眼底病课件

null视网膜病视网膜病天津市第一中心医院 王丽娜null视网膜（retina)前界为锯齿缘，后界止于视盘。 神经感觉层（神经上皮层）：视网膜光感受器（视锥细胞和视杆细胞）、双极细胞和神经节细胞。 色素上皮层 2层粘连不紧密，易发生分离（视网膜脱离） nullnullnullRPE的功能： 1、为感觉层视网膜的外层细胞提供营养。 2、吞噬和消化光感受器细胞外节盘膜。 3、维持新陈代谢。null视网膜血管系统供应内核层以内的视网膜 余外层视网膜由脉络膜血管供应，中心凹营养来自脉络膜。nullnull血-视网膜屏障（blood-retinal barrier,BRB) 视网膜内屏障：视网膜毛细血管内皮细胞间的闭合小带和壁周细胞 视网膜外屏障：RPE和其间的闭合小带null视网膜血管的改变 管径变化：动脉痉挛或硬化；血管迂曲扩张；某一段动脉或静脉管径粗细不均 视网膜动脉硬化改变：管壁增厚，血管反光带增强变宽，管壁透明性下降，动脉呈现“铜丝”甚至“银丝”样改变，动静脉交叉压迫征。 血管白鞘和白线状：白鞘多为管壁及管周炎性细胞浸润，白线提示管壁纤维化或闭塞。 异常血管：侧支血管、动静脉短路、脉络膜-视网膜血管吻合、新生血管nullnull血-视网膜屏障破坏的现 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 视网膜渗出 硬性渗出 软性渗出 视网膜出血 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 视网膜下出血 渗出性（浆液性）视网膜脱离null视网膜色素改变： 色素脱失、色素紊乱、色素沉着null视网膜增生性改变： 视网膜新生血管膜 视网膜增生膜 null视网膜变性性改变： 视网膜色素变性 周边视网膜变性视网膜血管病视网膜血管病视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion,CRAO) null病因： 1）动脉粥样硬化 2）视网膜中央动脉痉挛 3）视网膜中央动脉周围炎 4）视网膜中央动脉外部压迫 5）凝血病 6）栓子栓塞null临床表现： 视力突发无痛性丧失，患眼瞳孔散大，直接对光反射迟缓，间接对光反射存在。 眼底表现：视网膜弥漫性混浊水肿，呈苍白色或乳白色，后极部明显，中心凹呈樱桃红斑，视网膜动静脉变细，可见节段性血柱。 数周后，水肿混浊消退，遗留苍白色视盘和细窄的视网膜动脉。部分有睫状视网膜动脉供养乳斑束，呈舌形橘红色区。null诊断: FFA:视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前锋。节段性或搏动性充盈。nullnullnullnull治疗：争 分 夺 秒！ 降低眼压 吸氧 血管扩张剂 病因治疗 溶栓null视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion,BRAO) 临床表现：视力不同程度下降，视野区域性固定暗影。眼底阻塞支动脉变细，供血区视网膜灰白水肿，有时可见栓子。nullnull睫状视网膜动脉阻塞（cilioretinal artery occlusion) 眼底镜下：沿睫状视网膜动脉走行区域性表层视网膜苍白。 1）孤立性睫状视网膜动脉阻塞 2）伴CRVO的睫状视网膜动脉阻塞 3）伴前部缺血性视神经病变的睫状视网膜动脉阻塞nullnull视网膜毛细血管前微动脉阻塞-棉絮斑 眼底镜下：视网膜表层黄斑色斑点状病灶。继发于视网膜神经纤维层缺血性梗死。nullnull视网膜中央动脉慢性供血不足（眼缺血综合征） 临床表现：一过性黑曚，间歇性眼痛，严重者视力下降 眼底：视网膜动脉变细，静脉轻度迂曲扩张，视网膜散在暗红色斑点状出血和微动脉瘤。 FFA：脉络膜充盈迟缓，臂-视网膜循环时间明显延长，视网膜循环时间延长，周边视网膜小静脉和毛细血管渗漏。 可出现虹膜新生血管和新生血管性青光眼。视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO) 病因： 1）血管壁的改变 2）血液流变学改变 3）血流动力学改变null临床表现： 单眼发病，视力不同程度下降。 眼底：各象限视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布。视盘和视网膜水肿，黄斑囊样水肿，虹膜新生血管和新生血管性青光眼。nullnullnull治疗： 病因治疗 黄斑水肿：糖皮质激素，玻璃体腔注药 缺血型CRVO：全视网膜光凝null视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO) 临床表现：视力不同程度下降，颞上支阻塞最常见。阻塞支静脉迂曲扩张，受阻静脉引流区视网膜浅层出血、视网膜水肿和棉絮斑。nullnullnullFFA: 1）非缺血型：阻塞区毛细血管扩张渗漏，侧支形成，无明显毛细血管无灌注区形成。 2）缺血型：大片毛细血管无灌注区，甚至累及黄斑区。视网膜新生血管，玻璃体积血，牵拉性/孔源性视网膜脱离。null治疗： 病因治疗 非缺血型：格栅样光凝或微脉冲光凝 缺血型：全视网膜光凝 玻璃体积血和（或）视网膜脱离：玻璃体切割术和眼内光凝视网膜静脉周围炎视网膜静脉周围炎视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis),又名Eales病。 临床表现：视物模糊和眼前漂浮物。 眼底：周边视网膜小静脉迂曲扩张，管周白鞘，伴视网膜浅层出血，玻璃体出血性混浊，形成机化膜或条索，牵拉性视网膜脱离。 FFA：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，周边大片毛细血管无灌注区和新生血管膜。nullnullnull治疗： 病因治疗 糖皮质激素 激光光凝 玻璃体切割术nullCoats病又称视网膜毛细血管扩张症，好发于健康男童，多在10岁前发病。null临床表现：斜视、白瞳症、视力低下。 眼底：多位于颞侧，血管显著扭曲、不规则囊样扩张或串珠状，视网膜点（片）状出血，可伴新生血管膜。视网膜深层和视网膜下黄白色脂性渗出，呈片状沉积于视网膜下或围绕病变血管环形分布，其间有发亮的胆固醇结晶。累及黄斑区可见星状或环形硬性渗出。可造成渗出血视网膜脱离、虹膜睫状体炎、新生血管性青光眼、并发性白内障、甚至眼球萎缩。nullnullFFA：小动静脉及毛细血管异常扩张，扭曲，动静脉瘤形成及片状毛细血管闭塞，异常渗漏的新生血管。nullnull治疗： 激光光凝或冷冻治疗 玻璃体切除，视网膜复位及眼内激光光凝null糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR) 微血管细胞损害-微血管扩张微动脉瘤、渗漏-微血管闭塞-无灌注区形成-视网膜缺血缺氧-增殖性病变（新生血管）null临床分期： 非增生性（nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR) 增生性（ proliferative diabetic retinopathy, PDR)null1984年全国眼底病学术会议制定DR分期： 非增生性：Ⅰ微动脉瘤和小出血点 Ⅱ黄斑色硬性渗出及出血斑 Ⅲ白色棉絮斑和出血斑 增生性： Ⅳ新生血管和玻璃体积血 Ⅴ新生血管和纤维增生 Ⅵ 新生血管和纤维增生，牵拉性视网膜脱离null无明显DR 无异常 轻度NPDR 仅有微血管瘤 中度NPDR 微血管瘤,存在轻于重 度NPDR表现 重度NPDR 具有下列中任何一项: 任一个象限有多于20处视网膜内出血 在两个以上象限中有静脉串珠样改变 在一个以上象限中有显著IRMA 增生性糖尿病视网膜病变 新生血管形成、玻璃体或视网膜前出血nullnullnullnullnullnull治疗： 控制血糖、血压，定期检查 全视网膜光凝治疗 手术 黄斑疾病黄斑疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC) 临床表现：视力下降，视物变暗、变形、变小、变远，伴有中央相对暗区。 眼底：黄斑区1-3PD大小、圆形或椭圆形扁平盘状浆液性脱离区，沿脱离缘可见弧形光晕，中心凹反射消失。病变后期，盘状脱离区视网膜下可有众多细小黄白点。nullnullFFA：静脉期视网膜浆液性脱离区出现一个或数个荧光素渗漏点，呈喷射状上升或墨渍样弥散扩大。严重者显示浆液性脱离区轮廓。nullnull治疗： 禁用糖皮质激素和血管扩张药 激光光凝渗漏点null年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,ARMD) 患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。null临床表现： 1、干性ARMD:又称萎缩性或非新生血管性ARMD.起病缓慢，视力逐渐减退，可有视物变形，后极部视网膜外层，RPE层，玻璃膜及脉络膜毛细血管缓慢、进行性变性萎缩。黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱及地图样萎缩。硬性玻璃膜疣硬性玻璃膜疣软性玻璃膜疣软性玻璃膜疣null2、湿性ARMD：又称渗出性或新生血管性ARMD，脉络膜新生血管膜（choroidal neovascularization,CNV)形成，长入RPE层下或感觉层视网膜下，引发渗出性或出血性脱离。null临床表现：视力突然下降、视物变形或中央暗点。 眼底：后极部感觉层视网膜下或RPE下暗红色出血，病变区或边缘有黄白色脂性渗出及玻璃膜疣，出血可突破视网膜形成玻璃体出血。晚期黄斑下出血机化，形成盘状瘢痕，中心视力完全丧失。nullFFA:典型性CNV造影早期花边状或绒球状、边界清晰的血管，随后荧光素渗漏边界不清的强荧光灶。 隐匿性CNV造影中晚期荧光素渗漏，呈边界不清强荧光斑点。脉络膜新生血管脉络膜新生血管null治疗： 1、激光光凝治疗 2、光动力疗法 3、经瞳孔温热疗法 4、手术治疗 5、抗血管生成药物和糖皮质激素 null黄斑囊样水肿（cystoid macular edema,CME) 病因：视网膜血管病 炎症 内眼手术后 原发性视网膜色素变性null临床表现：视力下降、视物变形。 眼底：黄斑水肿，反光增强，囊样改变 FFA检查静脉期黄斑区毛细血管渗漏，造影晚期荧光素在囊腔内积存，呈现放射状排列的花瓣状强荧光。黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿null治疗：糖皮质激素 黄斑格栅样激光光凝 玻璃体手术null近视性黄斑变性（myopic macular degeneration) 眼底：视盘颞侧脉络膜萎缩斑（近视弧）黄斑区RPE和脉络膜毛细血管层萎缩，黄斑部玻璃膜线样破裂产生漆样裂纹（黄白色条纹）、中心凹下出血、Fuchs斑（黑色类圆形微隆起斑）及CNV，黄斑裂孔，视网膜脱离。nullnull黄斑裂孔（macular hole)指黄斑的神经上皮层局限性全层缺损。 病因：继发性 特发性 玻璃体后皮质收缩对黄斑的切线向的牵拉力起到重要作用。null临床表现： 全层裂孔者视力显著下降，中央注视点为暗点；裂隙灯前置镜可见裂孔处光带中断现象；OCT金。nullnullnull黄斑部视网膜前膜（epiretinal membrane)是由多种原因引起视网膜胶质细胞及RPE细胞迁徙至玻璃体视网膜交界面，并增殖形成纤维膜。 病因：内眼手术 炎症性眼病 出血性视网膜血管疾病 眼外伤null临床表现： 玻璃纸样黄斑病变：常为特发性，视力正常或轻微视物变形。眼底：黄斑区不规则反光或强光泽，视网膜表面条纹和小血管扭曲。 黄斑皱褶：特发性或继发性，视力明显减退、视物变形。眼底：后极部灰白色纤维膜，边界不清，视网膜皱褶，血管扭曲，向中央牵拉移位，黄斑水肿、异位或浅脱离。黄斑前膜黄斑前膜黄斑前膜黄斑前膜视网膜脱离视网膜脱离视网膜脱离（retinal detachment,RD)指视网膜神经上皮与色素上皮的分离。 病因：孔源性 牵拉性 渗出性null孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment RRD) 病因： 1、视网膜裂孔形成 2、玻璃体牵拉与液化null临床表现： 1、眼前漂浮物，闪光感及幕样黑影遮挡，累及黄斑区视力明显下降。 2、眼底检查：脱离的视网膜呈灰白色隆起，大范围的脱离呈波浪状起伏不平，严重者视网膜表面增殖，可见固定皱褶。 3、裂孔多见于颞上象限，在脱离视网膜灰白色背景下呈红色。视网膜裂孔视网膜裂孔视网膜裂孔的冷冻治疗视网膜裂孔的冷冻治疗null治疗： 原则是手术封闭裂孔 手术方法：巩膜外垫压术、巩膜环扎术、玻璃体切除术 裂孔封闭：激光光凝、电凝、冷凝玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术null牵拉性视网膜脱离：（tractional retinal detachment)玻璃体内及玻璃体视网膜交界面的纤维增生膜，造成牵拉性视网膜脱离。null渗出性视网膜脱离：（exudative retinal detachment ,ERD) 浆液性视网膜脱离 出血性视网膜脱离视网膜色素变性视网膜色素变性原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa,RP)是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及色素上皮（RPE)营养不良性退行性病变。 null临床表现： 1、夜盲，进行性加重 2、眼底：视盘蜡黄色萎缩，视网膜血管变细，视网膜青灰色，赤道部视网膜血管旁色素沉着，呈骨细胞样 3、晶状体后囊下锅巴样混浊nullnull视野检查：早期环形暗点，逐渐向中心和周边扩展，进行性缩小，晚期管状视野，双眼对称。 FFA：弥漫斑驳样强荧光，严重者大面积透见荧光，色素沉着处荧光遮蔽，黄斑囊样水肿，脉络膜毛细血管萎缩，呈斑片状。 ERG：早期显著异常，振幅降低，潜伏期延长。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤（retinoblastoma,RB)婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。null临床表现： 白瞳症 斜视 眼红痛 角膜混浊 无菌性眼眶蜂窝组织炎白瞳症白瞳症视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤null眼底检查： 视网膜上圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块。 肿块表面的视网膜血管扩张、出血，可伴渗出性视网膜脱离。 玻璃体混浊，假性前房积脓，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节 穿破巩膜侵及球外和眶内 沿视神经向颅内转移 经淋巴管向附近淋巴结及血循环向全身转移nullnull特殊形式： 1、双眼RB同时伴有颅内松果体或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤，称为三侧性RB。 2、遗传性RB若干年后发生其他部位原发性恶性肿瘤 3、RB自发性消退或伴发良性视网膜细胞瘤nullnullnullnull鉴别诊断： 1、Coats病：多为男性青少年，单眼发病，眼底：视网膜血管异常扩张、视网膜内和下有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶，渗出性视网膜脱离，多无钙化。null2、转移性眼内炎儿童高热后，前房、玻璃体内大量渗出，玻璃体脓肿形成，瞳孔黄白色，眼压多低于正常null3、早产儿视网膜病变（ROP)患儿低体重，早产史和吸高浓度氧史，双眼底增殖性病变，重者牵拉性视网膜脱离，增殖病变收缩至晶状体后，呈白瞳症表现。null治疗： 1、眼球保留治疗 1）激光疗法 2）冷冻疗法 3）巩膜表面敷贴放疗或称近距离放疗 4）外部放射治疗 5）化学疗法 2、去除眼球治疗 1）眼球摘除术 2）眼眶物摘除术null病历分析：患者范某，主因：”右眼视物部分缺损1天加重3小时余”入院.既往高血压病10年，2型糖尿病15年，冠心病3年，心脏支架术后10余天。 专科检查：视力0.1，前节（—），眼底黄斑上方网膜灰白色水肿，视盘颞下血管支可见棉絮斑。视野检查：中央视野缺损。nullnullnull思考题： 1、早产儿视网膜病变应当和哪些疾病相鉴别？ 2、增殖性糖尿病视网膜病变的性病理改变是什么？ 3、视网膜脱离有几种类型？