肠梗阻

住 院 病 历 住 院 病 历（续页） 腹痛5天，加重2天 患者5天前无明显诱因出现腹痛，位于脐周，疼痛局限，疼痛每次发作20分钟至30分钟不等，可自行缓解，肛门偶有排气无排便，无向腰背部发射，阵发性加重，无伴恶心、返酸，无呕吐、腹泻，无发热寒战，无皮肤巩膜黄染，2天前疼痛症状加重，持续性疼痛，程度中度，无伴腹胀、恶心，无呕吐，肛门偶有排气无排便，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，无皮肤粘膜黄染，5天前于珠海香洲区人民医院就诊，予以抗炎补液等对症治疗，效果不明显，疼痛无缓解，无明显加重，为进一步诊疗，急诊来我院急诊科，拟“腹痛待查”收住我科。起病以来，患者精神一般，睡眠、食欲差，体重无明显改变。 既往史：有无手术治疗病史，否认“高血压”心脏病“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认疫水疫区接触史，生活规律，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史及性病史。 婚育史及月经史：未婚未育，月经14----2009-6-2，经量中，色暗红，无痛经闭经史。 家族史：否认家族中类似病例，否认家族遗传、传染病，肿瘤等病史。 体 格 检 查 T: 36.0℃ R: 20次/分 P：78次/分 BP：92/56mmHg 发育正常，营养良好，步行入院，对答切题，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双侧呼吸动度一致，语颤相等，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如，未见异常，肛门外生殖器未见特殊，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，右上腹及脐周压痛（+），反跳痛（-）。墨菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。肛检：胸膝位，直肠内可触及硬结大便，括约肌功能良好，直肠粘膜完整，未触及肿物，肠腔无狭窄，退指，指套未见染血。 辅 助 检 查 暂无。 初步诊断： 腹痛待查：不全性肠梗阻？ 签名： 首次病程记录 患者。岁，因“腹痛5天，加重2天”入院。 1， 病情特点： 1， 慢性病程，急性起病。既往有手术史。 2， 患者5天前无明显诱因出现腹痛，位于脐周，疼痛局限，无向腰背部发射，阵发性加重，无伴恶心、返酸，无呕吐、腹泻，无发热寒战，无皮肤巩膜黄染，疼痛每次发作20分钟至30分钟不等，可自行缓解，肛门偶有排气无排便，2天前疼痛症状加重，持续性疼痛，程度中度，无伴腹胀、恶心，无呕吐，肛门偶有排气无排便，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，无皮肤粘膜黄染，于就诊，予以抗炎补液等对症治疗，效果不明显，疼痛无缓解，无明显加重，为进一步诊疗，急诊来我院急诊科，拟“腹痛待查”收住我科。起病以来，患者精神一般，睡眠、食欲差，体重无明显改变。 3， 体格检查：T: 36.0℃R: 20次/分P：78次/分 BP：92/56mmHg腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，右上腹及脐周压痛（+），反跳痛（-）。墨菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。外生殖器未见异常。肛检：胸膝位，直肠内可触及硬结大便，括约肌功能良好，直肠粘膜完整，未触及肿物，肠腔无狭窄，退指，指套未见染血。 4， 辅助检查：暂无。 二，诊断及鉴别诊断 诊断：不全性肠梗阻 诊断依据：1.主诉：腹痛5天，加重2天 2. PE：腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，右上腹及脐周压痛（+），反跳痛（-）。墨菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。外生殖器未见异常。肛检：胸膝位，直肠内可触及硬结大便，括约肌功能良好，直肠粘膜完整，未触及肿物，肠腔无狭窄，退指，指套未见染血。 3.辅助检查：暂无。 鉴别诊断： 1、急性阑尾炎 支持点：腹痛5天，加重2天；PE：脐周疼痛（+）。 不支持点：无麦氏点压痛反跳痛，无发热，无白细胞升高，辅助检查未见到肿大阑尾。 结论：暂不排除，完善检查后明确。 2、急性胆囊炎 支持点：腹痛5天，加重2天；PE：右上腹及脐周压痛（+），肠鸣音连续。 不支持点：无黄疸，无发热，无肝功能损害，B超未见胆囊结石。 结论：不能排除，完善检查后明确。 三，诊疗： 1，尽快完善三大常规、心电图、胸片、凝血功能、电解质等检查； 2，禁食、抗炎、补液支持、对症等处理， 3，低压灌肠通便缓泻，明确诊断，必要时手术解除梗阻。 签名： PAGE