原发性肝癌2011.9.28nullnull第四篇 消化系统疾病 第十五章原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)程 斌学时数:3学时null
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症,AFP诊断肝癌的标准,鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求null 病因和发病机制
病理
临床表现
实验室和其他检查
诊断标准
鉴别诊断
治...
nullnull第四篇 消化系统疾病 第十五章原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)程 斌学时数:3学时null
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症,AFP诊断肝癌的
,鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求null 病因和发病机制
病理
临床表现
实验室和其他检查
诊断标准
鉴别诊断
治疗
讲授主要
病因和发病机制病因和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
病因尚未确定,可能因素有:
病毒性肝炎:乙肝、丙肝
肝硬化:肝炎后、酒精性肝硬化,肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
黄曲霉毒素:黄曲霉毒素B1
饮用水污染:池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水
遗传因素:a1-抗胰蛋白酶缺陷症
其他:酒精中毒;亚硝胺;有机磷;华枝睾吸虫
微量元素:铜、锌 钼HBV和HCV与PHC的关系HBV和HCV与PHC的关系 HBV PHC患者,乙肝病毒标志物阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎;肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍;我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%,HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达,与癌变可能有关
HCV 我国HCC中5%~8% HCV阳性(对照0~2%);日本:HCV与HCC的关系更为密切;HCC中很多病人为HCV+HBV感染肝癌与肝硬化的关系肝癌与肝硬化的关系肝癌中50%~90%合并有肝硬化,多为大结节型肝硬化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%,特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
HBV 0r HCV肝硬化肝癌 病 理 病 理大体形态分型:
块状型:>5cm, >10cm称巨块型,74%
结节型:单结节、多结节和融合结节
<5cm 22.2%,常伴有肝硬化
弥漫型:癌结节较小,弥漫分布,1.2%
小肝癌:<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cmnull组织学类型:
肝细胞癌(HCC) 90%
胆管细胞癌(CCC) 10%
混合型:罕见
转移途径转移途径肝内转移:肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移:占50%
血行转移:肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移:肝门、主动脉旁、胰、脾、
锁骨上淋巴结
种植转移:少见,腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现临床表现起病隐匿,一旦出现症状大多已进入中晚期
亚临床肝癌:无任何症状和体征,经AFP普查发现
自然病程:
过去认为3~6月
现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月 4月 2月症 状症 状肝区疼痛:多呈持续性胀痛或钝痛;如破裂出血,产 生急腹症
肝大:进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节
黄疸:肝细胞受损或癌压迫胆道
肝硬化征象
恶性肿瘤的全身表现:进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合症:自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状临床分期临床分期 I期:无症状和体征(亚临床期)
II期:介于I期与III期之间
III期:有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型临床分型单纯型:临床和化验检查无肝硬化表现
硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现
炎症型:有或无肝硬化,但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高并发症并发症肝性脑病:终末期表现,占死因34.9%
上消化道出血: 占死因15.1%
肝癌结节破裂出血:发生率9%~14%,约占肝癌死因的10%
继发感染:如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查实验室和其他检查肿瘤标记物的检测
1. 甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP):
◆广泛用于普查(早于症状出现前8~11月)、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法:放射免疫法,单克隆抗体酶免疫快速法
正常值:< 20μg/LAFPAFP◆ 诊断标准:
●AFP>500μg/L持续 1月
●AFP>200μg/L持续 8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤null◆假阴性:PHC分化程度、分泌时相、类型等
◆假阳性:妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法,人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体,两者占总量的比值因病而异,PHC结合型比值高于25%,良性肝病低于25%
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病,且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响null2.r-GT及 r-GT Ⅱ :与AFP无关,在小肝癌阳性率为78.6%
3.异常凝血酶原(AP):放免法,≥250μg/L(+),PHC 67%(+),良性肝病、转移性肝癌少数(+),对亚临床肝癌有早期诊断价值
4.-L-岩藻糖苷酶(AFU):AFP(-)及小肝癌(+)>70%
5.酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5`-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶I(ALP- I)影像学检查 B型超声波
CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA(CT-Angiography):小于1cm小肝癌
CTAP(经动脉门静脉成像):<0.3cm
MRI
X线肝血管造影
数字减影肝动脉造影(DSA)
核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT) 影像学检查 nullB超CTnullMRIDSA其他检查其他检查肝穿刺活检
腹腔镜检查
剖腹探查
诊断标准诊断标准肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应作AFP测定和选作其他检查,争取早期诊断
肝癌高危人群(肝炎5年以上,乙型或丙型肝炎病毒标记阳性,35岁以上)的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1~2次
AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现
肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值,但已为晚期
诊断标准:在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周,则可确诊鉴别诊断鉴别诊断继发性肝癌
肝硬化
活动性肝病(急、慢性肝炎)
肝脓肿
肝脏的非癌性占位性病变:肝血管瘤、多囊肝、包虫病
邻近肝区的肝外肿瘤:胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等治 疗治 疗手术治疗:根治原发性肝癌的最好方法,适应证:
诊断明确,病变局限于一叶或半肝
肝功能代偿良好,PT>正常50%,无明显黄疸、腹水或远处转移
心、肺、肾功能良好
肝动脉栓塞化疗(TACE):有很好的疗效,已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 nullTACE
示意图导管股动脉腹主动脉
腹腔干肝癌null物理治疗:无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融
放射治疗:不甚敏感,而临近肝的器官却易受放射损害;近年由于定位方法的改进,疗效可显著提高
导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
中医中药
综合治疗
并发症的治疗:破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染预 后预 后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%
姑息性切除术5年存活率12.5%
药物治疗很少见生存5年者
瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好
合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差
中晚期虽经多种综合治疗,预后差预 防预 防一级预防
防治病毒性肝炎
预防粮食霉变
改进饮水水质
二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题 复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现,如何诊断?应与哪些疾病鉴别?
2.AFP诊断本病的标准?诊断价值如何?
3.本病的分型、分期。
4.原发性肝癌的并发症有哪些?
5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
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