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阑尾炎住院病历模板

2012-04-21 4页 doc 38KB 1651阅读

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阑尾炎住院病历模板 遵义医学院第五附属(珠海)医院 住院病历 姓名: 职业: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 婚姻: 供史者(注明与患者关系): 出生地: 入院日期: 民族: ...
阑尾炎住院病历模板
遵义医学院第五附属(珠海)医院 住院病历 姓名: 职业: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 婚姻: 供史者(注明与患者关系): 出生地: 入院日期: 民族: 记录日期: 主诉:转移性右下腹疼痛*小时 现病史:患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛,疼痛为持续性钝痛,疼痛与体位无关,无其它部位放射性疼痛,休息后疼痛无缓解,排便后无缓解,约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定,呈持续性刺痛,程度有所加重,无放射到其它部位,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、寒战,无腹胀、腹泻,无尿频,尿急,尿痛,无血尿,当时未行特殊治疗,症状无缓解,为求进一步诊治,求诊我院,门诊拟“急性阑尾炎”,收入我科,患者自患病以来,胃纳、食欲、精神好,小便正常,大便稍干燥,近期体重无明显改变 既往史:患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史: 出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。 婚育史:已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。 家族史:否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5℃ P: 85次/分 R:25次/分 BP:107/76mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致,双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起,心界不大,心率85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛,四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。 外 科 情 况 腹平坦, 全腹软,未见胃型及肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹有压痛,反跳痛,以麦氏点为甚,墨菲氏征(-),全腹触诊未扪及包块,肝脾肋下未触及,肋脊点及肋腰点无压痛,输尿管点无压痛,肝区叩痛(-),双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,4次/分,未闻及气过水声和金属音。。 辅 助 检 查 血常规(本院20**-10-14)示:白细胞:13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规(本院20**-10-14)示:基本正常。腹部立位平片 (本院20**-10-14):未见明显异常。 初步诊断:腹痛查因:急性阑尾炎 医师签名: X年X月X日 最后诊断: 首次病 程 记 录 X年-X月-X日 13:40 患者**,男,*岁,因转移性右下腹疼痛*小时入院。 一. 病例特点: 病历特点: 患者青年男性,急性起病 患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛,疼痛为持续性钝痛,疼痛与体位无关,无其它部位放射性疼痛,休息后疼痛无缓解,排便后无缓解,约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定,呈持续性刺痛,程度有所加重,无放射到其它部位,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、寒战,无腹胀、腹泻,无尿频,尿急,尿痛,无血尿,当时未行特殊治疗,症状无缓解,为求进一步诊治,求诊我院,门诊拟“急性阑尾炎”,收入我科,患者自患病以来,胃纳、食欲、精神好,小便正常,大便稍干燥,近期体重无明显改变。 体格检查:T: 36.5℃R: 20次/分P :85次/分BP:110/70 mmHg 腹平坦, 全腹软,未见胃型及肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹有压痛,反跳痛,以麦氏点为甚,墨菲氏征(-),全腹触诊未扪及包块,肝脾肋下未触及,肋脊点及肋腰点无压痛,输尿管点无压痛,肝区叩痛(-),双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,4次/分,未闻及气过水声和金属音。 辅助检查:血常规(本院20**-10-14)示:白细胞:13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规(本院20**-10-14)示:基本正常。腹部立位平片 (本院20**-10-14):未见明显异常。 二.诊断及鉴别诊断 1.诊断:急性阑尾炎 2.诊断依据:患者青年男性,急性起病,因转移性右下腹疼痛*小时入院。查体:右下腹有压痛,反跳痛,以麦氏点为甚,白细胞:13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5% 3.鉴别诊断:右侧输尿管结石:支持点:患者有右下腹疼痛,不支持点:无尿频,尿急,尿痛,无血尿,尿常规示:基本正常。结论:暂不考虑。 三.诊疗: 1. 完善术前检查:血常规,凝血六项,肝功生化,心电图等 2.行阑尾切除术。
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