2011ESC血脂异常管理指南--亮点与精髓

nullnull2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 —— 亮点与精髓2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点主要亮点取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP Ⅲ(2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007)单位：mg/dL 中国 美国 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP Ⅲ和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:1769–1818主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点European Heart Journal 2011;32:1769–1818MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:1769–18182. Can J Cardiol 2009;25(10):567–5794. Circulation 2004;110:227–239最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关2010年6月29日，SFDA批准立普妥® 可用于冠心病患者降低五大风险2010年6月29日，SFDA批准立普妥® 可用于冠心病患者降低五大风险降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险 降低因充血性心力衰竭而住院的风险 降低心绞痛的风险冠心病 冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常 （冠心病等危症：如糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）对冠心病患者，可以直接启动立普妥® 降低五大风险治疗，无需考虑胆固醇水平主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:1769–18182011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格European Heart Journal 2011;32:1769–1818NCEP ATP Ⅲ(2004)： 危险程度及治疗目标值NCEP ATP Ⅲ(2004)： 危险程度及治疗目标值Circulation 2004;110:227–239注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG≥200mg/dL + non-HDL-C ≥130mg/dL，同时HDL-C<40mg/dL) ACS中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI ≥28Kg/m2)加拿大血脂指南(2009)Can J Cardiol 2009;25(10):567–579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(2009)临床常见人群危险程度及目标值对比临床常见人群危险程度及目标值对比3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:1769–18182. Can J Cardiol 2009;25(10):567–5794. Circulation 2004;110:227–239PROVE IT：ACS患者立普妥更积极治疗 显著降低心血管事件随访时间 (月)302520151050发生事件的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVE IT：ACS患者立普妥更积极治疗 显著降低心血管事件TNT：稳定CHD患者立普妥更积极治疗 心血管获益更显著主要心血管事件累积发生率 %主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P<0.001TNT：稳定CHD患者立普妥更积极治疗 心血管获益更显著目前中国临床可用他汀：仅立普妥80mg 降LDL-C幅度>50%目前中国临床可用他汀：仅立普妥80mg 降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀 5-20mg辛伐他汀 5-40mg洛伐他汀 10-80mg-33%普伐他汀 10-40mg氟伐他汀 20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用M R Law, BMJ. 2003;326:1423主要亮点主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011 ESC/EAS指南：不同临床情景2011 ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV European Heart Journal 2011;32:1769–1818ACS患者的治疗推荐ACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L（70mg/dl）。 European Heart Journal 2011;32:1769–18182010中国指南： 心梗患者应尽早、长期强化他汀治疗2010中国指南： 心梗患者应尽早、长期强化他汀治疗除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在<2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值〔LDL-C<2.08mmol/L(80mg/dl)] 。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。MIRACL: ACS后1-4天启动立普妥®80mg， 显著降低近期缺血事件再发风险MIRACL: ACS后1-4天启动立普妥®80mg， 显著降低近期缺血事件再发风险Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.* 主要终点：死亡、非致死性MI，心脏骤停复苏，需紧急主要治疗的再发症状性心肌缺血P=.048安慰剂（周）累积发生率 (%)立普妥80 mg 曲线在1个月就分离16% 主要终点事件发生率*2010最新证据：ACS患者入院后1天内 开始强化立普妥® 80mg治疗显著改善1年预后2010最新证据：ACS患者入院后1天内 开始强化立普妥® 80mg治疗显著改善1年预后Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1277–1284时间（天）主要心血管事件发生率*主要心血管事件包括：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中曲线在1个月就分离PROVE IT：立普妥® 80mg/日强化治疗 2年，显著降低ACS患者心血管事件PROVE IT：立普妥® 80mg/日强化治疗 2年，显著降低ACS患者心血管事件Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.P=.005随访（月）普伐他汀40 mg立普妥80 mg死亡和主要心血管事件 (%)16% 051015202530主要复合终点： 死亡，心梗，不稳定心绞痛住院，血管重建术，卒中IDEAL-ACS：立普妥® 80mg/日治疗 4.8年，显著降低心血管事件IDEAL-ACS：立普妥® 80mg/日治疗 4.8年，显著降低心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）012345102030405060P=0.04001020304050600辛伐他汀20-40 mg立普妥80 mg死亡和主要心血管事件（％）18% 主要终点： 死亡、急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建European Society of Cardiology meeting . 2006立普妥®是唯一推动ACS指南更新的他汀立普妥®是唯一推动ACS指南更新的他汀A to Z研究主要终点无显著性差异（P=0.14)Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. James A. de Lemos, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316PCI人群的治疗推荐PCI人群的治疗推荐在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。 近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生 故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。European Heart Journal 2011;32:1769–1818ARMYDA研究： PCI术前立普妥预治疗 显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDA研究： PCI术前立普妥预治疗 显著降低围术期心梗和心肌损伤72% P=0.02574% P=0.00146% P=0.02549% P=0.01240% P=0.014Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1822–1828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009基于循证和指南，推荐 ACS/PCI患者立普妥序贯治疗PCI患者立普妥 序贯治疗方案基于循证和指南，推荐 ACS/PCI患者立普妥序贯治疗卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:1769–1818卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐2010中国缺血性卒中二级预防指南 对他汀治疗的推荐2010中国缺血性卒中二级预防指南 对他汀治疗的推荐中华神经内科杂志. 2010；43(2):1-72011ASA缺血性卒中二级预防指南 对他汀治疗的更积极推荐 2011版 AHA/ASA指南两个重要变化： 即使无CHD也推荐强化他汀治疗 首次提出LDL-C降幅≥50%2011ASA缺血性卒中二级预防指南 对他汀治疗的更积极推荐Stroke published online Oct 21, 2010纵观ASA指南对动粥性卒中 他汀治疗的积极推荐对他汀的推荐越来越积极LDL-C目标值越来越低LDL-C大于130 mg/dl用他汀；100-130mg/dl可考虑他汀伴CHD或伴AS性疾病者推荐他汀治疗，推测为AS性梗死/TIA者，无他汀适应症可考虑用他汀同2006依据SPARCL 研究，对AS性梗死/TIA且无CHD者使用强化降脂作用他汀 有AS证据、LDL-C >100 mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀 纵观ASA指南对动粥性卒中 他汀治疗的积极推荐 糖尿病患者的治疗推荐 糖尿病患者的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:1769–1818中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2)European Heart Journal 2011;32:1769–1818中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2)小 结小 结取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议更积极、更实用谢 谢谢 谢