除后可导致气管软化症, 疑有气管软化 的患者禁用喉罩, 刘春华等[ 3]报道有甲状腺手术中因术中 出血采用压迫止血时出现严重呼吸道梗阻, 导致喉罩严重 漏气, 解除压迫后好转。 ( 2)喉罩不能完全封闭气道, 有反 流和误吸危险的患者应禁用。( 3)由于充气的喉罩对咽部 形成压迫, 可导致咽喉痛,应通过选择合适的型号, 套囊充 气不超过 30ml来降低其发生率, 术后咽喉痛可通过雾化吸 #1700# 浙江临床医学 2007 年 12月第 9 卷第 12 期 入地塞米松治疗[ 4]。 总之, 只要完善的术前准备, 掌握好适应证, 严密的观 察和熟练的掌握相关技术, 喉罩在甲状腺手术中应用是安 全可行的。 参考文献 1 邓小明,安刚,薛富善. 喉罩通气用于全身麻醉时的气道维持.中 华麻醉学杂志, 1996, 16( 3) : 159. 2 Chcntns P, Cave- bigely D, Rogsarn C ect. Should a laryngeal mask be rountinly used in patients undergoing thyroid surgery . Anesthesiology, 1991, 75: 918~ 919. 3刘春华,董龙才.喉罩在颈胸部手术麻醉中的应用体会. 宁夏医 学杂志, 2005, 27( 4) : 262. 4孙海燕,薛富善.食道引流性喉罩通气道及其临床应用.国外医学 麻醉和复苏分册, 2004, 25( 2) : 103. 先天性心脏病肺动脉高压孕妇剖宫产术麻醉处理 林仙菊 王明仓 杨志海 作者单位: 317000浙江省台州医院麻醉科 先天性心脏病伴肺动脉高压孕妇, 常以剖宫产终止妊 娠[1] , 对麻醉提出了较高要求,围手术期若处理不当可因肺 血管压力持续增高而产生严重并发症。本院 2004年 5月至 2006年 8月共收治此类孕妇 12例, 取得满意效果。现将麻 醉处理分析报道如下。 1 临床资料 111 一般资料 本组 12例, 年龄 23~ 37岁, 孕 23~ 39周。 均经心脏彩超证实为先天性心脏疾病, 其中: 动脉导管未闭 3例、室间隔缺损 3例、房间隔缺损 6例; 轻度肺动脉高压 2 例、中度 6例、重度 4例; 单纯左向右分流 9例、双向分流 3 例;据三尖瓣反流估测最大肺动脉收缩压为 40~ 132 mmHg。 胸部 X线片均示肺血明显增多。心功能 Ò~ Ô级, ASA 分 级Ó~ Ô级。11例经术前吸氧、强心、利尿等综合治疗后择 期行剖宫产术, 1例在术前准备期间出现Ób心衰, 急诊行剖 宫产术。 112 麻醉方法及处理 入手术室后给予面罩吸氧, 开放静 脉,监测心电图( ECG)、经皮氧饱和度( SpO2) , 均给予持续桡 动脉直接测压和颈内静脉穿刺置管, 监测中心静脉压。备 好常用急救药品如麻黄碱、阿托品、多巴胺等。均选用硬膜 外麻醉, 于L1~ 2间隙穿刺成功后,先注入 2%利多卡因 3ml, 然后向头端置管 3~ 4cm。平卧后将孕妇右髋部垫高, 使身 体向左倾斜 20b~ 30b, 硬膜外腔继续分次给入 0. 6%罗哌卡 因8~ 12ml。麻醉平面目标在 T8,严格控制不超过T 6。其中 1例先心室缺, 重度肺动脉高压孕妇,术前准备期间出现Ób 心衰, 急诊行剖宫产术。入手术室时, 端坐卧位, SpO2 83% , 经面罩吸氧上升至 88%。桡动脉直接测压为 180/ 84mmHg、 心室率为 108次/ min。选择 L1~ 2间隙持续硬膜外麻醉, 先注 入2%利多卡因 3ml后向头端置管 3cm, 继硬膜外腔注入 0. 6%罗哌卡因 5ml, 观察血压、心率平稳, 孕妇气促症状有所 改善, 逐渐改为平卧位(右髋部垫高) ,经右颈内静脉放置漂 浮导管, 测得肺动脉压为 160/ 67 mmHg, 即给予速尿针 20 mg、吗啡针 2 mg静注。术中麻醉平面为 T8 以下, 严密监测 血流动力学变化, 并以小剂量硝酸甘油 0. 5~ 1ug/ ( kg#min) 微泵静注。 2 结果 9例孕妇麻醉期间血流动力学基本稳定,收缩压改变小 于初始水平的 20% ; 3例孕妇收缩压下降超过初始水平的 30% ,经给予麻黄素 5~ 10mg后血压回升, 所有病例收缩压 均维持在 100mmHg 以上, 新生儿取出顺利, Apgar评分 8~ 10 分。 3 讨论 先天性心脏疾病初期,左室收缩压大于右室收缩压, 存 在左向右分流。肺血管由痉挛状态, 逐渐变为血管内膜增 生增厚, 久之形成不可逆的肺动脉高压,最后形成右向左分 流,称作艾森曼格综合征, 临床出现发绀和心力衰竭。而孕 妇在妊娠后期, 其总循环血量逐渐增多, 至孕 33周达最高 峰。平均较未怀孕时增加 50%左右。循环负荷加重使患有 心脏病的孕妇更易出现各种危险的并发症。因此适当的围 术期干预与母婴安全相关[ 2]。 311 术前准备 孕妇常合并肺部感染、心功能不全、营养不 良等并发症, 术前应给予强心、利尿、扩张血管、营养心肌的 药物及维持水电平衡,提高孕妇对麻醉、手术的耐受力。吸 氧可改善因缺氧引起的血管收缩, 降低肺血管阻力。使用 利尿剂可使尿钠排出增多,血管壁张力降低[ 3]。 312 术中管理 镇痛完善,控制肺动脉高压,维持心血管功 能的稳定。避免引起肺动脉高压的因素: 如缺氧、二氧化碳 蓄积、交感神经过度兴奋、代谢性酸中毒、低温等。采取措 施有: ( 1)面罩吸氧; ( 2)以连续硬膜外麻醉为首选[ 1]。避免 因疼痛刺激引起交感神经过度兴奋而加重心脏负担。要注 意严格控制麻醉平面,使其不超过 T6, 避免出现严重的低血 压而使分流量加重, 引起发绀危象。为此采用小剂量分次 给药;在胎儿取出前将孕妇右髋部垫高, 使身体向左倾斜 20b~ 30b, 预防仰卧位综合征; 维持收缩压在 100mmHg 以上, 确保子宫灌注和胎儿氧合; 备好急救药品如阿托品、麻黄 碱、多巴胺等; ( 3)严重肺动脉高压应以中心静脉压调节血 容量, 而不是肺毛细血管嵌压。中度肺动脉高压心排量受 左、右心室功能影响, 最好同时监测中心静脉压和肺毛细血 管嵌压[ 4]。本组术中均监测中心静脉压, 尤其观察胎儿取 出后子宫收缩引起中心静脉压变化情况, 未见明显上升, 因 此对于硬膜外麻醉下此 12例患者没有应用速尿预防肺水 肿。本组中有 3例在胎儿取出后出现血压下降, 静脉给予 麻黄素后血压回升, 可能是腹压骤减, 内脏血管扩张, 回心 血量减少所致; ( 4)合理使用扩张血管药物本组中有 2例, #1701#浙江临床医学 2007 年 12月第 9 卷第 12 期