新生儿窒息

新生儿窒息 新生儿窒息：是指胎儿娩出后1分钟,仅有心跳而无呼吸或未建立有效呼吸的缺氧状态。 一、病因 （一）产前因素 1．母体血氧含量减低：孕妇存在严重心脏病或合并心功能不全，急性失血及重症贫血等； 2．子宫胎盘间血循环障碍：如多胎妊娠，羊水过多，前置胎盘，胎盘早剥，胎盘功能不全及妊高征等； 3．脐带血流中断：脐带受压，脱垂，绕颈及打结等； （二）产时因素 1．产程异常：头盆不称，产力异常，产母衰竭，产程延长，滞产等； 2．难产：臀位和产钳助产处理不当； 3．药物：产程中应用麻醉药，镇痛药，催产药等。 （三）出生后因素 1．先天缺陷：肺发育不良，肺膨胀不全，先天性心脏病，膈疝，气管-食道瘘等； 2．呼吸道阻塞：各种原因所致的呼吸道梗阻，如吸入被胎粪污染的羊水。 二、诊断要点 1．病史：存在导致胎婴儿缺氧的因素及胎儿窒息史。 2．临床表现：呼吸浅表，不规则，或无呼吸；心率由快变慢；肤色由青紫变苍白；肌张力低下，对刺激无反应；呻吟伴三凹征，体温不升，四肢厥冷，重者呈休克状。 3．Apgar评分：目前仍采用阿氏评分来确定窒息程度，生后1分钟评分，8-10分者为无窒息，4-7分者为轻度窒息，0-3分者为重度窒息。1分钟无窒息，而5分钟≤6分者为重度窒息。 三、处理 1．复苏准备：WHO强调每位胎儿分娩前都应做好复苏准备，包括复苏技术娴熟的医护、设备(预热好的幅射保温台、氧气、吸痰管、喉镜、插管、气囊等)、急救药品,都必需置即用状态。 2．复苏步骤：复苏必需分秒必争，每个操作要迅速、准确、轻柔、有效。按照ABC复苏方案：即清理呼吸道(airyway,A)；建立呼吸(breathing,B)；建立有效循环(circulation,C)；根据情况应用药物(drug,D)。 3．复苏后处理 （1）一般处理：保暖，安静，保持呼吸道通畅，侧卧位以防误吸，监测呼吸、心率、肤色、血气。根据呼吸情况，面色转红半小时后停止供氧。 （2）疑有脑水肿者：可用，地塞米松0.25mg/(kg.次)静注，2次/日，或速尿1mg/(kg.次)，静注，或20%甘露醇1g/(kg.次)静注。 （3）止惊：苯巴比妥钠20mg/kg静点，惊止后5-7mg/(kg.d)分2次口服，惊厥持续者安定0.1-0.3mg/kg静脉慢推注。 （4）反复呼吸暂停者：氨苯碱5-7mg/kg静注。 （5）抗生素抗感染。 (6）预防治疗窒息后并发症：如HIE，颅内出血，代谢异常等。 （7）重度窒息适当推迟喂养，静脉补液50-60ml/(kg.d) （8）NBNA评分以观察恢复情况，并预测未来。 （9）跟踪随访，指导家长实施干预措施，以提高其生存质量。 　 　 附：新生儿复苏指南 一、复苏准备 1. 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。 2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。 3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。 4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。 5. 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。 复苏器械 ·辐射台 ·听诊器 ·负压吸球 ·一次性各号大小的粘液吸管、胎粪吸引管、带负压的电动吸引器 ·面罩气囊复苏器 ·足月儿、早产儿不同大小型号的面罩 ·氧气应有流量表和管子 ·新生儿喉镜 ·不同大小体重的气管内导管 导管内导丝 ·胶布、剪刀、注射器、针头 ·脐静脉针头或脐静脉导管和插管包 ·脐带夹 ·胃管 ·药物 了解窒息高危因素 1、产前因素 ·母亲年龄＞35岁或＜16岁 ·母亲患糖尿病 ·母亲出血 ·药物治疗 ·药物（毒品）滥用 ·死产史 ·缺乏产前监护 ·妊高症 ·母亲患高血压 ·贫血或同族免疫性溶血 ·多胎 ·小样儿 ·早产儿/过期儿 ·胎膜早破 2、分娩过程中导致新生儿抑制或窒息的因素 ·胎位异常 ·感染 ·产程过长 ·破膜延长 ·脐带脱垂 ·母亲使用镇静剂 二、复苏的基本程序 此程序贯穿复苏的整个过程。 评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、肤色。新生儿复苏具体流程见图1。 三、复苏的步骤 （一）快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4 项指标： 1. 羊水清吗？ 2. 是否有哭声或呼吸？ 3. 肌张力是否好？ 4. 肤色是否红润？ 如以上任何1 项为“否”，则进行以下初步复苏。 （二）初步复苏 1. 保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温； 2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）； 3. 吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（< 10 s），吸引器的负压不超过100mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）；羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F 或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引(见下图)。 4. 擦干：快速擦干全身； 5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。 （三）气囊面罩正压人工呼吸 1. 指征： （1）呼吸暂停或抽泣样呼吸； （2）心率< 100 次/min； （3）氧疗后持续的中心性青紫。 2. 方法： （1 ）最初的几次正压呼吸需要30～40cmH2O（1cm H2O=0.098 kPa），以后维持在20cmH2O； （2）频率40～60次/min（胸外按压时为30 次/min）； （3）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价； （4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌； （5）经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100 次/ min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率< 100次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率<60次/ min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压； （6）持续气囊面罩人工呼吸（>2 min）可产生胃充盈，应常规插入8F 胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%～100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml）。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90%～100%）需要连接储氧器。 （四）喉镜下经口气管插管 1. 气管插管指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； （3）经气管注入药物时； （4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 2. 准备： 进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（ 无管肩）、不透射线和有cm 刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表1。 表1 不同体重气管导管型号和插入深度 （唇--端距离）的选择 体重（g） 导管内径（ID）mm 唇--端距离cm﹡ ≤1000 2.5 6 ～2000 3.0 7 ～3000 3.5 8 ＞3000 ～4.0 9 ﹡为上唇与气管导管管端的距离 3. 方法： （1）左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0 号，足月儿用1 号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3 个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 （2）暴露声门，采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 （3）插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 （4）整个操作要求在20s 内完成并常规作1 次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish 手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次，促使呼气产生，声门就会张开。 4. 胎粪吸引管的使用： 用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5 s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 5. 判断导管管端位于气管中点的常用方法： （1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）； （2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点； （3）体重法：体重1、2、3 kg 者，唇-端距离分别为6、7、8 cm。头位改变会影响插入深度。 6. 确定导管的位置正确方法： （1）胸廓起伏对称； （2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音； （3）无胃部扩张； （4）呼气时导管内有雾气； （5）心率、肤色和新生儿反应好转。 （五）胸外按压 1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率<60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。 2. 方法：应在胸骨体下1/3 进行按压： （1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。 （2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。 3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3: 1，即90次/min 按压和30 次/min 呼吸，达到每分钟约120 个动作。因此，每个动作约1/2 s，2s 内3 次胸外按压1 次正压呼吸。30 s 后重新评估心率，如心率仍<60 次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 （六）药物 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。 1. 肾上腺素： （1）指征：心搏停止或在30s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续< 60 次/ min。 （2）剂量：静脉或气管注入的剂量是0.1～0.3 ml/kg 的1: 10 000 溶液（0.01～0.03mg/kg），需要时3～5 min 重复1 次。浓度为1 : 1000 肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。 （3）用药方法：首选气管导管内注入，如效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药。 2. 扩容剂： （1）指征：对怀疑失血或休克（苍白、低灌注、脉弱）的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容量。 （2）扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O 型血红细胞悬液。 （3）方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（>10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。 3. 碳酸氢钠： （1）指征：在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。 （2）剂量：2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氢钠溶液3.3ml/kg，用等量5%～10% 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（>5 min）。 （3）注意：①碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；②再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；③因有腐蚀性不能经气管导管给药。 4. 纳洛酮： （1）指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：①正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；②母亲分娩前4 h 有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。 （2）剂量：0.1mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。 （3）注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（ 镇静剂）的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。 5. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5 F或5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。 第三部分 产后新生儿复苏后监护 需要复苏的新生儿在生命体征恢复正常以后仍有可能恶化。下面介绍复苏后护理的三个等级： 1、常规护理：近90%的新生儿是健康足月儿。出生后，他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把婴儿直接放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其体温。擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁呼吸道。必须继续观察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。 2、支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评估和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引发问题的危险中，在新生儿阶段应经常 进行评估。 3、继续护理：需要正压人工呼吸或需要继续更多复苏方式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。应该在可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿室。 转到新生儿室窒息复苏后高危儿至少观察三天并监测以下内容： A、放置辐射台上行心、肺、血压监护，皮肤温度维持在36.5-37℃，观察有无硬肿发生。 B、观察呼吸情况，保证有效供氧。 C、观察循环系统症状：如心率、血压、皮肤颜色等。 D、观察神经系统症状，有条件者监测颅内压，注意有无颅内压增高症状，如肌张力、原始反射、意识状态、兴奋激惹或抑制等。临床疑似或CT确诊HIE或颅内出血者应尽早处理。 E、检测肾功能，记录首次排尿时间及尿量，必要时监测BUN及Cr等，以确定肾功能的情况。 F、重症窒息者赢连续监测大便OB三天，延迟开奶时间，注意有无呕吐、腹泻、腹胀和便血，必要时作X线检查，了解有无NEC。喂养困难者静脉输液，持续3天不能喂养者可静脉搞营养以保证热卡摄入。 G、疑有感染可能，曾行气管插管者，均应选用广谱抗生素预防感染。 H、窒息后易发生低血糖、低血钙及低血钠等代谢和电解质紊乱，应予监测并给予相应治疗。监测血胆红素、血红蛋白、血球压积，以早期诊断高胆红素血症，红细胞增多症并及时处理。 第四部分 窒息并发症及继续监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理，（2）生命体征监测，（3）早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。 第五部分 接受复苏的早产儿尤需关注的问题 一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。 二、对<1500 g 的极低出生体重儿（VLBWI）尤<1000 g的超低出生体重儿（ELBWI）因缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质（PS）防治。 三、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时注意操作轻柔。 四、围产期窒息的早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、适量喂养。 五、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，进行经皮氧饱和度或血气的动态监测及定时眼底检查随访。 常规护理 ·保暖 ·清理呼吸道 ·擦干 出生后快速评估 大约耗时 30S (C) (B) 是 ·羊水清？ ·有呼吸或哭声？ ·肌张力好？ ·肤色红润？ ·足月妊娠？ (A) 否 30S ·保持体温 ·摆正体位:清洁气道（必要时） ·擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 ·常压给氧（必要时） 正常呼吸 心率>100且肤色粉红 ·评估呼吸、心率和肤色 密切观察 人工呼吸 或心率<100 呼吸暂停 30S ·进行正压人工呼吸 持续监护 心率>100且肤色粉红 ·进行正压人工呼吸 ·行胸外按压 心率>60 心率<60 气道 ·气管吸引-如胎囊污染且新生儿无活力 呼吸 ·90%-100%氧正压通气（PPV） ·呼吸40-60次/min ·观察胸部起伏 循环 ·90次/min胸外按压伴随呼吸30次/min（3：1即2s内3次胸外按压1次人工呼吸） ·按压深度为前后胸直径的1/3 （D）用药 见表2 心率<60 使用肾上腺素 心率<60 重新检查以下步骤的有效性： ·人工呼吸 ·胸外按压 ·气管插管 ·注人肾上腺素 ·考虑是否可能有以下症状： ·低血容量 ·严重代谢性酸中毒 ·在这些步骤中，可考虑使用器官插管 心率<60或持续紫绀或人工不惜无效 考虑： 气道畸形 肺部问题，如： -气胸 -膈疝 先天性心脏病 · 有活力的定义是：呼吸规则或哭声响亮、肌力张力好及心率>100次/min 持续进行初步复苏的其他部分： ■清理口鼻腔分泌物 ■擦干全身、给予刺激、重新摆正体位 ■（必要时）吸氧 否 吸引口腔和气管 是 新生儿有活力？ 在头娩出后，肩娩出前吸引口、后咽和鼻部 是 否 羊水中有胎粪？