白内障讲课

null第十章 晶状体病第十章 晶状体病白内障是防盲治盲最优先考虑眼病白内障是防盲治盲最优先考虑眼病白内障是致盲的主要眼病之一，随着人口的增加和老龄化，目前我国盲人中约有半数是白内障引起的，急需手术治疗的白内障盲人达300万人，每年新增白内障约40万。 晶状体解剖晶状体解剖晶状体解剖晶状体解剖晶状体解剖晶状体解剖位置：晶状体位于虹膜、 瞳孔之后，玻璃体之前，借助于悬韧带与睫状体相连。 形态：是富有弹性的双凸面透明体。前面稍平，后面的弯曲度较大。前面的顶点为前极，后面的顶点为后极，前后两面交界处为赤道。直径约9～10mm，厚约4～5mm。 结构：由晶体囊，晶体纤维组成。囊是一层富有高度弹性的透明薄膜，中央为晶体核，核与囊之间为晶体皮质。 晶状体生理特点晶状体生理特点无血管、有弹性、双凸面的透明组织 是屈光介质重要的组成部分 具有复杂的代谢过程 其营养主要来自房水 晶状体病变晶状体病变透明性改变 位置异常 第一节 白内障 (cataract)第一节 白内障 (cataract)定义: 晶状体混浊称白内障。 当各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时，晶状体蛋白变性，纤维间出现水隙、空泡、细胞上皮增殖等改变，透明晶状体变为混浊即形成白内障。 nullnullnullnull白内障分类 白内障分类 根据病因：年龄相关性 、外伤性、并发性、代谢性、药物及中毒性、发育性、后发性白内障。 根据发病时间：先天性和后天获得性白内障。 根据混浊部位：皮质性、核性、 囊膜下性白内障。 根据混浊形态：点状、冠状和板层白内障。 一. 年龄相关性白内障（age related cataract) 一. 年龄相关性白内障（age related cataract) 是中老年开始发生的晶状体混浊，随年龄增长发病率增高。由于它主要发生于老年人中，所以又称老年性白内障。 年龄相关性白内障病因年龄相关性白内障病因与紫外线照射，全身疾病如：糖尿病、高血压、动脉硬化、遗传因素及晶状体营养代谢有关。 年龄相关性白内障年龄相关性白内障F:\hetiangeng\MatureCataractwithClefts.jpg年龄相关性白内障临床现 年龄相关性白内障临床表现 双眼病，发病可有先后。 渐进性、无痛性视力减退。 早期病人主觉眼前有固定不动黑影，可有单眼复视，多视和屈光改变。 年龄相关性白内障分类 年龄相关性白内障分类 皮质性 核性 后囊下性 （一）皮质性白内障 (cortical cataract) （一）皮质性白内障 (cortical cataract) 在年龄相关性白内障中最为常见，按 其发展过程分为四期。 皮质性白内障分期 皮质性白内障分期 1.初发期 ( incipient stage ) 前后皮质周边部出现楔形混浊,最初多发生在下方，继之两侧及上方也出现类似混浊,以后形成轮辐状混浊。 混浊未累及瞳孔区时一般不影响视力，散瞳后裂隙灯下可见楔形混浊。 初发期白内障 初发期白内障皮质性白内障分期皮质性白内障分期2.膨胀期（ intumescent stage）或称未熟期 ( immature stage ) 混浊逐渐加重的同时，皮质吸收水分肿胀，晶状体体积增大→前房变浅。（有闭角型青光眼素质者，可能引起青光眼急性发作，故行散瞳检查时应慎重） 虹膜投影可见为此期特点。 膨胀期白内障膨胀期白内障虹膜投影检查虹膜投影检查皮质性白内障分期皮质性白内障分期3.成熟期 ( mature stage ) 晶状体完全混浊呈乳白色，虹膜投影消失晶状体肿胀消退，前房深度恢复常，眼底不能窥入，视力降至光感或手动但光定位和色觉正常。 成熟期白内障成熟期白内障 成熟期白内障 成熟期白内障皮质性白内障分期皮质性白内障分期4.过熟期 (hypermature stage) 成熟期持续时间过长，晶状体内水分丢失，体积缩小，囊膜皱缩，此期检查，前房加深，虹膜有震颤，病程继续发展，晶状体纤维分解融化，当棕黄色硬核沉于下方，患者视力突然提高，此时看上去上方前房进一步加深 过熟期白内障 过熟期白内障 过熟期白内障过熟期白内障皮质性白内障过熟期并发症皮质性白内障过熟期并发症晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎 ( phaco-anaphy-acticuveitis ) 晶状体溶解性青光眼 （phacolytic glaucoma) 晶状体脱位 （二）核性白内障（nuclear cataract )（二）核性白内障（nuclear cataract )发病较早，40岁左右开始 较皮质性白内障少见 进展缓慢 早期视力不受影响，随晶体核密度增加，屈光指数增强而呈现近视状态 混浊开始于胚胎核或成人核，开始呈灰黄色→棕黄色或棕黑色，眼底不能窥视 （三）后囊膜下白内障 (subcapsuIar cataract) （三）后囊膜下白内障 (subcapsuIar cataract) 为皮质性白内障的一种表现。早期在后极囊膜下浅层皮质内出现棕黄色混浊，可见许多致密的小点，其间夹有小空泡和结晶样颗粒，外观呈盘形锅巴样。由于混浊位于视轴，早期即出现明显视力障碍。 年龄相关性白内障诊断年龄相关性白内障诊断晶状体混浊 视力下降 白内障诊断指标： 在流行病学调查中，将晶状体混浊并 使视力下降到0·7或以下者作为诊断指标。 年龄相关性白内障治疗年龄相关性白内障治疗药物：无肯定疗效 常用的药物有：局部点用白内停、 卡林-U、卡他林等 口服vit c vit B2 障眼明 手术：白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入 术、白内障囊外摘除术、白内障囊内摘 除术、超声乳化白内障吸出术、白内针 拨术。 二.先天性白内障 (congenital cataract)二.先天性白内障 (congenital cataract)是胎儿发育过程中，晶状体发育生长障碍的结果。 原因： 1.遗传：与染色体基因有关 2.母体在妊娠头3个月宫内病毒性感染，如风疹、 腮腺炎、麻疹、水痘、单纯疱疹病毒感染等。 3.母体在妊娠头3个月应用一些药物，如激素、 抗生素、磺胺类等。 4.母体在妊娠期患有代谢性疾病，如糖尿病、 甲状腺机能不足、营养和维生素极度缺乏等。 先天性白内障先天性白内障先天性白内障临床表现 先天性白内障临床表现 多为双侧、静止性 少数出生后继续发展 偶见至儿童期或少年期始对视力有影响 nullnullnullnull 先天性白内障分类 先天性白内障分类前极白内障(anteriorpolar cataract) 因胚胎期晶状体泡未从表面外胚叶完全脱落所致 后极白内障 (posteriorpoIar cataract）因胚胎期玻璃体血管未完全消退所致 冠状白内障(coronary cataract) 点状白内障(punctat cataract) 绕核性白内障(perinuclear cataract） 核性白内障(nulear cataract） 全白内障(total cataract) 膜性白内障(membrane cataract) 各种先天性白内障各种先天性白内障 先天性白内障治疗 先天性白内障治疗 不需要治疗：对视力影响不大 手术治疗 手术时机：手术愈早获得良好视力的机会愈大 屈光矫正：眼镜矫正、接触镜、 表面角膜镜片术、人工晶体植入术 三.外伤性白内障 (traumatic cataract) 三.外伤性白内障 (traumatic cataract) 眼球穿通伤、钝挫伤、爆炸伤引起的晶状体混浊称外伤性白内障。 多见于儿童和年轻人 常单眼发病 由于外伤性质和程度不同引起的晶状体混浊程度也不同。 外伤性白内障 外伤性白内障（一）眼部钝挫伤所致白内障（一）眼部钝挫伤所致白内障晶体囊膜破口小→可局限性混浊 晶体囊膜破口大→短时期内可完全混浊 （二）眼球穿通伤所致白内障（二）眼球穿通伤所致白内障眼球穿通伤时晶状体囊膜破裂，晶状体皮质与房水接触而变混浊。 破口小→局限性混浊 破口大→全混 （三）眼部爆炸伤所致白内障（三）眼部爆炸伤所致白内障爆炸时气浪可对眼部产生压力，引起类似钝挫伤所致的晶状体损伤。 爆炸物或掀起的杂物也可造成穿通 伤所致的白内障。 （四）电击性白内障（四）电击性白内障触电伤：晶体前囊及前囊下皮质混浊 雷电伤：前后囊及囊下皮质均可发生混浊 外伤性白内障治疗 外伤性白内障治疗 混浊不影响视力的——用药观察 混浊影响视力较大的——手术治疗 四、代谢性白内障 四、代谢性白内障 糖尿病性白内障(diabetic cataract) 是由于血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，转化为山梨醇，使渗透压升高，晶状体吸收水分，绎维肿胀变性而致混浊。一种为合并老年性皮质性白内障，一种为真性糖尿病性白内障。 糖尿病性白内障临床表现 糖尿病性白内障临床表现 发生于老年者与老年性白内障相似，但发生较早，进展较快，容易成熟。 真性糖尿病性白内障多见于30岁以下的青少年糖尿病患者。常双眼发病，进展迅速。 糖尿病性白内障治疗糖尿病性白内障治疗发病早期积极治疗糖尿病，滴用治疗白内障眼液。 白内障摘除，植入后房型人工晶体。 五.后发性白内障（aftercataract） 五.后发性白内障（aftercataract） 白内障囊外摘除术后或晶状体外伤，残留的皮质及脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生，在瞳孔区形成半透明或不透明的膜。 后发性白内障临床表现后发性白内障临床表现白内障囊外摘除术或晶状体外伤史 后囊混浊并有薄厚不等白色机化组织 虹膜后粘连 视力障碍 后发性白内障治疗后发性白内障治疗 膜样组织薄者可作截囊术，膜剪开或剪除术，YAG。 皮质类固醇，消炎痛类。 白内障摘除时尽量吸尽皮质，手术操作轻巧。 白内障手术与人工晶体手术白内障手术与人工晶体手术白内障手术治疗白内障手术治疗手术时机选择： 既往白内障成熟期为最佳手术时机。现在由于手术技术的进步，一般视力低于0·1，0·3或0·4。 手术适应症： 1.视力的原因：矫正视力＜0.3 2.医疗的原因：晶状体源性G、 糖尿病视网膜→YAG。 3.美容的原因：白瞳孔影响美观 白内障术前检查白内障术前检查全身 血压:180∕90mmHg 血糖:8.3mmol∕L(150mg﹪) 胸部X线片 心电图 内科会诊 肝功能 血常规及出、凝血时间 白内障术前检查白内障术前检查眼部: 1.视力包括光感、光定位并查红绿色觉 2.裂隙灯检查 3.眼压 4.角膜曲率及眼轴长度，以计算人工晶体度 数 5.角膜内皮镜检查 白内障手术白内障手术方法白内障囊内摘除术 白内障囊外摘除术 超声乳化白内障吸出术 超声乳化白内障吸出术特点超声乳化白内障吸出术特点手术角巩膜切口小 伤口愈合快 术后产生角膜散光小 视力恢复迅速 nullnullnullnullnull白内障术后视力矫正 白内障术后视力矫正 眼镜 +10D—+12D 接触镜 植入人工晶体 null人工晶体植入人工晶体植入nullnull 白内障手术新进展 白内障手术新进展飞秒激光白内障乳化系统的发展 可利用飞秒激光诱导光学击穿，与超声技术相结合，选择性地破坏晶状体组织，来进行白内障摘除手术。 顺利进行环形撕囊，核软化技术。注入式人工晶状体。 仅限于白内障2级核以下的白内障手术。 第二节 晶状体异位和脱位 病因：第二节 晶状体异位和脱位 病因：先天性悬韧带发育不全或松弛无力 外伤性悬韧带断裂 眼部疾病导致悬韧带机械性伸长或变性 晶状体异位临床表现 晶状体异位临床表现 外伤性者有眼部挫伤史及眼部其它损伤体征 先天性晶状体脱位 Marfan综合征、Marchesani综合征或同型恍氨酸尿症 晶状体全脱位 晶状体全脱位 晶状体脱入前房→急性眼压升高 晶状体脱入玻璃体腔→晶状体过敏性葡萄膜炎和青光眼 晶状体嵌于瞳孔区→急性青光眼 晶状体脱位至球结膜下或眼外 晶状体脱位 晶状体脱位晶状体脱位晶状体脱位 晶状体半脱位晶状体半脱位 瞳孔区可见部分晶状体，散瞳后可见部分晶状体赤道部，该区悬韧带断裂 晶状体异位治疗晶状体异位治疗晶状体全脱位 脱入前房及嵌于瞳孔区者→立即手术摘除 脱入玻璃体者→随访或手术 脱位于结膜下者→手术 晶状体半脱位 如晶状体透明无明显症状、无青光眼等并发症，则不必手术 如半脱位明显，高度屈光不正镜片不能矫正者，考虑手术 第三节 晶状体先天异常 第三节 晶状体先天异常 一般包括晶状体形成异常、形态异常、位置异常和透明度异常 1、晶状体形成异常 包括先天性无晶状体、晶状体形成不全和双晶状体 2、晶状体形态异常 包括球形晶状体、圆锥形晶状体、晶状体缺损、晶状体脐状缺陷 治 疗 治 疗 如无症状或并发症一般不必治疗 球形晶状体并发青光眼者忌用缩瞳剂 房角已发生广泛粘连则应做滤过性手术