Dynesys治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效分析

· 44 · 中国医师进修杂志 2011年 2月25 13第 34卷第 6期 Chin JPostgradMed，February25 2011，vn1．34。No．6 Dynesys治疗退变性腰椎管狭窄症的 临床疗效分析 朱小广 丁亮华 姜世涛 何双华 王能 凌为其 【摘要】 目的 探讨动力性固定装置Dynesys治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。 回顾性分析 Dynesys治疗 l5例退变性腰椎管狭窄症患者的临床资料。 结果 所有患者术后随访 18～28(20．3±2．2)个月。根据改良Macnab疗效评定评估：优 7例，良5例，可 3例，优良率为 80％(12／15)。日本矫形外科学会(JOA)评分由术前的(9．5±1．2)分上升至术后的(15．2±0．8)分(P< 0．01)。视觉模拟评分由术前的(8．0±0．4)分下降至术后的(1．2 4-0．5)分(P<0．O1)。术后 12例患者腰 腿痛及间歇性跛行等症状消失或基本消失，腰椎活动度增加，皮肤感觉功能恢复，双下肢活动良好。 术后影像学检查固定节段椎间隙高度无丢失 ，椎体后缘移位距离无增加，邻近椎体无退变迹象。 结 论 Dynesys保留腰椎固定节段的活动性 ，维持节段问稳定性，并通过保留手术节段脊柱运动功能而 预防相邻节段退变加速，临床效果满意。 【关键词】 治疗结果； 椎管狭窄； 动态中和固定系统 腰椎退变引起腰椎管狭窄症 ，传统的脊柱融合术是治疗 腰椎退变性疾病的金标准。但随着脊柱融合技术的提高 ，临 床效果并没有随之相应提高 ，而且还存在一些并发症，融合 后腰部活动受限制 、脊柱动力学改变和邻近节段加速退变可 导致腰椎不稳和椎管狭窄复发。动力性固定装置 Dynesys可 以有效改善腰椎节段间的应力传导，缓解疼痛并预防邻近关 节退变的发生，保留了脊柱节段的运动功能 ，避免了脊柱融 合术后节段间的应力改变，可以减轻或避免邻近节段退变的 发生I11。2008年 5月至 2009年 2月 ，我科采用 Dynesys治疗 15例退变性腰椎管狭窄症患者，疗效满意，现报道如下。 资料与方法 1．一般资料 ：15例退变性腰椎管狭窄症患者 ，男 9例， 女 6例，年龄 40～65(46．1±2．5)岁；腰痛 7例，腰腿痛 5例， 腿痛 3例。 ～ 节段 8例， s 节段 6例， 一 节段合并 S。 节段 1例。住院时间 l2～21(14．3±1．2)d；手术时间 120～ 150(128．4-4-14．2)min；术 中出血 300～500(433．7±20．5)ml。 病例纳入标准：(1)长期患有腰腿痛，保守治疗无效或效果不 佳半年以上，排除创伤、感染、肿瘤、结核及骨质疏松等其他 非退变性因素所致。(2)间歇性跛行，步行距离明显缩短， 50～100 ITI时即出现下肢麻木、疼痛 、无力加重。(3)腰椎正侧 DOI：10．3760／cma．J．issn．1673-4904．2011．06．020 作者单位：213003江苏常州，苏州大学附属第三医院骨三科 通信作者：丁亮华，Email：dinglh79@163．con · 临 床 论 著 · 位及过伸过屈位 x线检查提示腰椎退行性变，可伴有或不伴 有腰椎轻度不稳改变征象。(4)腰椎 CT及 MRI检查提示腰 椎间盘突出伴有或不伴有后纵韧带钙化致椎管狭窄，椎管矢 状径小于 10 mm，侧隐窝前后径小于 3 mm。(5)排除先天发 育性及创伤性、医源性、肿瘤及腰椎滑脱椎弓根峡部裂等其 他原因所致椎管狭窄。 2．术前准备 ：术前常规检查，拍摄腰椎正侧位及过伸过 屈位 x线片，行腰椎 CT及 MRI检查(图 1，2)。内固定材料 为 Dvnesvs，又称动态中和固定系统，由椎弓根螺钉和连接于 钉尾的聚酯带绳索以及包裹聚酯带的弹性垫管构成 ，可维持 或恢复腰椎节段的正常或接近正常的运动。螺钉为钛合金材 料，钉尾为圆形孔。该钉沿椎弓根方向植入椎体内。连接绳索 为聚对苯二甲酸乙酯材料 ，用来连接螺钉及弹性垫管，固定、 拉紧节段、限制过伸活动。弹性垫管为聚碳酸酯一氨基甲酸 酯，用来吸引压力，保持 自然位置。 3．手术方法：全麻成功后，患者取俯卧位，C型臂 x线 机透视定位，取后正中切口，纵行长约 10 cm。以L 节段为 例：以k棘突为中心，切开皮肤 、皮下组织 、深筋膜 ，在棘突 两侧 3 cm处切开椎旁肌，钝性分离肌间隙，暴露k、s。上关 节突及横突，在上关节突外缘与横突中线交点开孑L， 、s。椎 体开路器经椎弓根方向打人椎体内，透视长度及位置良好。 在 LJ5、s 椎弓根内共植入相应直径及长度的椎弓根钉 4枚， 术中透视复核椎弓根钉的位置。沿L5、s。棘突患侧剥离椎旁 肌，暴露 bs，椎间隙及上下椎板 ，切除 椎板下 2／3部分和 S．椎板上 1／3部分，上关节突关节内 1／3部分及黄韧带，尽量 中国医师进修杂志 2011年2月25日第 34卷第 6期 Chin JPostgradMed，Februmy 25 2011，Vo1．34，No．6 ·45· 保留关节突关节；彻底切除病变节段椎间盘组织 ，后纵韧带 钙化者应予以切除，探查神经管有无狭窄及神经根有无水 肿。予以彻底减压及松解。然后在保持腰椎前凸位的情况下， 测量左右两侧上下椎弓根螺钉间距离 ，按所测长度截取需要 的椎间弹性垫管长度，最后将绳带套入弹性垫管和上下椎弓 根螺钉问，收紧绳带后以小螺钉锁牢。手术完成后放置硅球 引流管，严密缝合两侧的骶棘肌 ，术后 24～48 h拔除引流 管，卧床进行功能锻炼，鼓励练习抬腿，防止神经根粘连。 4．疗效评定标准 ：(1)改良 Macnab疗效评定标准[21：优 ： 症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活 动轻度受限，对工作 、生活无影响；可：症状减轻 ，活动受限， 影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。(2)日 本矫形外科学会(JOA)评分标准 ：上肢运动功能 0～4分 ，下 肢运动功能 0～4分，上、下肢及躯干感觉功能各 0～2分，膀 胱功能 0～3分。(3)视觉模拟评分(VAS)标准 ：0分：无痛； 1～3分 ：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛 ，影 响睡眠，尚能忍受；7～10分 ：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难 忍。(4)测量术前 、术后腰椎前屈 、背伸 、侧弯活动度。(5)测量 术前、术后同定及邻近节段椎体间隙高度 、椎体后缘移位距 离。 5．统计学方法 ：所有数据均采用 SPSS 13．0统计软件分 析处理，计量资料以均数 ±标准差示，比较采用配对 t检 验。P<0．05为差异有统计学意义。 结 果 所有患者术后随访 l8～28(20．3±2．2)个月。根据改良 Macnab疗效评定标准口评估 ：优 7例，良5例，可 3例 ，优良 率为 80％，JOA评分 由术前的 (9．5±1．2)分上升至术后的 (15．2±0．8)分(P<0．01)，VAS南术前的(8．0±0．4)分下降 至术后的 (1．2±0．5)分 (P<0．01)。椎间隙高度由术前的 (2．9±0．4)mm上升至术后的(5．2±0．6)mm(P<0．01)。 术前 3 d与术后随访结束腰椎活动度比较：见表 1。术后 l2例患者腰腿痛及间歇性跛行等症状消失或基本消失，皮 肤感觉功能恢复，双下肢活动良好。术后影像学检查固定节 段椎弓根螺钉位置良好 ，无松动断裂 ，椎间隙高度较术前增 加，椎体无侧方移位，椎体后缘移位距离较术前无明显增加， 邻近椎体边缘无骨赘及硬化形成 ，无椎体滑脱及不稳，无椎 间隙高度下降等退变迹象。见图l，2。 表 1 15例退变性腰椎管狭窄症患者术前 3 d与术后随访 结束腰椎活动度比较( ±S) 讨 论 Dynesys是 Dubois在 1994年发明的，由钛合金椎弓根 钉 、聚乙烯管芯和碳纤维套管三部分组成141。通过椎弓根钉将 Dynesys连接在椎体上 ，套管置于椎弓根钉帽之间，固定用的 管芯穿过套管连接相邻椎弓根钉。按照 Dubois的设想，管芯 具有一定的张力，套管对抗压缩力，通过椎弓根钉连接产生 的动态推拉关系，提供固定节段的稳定性，整套装置的内在 稳定性可对抗折弯力和剪切力，在各个平面控制异常活动 ， 同时保留一定的活动度。Dynesys在连接带间增加了一较硬 的管状袖套，在聚酯带拉紧的情况下 ，在屈曲时 Dynesys可以 消除腰椎的异常活动，将后方聚酯带的压缩力转变为前方的 分离力，从而减轻椎间盘载荷。在后伸时间隔物可以抵抗压 注：a、b：术前 MRI；c、d：术后 2年腰椎正、侧位 x线片 图 1 患者，女，65岁，LsS 椎管狭窄症，I 椎体 I度滑脱 注：a、b：术前 MRI：c、d：术后 2年腰椎正、侧位X线片 图2 患者，男，57岁，L I,sS 椎间盘突出伴腰椎管狭窄症 · 46· 中国医师进修杂志2011年 2月 25日第 34卷第 6期 Chin JPostgradMed，February 25 2011，Vo1．34，No．6 缩力。Dynesys既能减少前屈，又能减少后伸，还允许有限的 运动，并减轻椎间盘、关节突的载荷，所以能达到治疗 目的。 Dynesys作为非融合技术之一，具有以下优点 ：(1)稳定 受累节段的同时允许可控范围的活动，延缓退变过程。(2)保 持椎问盘及小关节、韧带功能，不增加邻近椎体的负荷。(3) 保护正常的解剖结构以及恢复脊柱各椎体节段间正常序列。 (4)选择韧性大的材料固定，减少了节段间维持稳定而产生 的应压力，避免了融合术带来的脊柱僵硬等并发症。 Dynesys可单独用于腰椎退行性变疾病、．复发性椎间盘 突出、脊柱轻度不稳 ，尤其是腰痛较腿痛明显经保守治疗无 效的患者，也可与强制性固定融合一起用于预防边缘区域病 变[61。手术适应证171：(1)腰椎管狭窄或轻度退行性腰椎滑脱导 致的腰腿痛。(2)单节段或多节段椎间盘退变导致的腰背痛。 (3)减压手术导致的医源性腰椎不稳。(4)退行性脊柱侧弯导 致的腰椎管狭窄并处于进展期。手术禁忌证 ：(1)Ⅱ度以上 腰椎滑脱以及椎弓根峡部裂。(2)全身或局部活动期的感染。 (3)严重的椎间盘源性腰痛。(4)椎弓根直径过小，难以置钉。 (5)椎体骨折、脱位、肿瘤或结核。(6)患者存在心理障碍。(7) 严重的骨软化症 ，骨质疏松症或骨量减少，代谢性骨疾病 ，长 期使用类固醇类药物者。(8)>1。的脊椎前移，峡部的脊椎前 移或椎骨脱离椎弓根骨折。(9)骨骼未成熟，>10。的脊柱侧 弯。(1O)对金属、聚合物、聚乙烯、聚碳酸酯乌拉坦、聚乙烯对 苯二酸盐(酯)过敏者。 本资料中，按改良Macnab疗效评定标准评定优 7例，良 5例，可 3例，优良率为 80％，术后随访期间有 12例(80％)患 者症状完全或基本缓解 ，腰椎活动正常或接近正常 ，3例 (20％)患者术后症状有减轻，但活动轻度受限，影响日常生 活和工作，1例患者与脊髓神经受压时间过长有关，脊髓神 经根已严重水肿变性，尽管术中给予彻底减压，术后积极康 复功能锻炼，预后仍不佳；1例患者术中脊髓及神经根压迫 变性，术中予以彻底减压，术后患者惧怕疼痛，功能锻炼不及 时，可能出现神经根粘连；另外 1例患者长期大量饮酒，双侧 股骨头出现无菌性坏死 ，术后效果不佳可能与之有较大关 系。 本资料中，JOA评分由术前的(9．5±1．2)分上升至术后 的(15．2±0．8)分(P<0．01)，VAS由术前 的(8．0±0．4)分下 降至术后的(1．2±0．5)分(P<0．01)，大多数腰腿痛及间歇性 跛行等症状基本消失，临床症状缓解 ，皮肤感觉功能恢复，双 下肢活动良好。Bordes．Monmeneu等 回顾性分析 94例患者 19个月的随访结果 ，Oswestry功能障碍指数(ODI)从 56．8％ 提高到 21-4％，并且患者的腰背痛和坐骨神经痛症状均得到 缓解，间歇性跛行患者 60％得到改善。Schwarzenbach等[91报 道早期 83例患者应用 Dynesys的结果，其适应证包括腰椎管 狭窄 、退变性椎间盘病变、椎间盘突出症、退变性滑脱和翻修 手术后的节段不稳，平均随访 38．1个月 ，术后疼痛和功能评 分均明显改善。Schnake等f q对26例老年腰椎管狭窄伴有退 行性变腰椎滑脱患者采用 Dynesys和减压术 ，术后平均随访 52个月，结果显示术后 2年 VAS和行走距离明显改善，术后 4年仍保持不变。 本资料中，腰椎前屈活动度由术前 31．8。±2．0。增加至 术后 37．7。±2．3。，背伸活动度由术前 12．1。±1．8。增加至术 后 17．7o±1．4。，侧弯活动度由术前 16．9。±2．0o增加至术后 21．7。±2．7。。术后腰椎前屈、背伸 、侧弯活动度均较术前明显 增加(P<0．01)。Cakir等 】回顾性分析腰椎融合术和 Dynesys 内固定术前后的影像学表现，认为腰椎融合术和 Dynesys内 固定术后都没有改变固定节段及相邻节段的腰椎活动度，但 腰椎融合术后整个腰椎及固定节段的活动度明显减小 ，而 Dynesys内固定术后整个腰椎及固定节段的活动度没有明显 改变。他们认为 Dynesys可以保留固定节段腰椎的活动度，防 止椎间盘摘除后固定节段的退变加速，保持节段间的稳定 性 ，防止邻近节段退变。Schwarzenbach等【9】认为 Dynesys可以 逆转第一阶段和影响第二阶段的生物力学变化，可以将脊柱 节段间活动减少到正常范围，并对抗屈曲、旋转和剪切力，减 少椎间盘和后部纤维环压力以减轻椎问盘负重，保留腰椎节 段的活动并预防邻近节段的退变。 本资料中，术后影像学检查发现椎间隙高度 由术前 (2．9±0．4)mm上升至术后(5．2±0．6)mm(P<0．01)，固定节 段的椎间隙高度较术前有明显增加，椎管狭窄复发 ，椎体侧 方移位，前后移位进展，邻近椎间隙狭窄、椎体滑脱及不稳等 退变迹象。Schmoelz等f·z噪用椎间盘内压(IDP)来衡量腰椎节 段运动时的受力情况，试验表明 Dynesys植入后，在腰椎后伸 和侧弯时明显减少 IDP，在中立位 、轴向旋转时 IDP减少不 显著，屈曲时 IDP下降反而小于正常参照，对相邻椎间盘的 IDP影响轻微。他们认为 Dynesys固定可以提供脊柱稳定，保 留固定节段椎间隙的高度，减轻椎间盘的压力负荷 ，防止椎 间盘的进一步退变 ，为椎间盘 自行修复创造了有利环境，对 邻近椎间盘影响轻微，不加速其退变。Cheng等 嗵过一项生 物力学试验对比了单节段动力内固定与坚强内固定对脊柱 活动范围的影响，同时探讨了固定上方相邻节段所带来的作 用。他们发现，单节段动力内固定与融合及正常脊柱相比，上 方相邻节段的运动范围差异并无统计学意义。但是，当同时 固定上方相邻节段时，动力内固定组的上方相邻节段在侧屈 和旋转方面活动度都明显大于坚强固定组。 Dynesys动力性固定的目的是在保留节段活动的同时， 控制异常活动 ，分担脊柱负荷。然而，其存在三个潜在的问 题 ：第一 ，应该将脊柱的活动度控制在什么范围，弹性垫管 限制了可以达到的前屈运动，如果植入后使棘突过度牵开， 植入物会引起脊柱后凸，绳索结构限制了椎体的背伸运动， 如果背伸过多或过度以及经久使用，是否可能引起断裂。第 二，弹性垫管承载多大的负荷为宜，施加在圆柱形弹性垫管 上的压缩负荷过大，会对椎弓根螺钉产生弯曲力矩 ，从而引 起螺钉断裂或松动。第三，圆柱形弹性垫管使装置的刚性增 加，故其防止邻近节段退行性变的作用不确定，需要长期随 访证实。 ． Dynesys不增加邻近节段的载荷 ，从而可减轻或避免导 致邻近节段发生退变；可以控制运动节段的异常活动 ，承担 中国医师进修杂志 2011年 2月 25日第 34卷第 6期 Chin JPostgradMed，February 25 2011，Vo1．34，No．6 椎间盘的部分载荷 ，使固定节段运动模式趋于正常，受损的 椎间盘可能得到某种程度上的 自我修复㈣；不需要植骨，不 发生供骨区并发症。Dynesys治疗腰椎退变性疾病已有成效 ， 生物力学研究结果表明它具有治疗此类疾病的基础，技术的 改进也使得它更符合生理性的应力分布，临床疗效观察也表 明它具有较好的疗效和安全性I】51。尽管多数学者认为脊柱融 合术仍然是脊柱手术的“金标准”，但是非融合技术的出现无 疑对我们治疗腰椎退变性疾病提供了更多的选择 ，Dynesys 治疗腰椎退变性疾病的短中期疗效比较满意，远期疗效还有 待进一步随访。 参 考 文 献 殷渠东，Jeanneret B．Dynesys治疗腰椎退变和不稳(附 13例报 告)．中国矫形外科杂志，2007，15(7)：491-493． 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