下肢骨、关节损伤

null 第六 十五章 下肢骨、关节损伤 Fractures and dislocations of the lower extremity 第六 十五章 下肢骨、关节损伤 Fractures and dislocations of the lower extremity姚树源 天津市第一中心医院 骨科第一节 髋关节脱位 Dislocation of Hip Joint第一节 髋关节脱位 Dislocation of Hip Joint骨性结构稳定（杵臼）骨性结构稳定（杵臼）髋关节囊及韧带髋关节囊及韧带null髋关节骨性结构稳定，周边韧带和肌群强壮有力。 髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结果，如车祸、高空坠落等。 nullnull分 类分 类前脱位 头在Nelaton 线前 后脱位 头在Nelaton 线后 中心脱位 头穿破臼底一、髋关节后脱位（85% ～ 90%）一、髋关节后脱位（85% ～ 90%） 脱位机制 在髋关节处于屈曲（90°）内收位时，股骨有轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处，脱位在后侧。null 分类（ Epstein 五型） I型 单纯后脱位，或合并小片骨折 Ⅱ型 合并髋臼后缘一大块骨折 Ⅲ型 合并髋臼后缘粉碎性骨折 Ⅳ型 合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部) Ⅴ型 合并股骨头骨折（Pipkin分型） Epstein 分类 Epstein 分类null Pipkin分型 I型：合并股骨头凹下方骨折 Ⅱ型 合并股骨头凹上方骨折 Ⅲ型：I型或Ⅱ合并股骨颈骨折 Ⅳ型：I、Ⅱ或Ⅲ型合并髋臼骨折 Pipkin 分型Pipkin 分型null 临床表现与诊断 1.严重外伤史 2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 3.臀部可触脱出的股骨头，大粗隆移在 Nelaton线上 4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，2 ～ 3个月后自行恢复。 5.X线片检查 nullnullnull 治疗 I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折 24～48小时内复位 全麻或椎管内麻醉 Allis 法：仰卧，助手 固定骨盆，患肢轻度内收位，屈髋屈膝90°，术者双手持小腿上端牵引，略作外旋 ，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。 皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。Allis法Allis法nullⅡ－Ⅴ型行切开复位内固定术二、髋关节前脱位二、髋关节前脱位 脱位机制 在髋关节处于屈曲（90°）外展位时，膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊前方内下薄弱处，脱位在前侧。 高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡…… null 分类 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位 null临床表现与诊断 1.严重外伤史 2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋畸形 3.腹股沟处可触脱出的股骨头 4.X线片检查 nullX 线 片X 线 片null 治疗 24～48小时内复位 全麻或椎管内麻醉 手法复位—Allis 法：仰卧，助手 固定骨盆，患肢轻度外展，屈髋屈膝90°，术者用双手持小腿上端牵引，略作内收内旋 ；另一助手在大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。 皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。null三、髋关节中心脱位三、髋关节中心脱位 脱位机制 侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。 屈曲内收，髋臼后壁骨折。 外展外旋，髋臼粉碎性骨折。null 分类 I型 合并髋臼内壁 (耻骨部分) 骨折 Ⅱ型 合并髋臼后壁 (坐骨部分) 骨折 Ⅲ型 合并髋臼顶部 (髂骨部分) 骨折 Ⅳ型 爆裂性骨折，髋臼全部受累 null 临床表现与诊断 1.严重外伤史 2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克 3.髋部肿痛，活动障碍 4.合并腹部内脏损伤 5.X线片检查， 6.CT检查可视三维图像 null 治疗 抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手术探查。 I 型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺钉至头内，附加侧方牵引。牵引4～6周，3个月后负重。 Ⅱ– Ⅳ型行切开复位内固定，后期发生创伤性骨关节炎，行人工髋关节置换术。 第二节 股骨颈骨折 fracture of the femoral neck第二节 股骨颈骨折 fracture of the femoral neck解剖概要解剖概要颈干角110º~140º，平均127º，前倾角12º~15º。 小于110º为髋内翻 大于140º为髋外翻股骨头血供股骨头血供主要是股深动脉→旋股内侧动脉旋股内侧动脉→骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。病因与分类病因与分类老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年人强大暴力，儿童少见。 分类 1. 骨折部位 2. 骨折线走行 3. 骨折程度null 骨折部位 1. 头下骨折 血运中断，不愈合、头坏死率高。 2. 经颈骨折 斜形折线，同上。 3. 基底骨折 折线在转子间线处，有旋股内、外侧动脉吻合支血供，愈合率高。 null骨折线走行 内收型 Pauwells角大于50º，不稳定。 外展型 Pauwells角大于30º，稳定。临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史 患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数日后，痛重难立（稳定骨折）。 患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入骨折），大转子扣痛。 X线检查，必要时做CI或MRI。 典型体位典型体位nullnull治 疗治 疗 非手术疗法 无移位骨折、外展型嵌入骨折。 高龄、全身情况差者放弃治疗。 方法 下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。 6个月如达临床愈合，弃柺行走。 预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。 null 手术疗法 内收型骨折和移位骨折复位失败 65岁以上头下骨折 青少年骨折要求解剖复位 陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎null 方法 闭合复位内固定 加压螺钉。 切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨，130º角钢板，加压螺钉与角钢板结合。 人工关节置换术 术后处理 6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺行走。 关节置换术后1周后，扶双拐行走。 null动力髋螺钉 (DHS)动力髋螺钉 (DHS)人工全髋置换术人工全髋置换术第三节 股骨转子间骨折 fracture of the femoral intertrochanter第三节 股骨转子间骨折 fracture of the femoral intertrochanter概 述概 述是指股骨颈基底至小转子之间的骨折，包括大、小转子骨折和转子间骨折，后者最为常见。 与股骨颈骨折相同，多发于老年人。 转子间血运丰富，极少不愈合、头坏死。 易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。解剖概要解剖概要股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是颈、干的交接处，承受剪式应力最大的部位。 股骨距在颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，“真正的股骨颈”。 骨折后，股骨距的完整或保持正常对位，认为是稳定性骨折。股骨距 femoral calcar股骨距 femoral calcar病因与分类病因与分类 病因 直接暴力 侧方跌倒，大转子着地。 间接暴力 在过度外展或内收位，身体发生扭转跌倒。 病理性 骨囊肿好发部位 分类 稳定性 股骨距完整或无移位。 不稳定性 股骨距骨折并移位。 Evans分类Evans分类Ⅰ（65%） 骨折线由外上斜向内下，无移位。 Ⅱ（7%） Ⅰ型移位，合并小转子骨折，股骨距完整。 Ⅲ（14%） Ⅱ型骨折累及股骨距，不稳定。 Ⅳ （6%） 合并大、小转子粉碎骨折，颈与大转子可冠状面暴裂骨折。 Ⅴ（8%） 骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。Evans 分类Evans 分类Evans 分类Evans 分类临床表现和分类临床表现和分类外伤史 多发生在骨质疏松患者。 髋部肿痛，瘀斑，活动受限。 患肢短缩，外旋畸形 X线检查治 疗治 疗 非手术治疗 稳定性骨折（Ⅰ、Ⅱ型），外展位骨牵引6~8周，临床愈合12周。 手术治疗 不稳定性骨折（ Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ型）。早期下地，避免并发症。解剖对位，避免髋内翻。 鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS）。 动力髋螺钉DHS（鹅头钉）动力髋螺钉DHS（鹅头钉）null髁钢板动力髁螺钉 DCS第四节 股骨干骨折 fracture of the shaft of the femour 第四节 股骨干骨折 fracture of the shaft of the femour 解剖概要解剖概要自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外轻度弯曲。 抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。 非强大暴力不致折断。 股骨嵴是解剖对位的标志。 股部肌肉是膝关节屈伸的动力。 病因与分类病因与分类 病因 直接暴力 车祸，重物压伤 间接暴力 机器绞伤 分类 上 1/3骨折 中 1/3骨折 下 1/3骨折null临床表现与诊断临床表现与诊断严重外伤史 大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛 短缩、成角、旋转畸形 X线检查 下1/3骨折注意神经血管损伤 休克治 疗治 疗 非手术疗法 3岁以下小儿 软组织条件差者 方法 小儿用垂直悬吊皮牵引4～6周，重叠2cm以下。 成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用Thomas架或Brown架牵引8~10周，夹板固定。 垂直悬吊皮牵引垂直悬吊皮牵引Thomas 牵引架Thomas 牵引架Brown 牵引架Brown 牵引架手术疗法手术疗法非手术治疗失败 多发性骨折 合并神经血管损伤 不宜长期卧床者 陈旧性骨折 开放性骨折null 方法 切开复位加压钢板螺钉固定 切开复位带锁髓内钉固定null第六节 髌骨骨折 fracture of the patella 第六节 髌骨骨折 fracture of the patella 解剖概要解剖概要人体最大的籽骨，上连股四头肌腱，两侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。 与股骨髌面构成髌股关节，形成伸膝装置。null病因与分类病因与分类 病因 直接暴力 打击、撞击伤。 间接暴力 跌倒时，股四头肌突然收缩。 分类 髌骨上极 髌骨中份 髌骨下极髌骨骨折分类髌骨骨折分类临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史 膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。 可触分离的骨折间隙 X线检查治 疗治 疗无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定4~6周。6周后去托，练习膝屈伸活动。 移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定，粉碎性骨折钢丝环扎固定。 如骨折块太小，切除后，钢丝缝合在髌韧带上。 术后伸膝位石膏托或支架固定4~6周。 严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4周练习活动？ null第十节 胫腓骨干骨折 fracture of the shaft of the tibia and fibula 第十节 胫腓骨干骨折 fracture of the shaft of the tibia and fibula 病因与分类病因与分类 病因 直接暴力 车祸，重物碾轧，开放性粉碎骨折，合并软组织撕裂伤。 间接暴力 机器绞伤，滑冰扭伤。 分类 胫腓干双骨折 胫骨干骨折 腓骨干骨折治 疗治 疗无移位的双骨折用夹板或石膏固定；移位横形或短斜形骨折，手法复位，夹板或石膏固定，6~8周后扶双拐负重行走。 不稳定双骨折行跟骨结节牵引，手法复位夹板固定，6周摘除牵引，可扶双拐负重行走。 手法复位失败；严重粉碎或双段骨折；开放性骨折行手术治疗，先固定胫骨。术后4~6周扶双拐负重行走。 单纯胫骨骨折石膏（夹板）固定6~8周下地；腓骨3~4周下地。 nullnull胫骨远端LCP接骨板 胫骨远端LCP接骨板 带锁髓内钉固定带锁髓内钉固定外固定支具（软组织条件差）外固定支具（软组织条件差）