上消化道大出血

nullnull上消化道出血的处理原则 (Management of upper gastrointestinal bleeding) null病因（Etiology）：十二指肠溃疡（Duodenal ulcer） 胃溃疡（Gastric ulcer） 食道静脉曲张（Esophageal varices） 腐蚀性胃炎（Erosive gastritis） ……定义: 屈氏韧带(Treitz Ligment) 以上的食管、胃、十二指肠和肝胆胰病变引起的出血食道静脉曲张性出血 （variceal bleeding）非食道静脉曲张性出血 (non-variceal bleeding)null呕血 Hematemesis黑便 Melenanull治疗原则 原则：先救命，后治病（原发病） ▲迅速评估（ Immediate Assessment） 液体复苏（fluid resuscitation） Steele R. The preprocedure care of the patient with gastrointestinal bleeding. GastrointestEndosc Clin N Am 1997;7(4):551–60.（开放中心静脉通路、配血、快速补充血容量，监测生命体征、尿量、神志）迅速评估 ( 5S )迅速评估 ( 5S ) 出血的速度和量 Speed and volume 出血部位 Site 出血病因 Source 出血是否停止 Stop 有无再出血的危险 StillnullStop the active bleeding! 尽快止血！药物治疗 （Pharmaceutical therapy）药物治疗 （Pharmaceutical therapy） 制酸剂（Proton-pump inhibitor） 生长抑素及其衍生物（somatostatin） ……Barkun A, Bardou M, Marshall JK, et al, and the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139(10):843–57.内镜治疗（Endoscopic therapy）内镜治疗（Endoscopic therapy）专家共识 准确诊断出血原因－有助于治疗和预防 治疗性内镜检查－改善预后 早期胃镜检查和治疗（12-24小时内） 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60(4):497–504.null①内镜下高频电凝止血 ②内镜下硬化剂止血 ③内镜下套扎治疗 ④ 内镜下药物喷洒止血 …… 内镜治疗（Endoscopic therapy）Rolhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002;34(2):111–8.内镜下套扎治疗 （Banding）内镜下套扎治疗 （Banding）胶囊内镜（Pill Cam ）胶囊内镜（Pill Cam ）null经颈静脉肝内门-体静脉分流术 TIPS （Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt）   TIPS可作为对于内镜或药物无法控制的上消化道静脉曲张出血的治疗alan R, John T, et al. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol 1995;90(11):1932-7.null三腔两囊管 （Sengstaken-Blakemore tube） Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl 1994;207:11-16.三腔两囊管压迫可作为对于内镜或TIPS无法控制的上消化道出血的暂时治疗方法null介入治疗 ( Interventional Therapy )  既可诊断，又能治疗 动脉出血速度>0.5-1.0ml/min 手术治疗 （Surgical therapy）手术治疗 （Surgical therapy）断流术（Splenectomy） 分流手术（Shunt surgery） 胃大部切除术（Gastrectomy）手术治疗用于多次胃镜治疗后仍出血或经过积极容量复苏后血流动力学仍不稳定的患者预防再出血 （Prevention of Rebleeding）预防再出血 （Prevention of Rebleeding）明确病因才能预防!消化道溃疡：抗炎药物、幽门螺旋杆菌（Hp） 食道静脉曲张：抗肝炎病毒、降低门静脉压力 …… SummarySummaryImmediate Assessment 迅速评估 Stabilization of hemodynamic status 稳定血流动力学状态 Identify the source of bleeding 明确出血部位 Stop the active bleeding 止血 Treat the underlying 针对病因治疗 Prevent recurrent bleeding 预防再次出血 病例：Case 1病例：Case 1 男性，45岁,既往有乙肝肝硬化病史10余年，3天前与朋友聚餐时进食烤鱼后出现呕血，鲜红色，量约1000ml. 患者出现头晕、心悸、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转 患者消化道大出血的原因最可能的是： 　　A.胃癌 　　B.胃溃疡 　　C.十二指肠溃疡 　　D.食管静脉曲张破裂 　　E.胃黏膜病变null 患者男性，56 岁，2天前无明显原因感上腹不适；4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕，入我院急诊。 既往有脑血栓病史，常年服肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。 查体：神志清，血压85/50mmHg ，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率120 次 min ，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。 Q: 该患者的可能诊断是什么？如何处理？ 病例：Case 2参考书目 （References）参考书目 （References）1、《黄家驷外科学》第六版，吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社，2004 2、《克氏外科学》中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社，2002 3、Barkun AN et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010 Jan 19; 152:101. 4、网络资源 http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsphttp://www.esge.comnull