颈椎病的物理治疗

专题报告讲义及学术 依。但大量的l临床实践资料使我坚信这是科学新发现。在卫生厅长和责任编辑的支持下，用确信二字表示对 这一课题的展望。20年已过去，喜见许多学者多篇颈源性高血压报告。但是，颈源性高血压被冠以高血压病 或原发高血压，医生患者都心安理得，长期服药不再究病源。30年前我们也认为颈源性高血压占极少数。近 20年的实践研究，至少占高血压病的30％左右。为何对这病源的认识进展缓慢?原因是多方面。最主要因 素是缺乏著名心血管专家参与。近几年翻阅文献方知，早在1947年Gnttmaun通过大量脊髓损伤的观察，首先 指出阵发性高血压是植物神经功能障碍所致(1“14)。现代医院分科越来越细，有利亦有弊。脊源性疾病属边 缘科学，必须有多学科参与。笔者40年来对脊源性疾病有所发现，最主要原因：我是神经科医师，研究本属骨 科的脊柱病。夕阳之际，呼吁多学科中西医专家，积极研究脊源病。深信高血压之类心脑血管病的防治开辟 新途径，必将有新突破，对中老年健康长寿带来福音。 主要参考文献 1．潘之清颈椎病中华骨科杂志1978(2)：1～8 2．潘之清主编颈椎病山东科技出版社1980．1 3．潘之清颈椎病与冠心病天津医药1977(6)：277～278 4．潘之清主编实用脊柱病学山东科学技术出版社1996 5．魏征等冠心病及心率失常的脊椎病因研究颈腰腿痛杂志1993 6．魏征等以正骨推拿为主的治脊疗法治疗冠心病、心率失常及实验室研究、按摩与牵引1990：1：1 7．龙层花等脊椎病与某些内脏疾病关系初步探讨广东医学1980：2 8．张世民等脊髓损伤后自立神经反射不良中国临床康复2002．11：3314。3315 9．ELTORAII，KINR，VULPEM，eta1．Fatalcerebralhemorrhageduetoautonomicdysreflexiainatetraulegiepa． tient：casereportandreviewEJJ．Paraplegia，1992，30(5)：355—360． 10．SILVERJR．ThehistoryofGuttmann’8andwhitte,_idge’sdiscoveryofautonomicdysreflexia[J]．SpinalCord， 2000，38(10)：581—596． 11．SILVERJR．Earlyautonomicdysreflexia【JJ．SpinalCord，2000，38(4)：229—233． 12．FCURTA>Assessmentofautonomicdysretlexiainpatientswithspirlalcordinjury[J]．JNeurolNeuresurgery Psychiatry，1997，62：473—477． 颈椎病的物理治疗 北京协和医院华桂茹 物理治疗是l临床治疗的重要组成部份。物理因子作用于机体时，通过能量的转化、信息的传递等等，引起 组织结构(分子构象)和功能(原子、分子能量)的改变，导致量子水平的生物物理、生物化学反应，产生热、非热 效应，以神经、体液、经络、精神心理途径，作用于相应的组织器官、系统，提高其防卫、适应、修复、代偿功能，从 而发挥对局部、远位、全身的即时和长远的作用和影响，达到预防、保健、治疗和康复的功效。 物理治疗是颈椎病的保守治疗的主要手段之一，数十年的临床实践和基础理论研究证实了物理治疗的确 实的治疗作用，近年的医学科技发展，进一步充实、丰富了颈椎病的物理诊断手段和物理治疗的内容。 7 专题报告讲义及学术论文 一、椎动脉型颈椎病的物理诊断和物理治疗 (一)物理诊断 1．TCD(经颅超声多普勒)检测，即用超声多普勒通过枕窗探测椎基底动脉的血流，如果血流速度明显减 慢，提示椎基底动脉供血不足，为椎动脉型颈椎病的诊断提供血液动力学的指征。 2．脑血流图转颈试验检测，导纳式脑血流图枕乳导联及转颈试验，是椎动脉型颈椎病血流动力学改变的 敏感指征，如果椎动脉供血强度降低，转颈时双侧椎基底动脉搏供明显降低，即转颈试验阳性，支持椎动脉颈 椎病之诊断。可与TCD检测相结合，综合判断。 3．BAEP(脑干听觉诱发电位)检测，BAEP可以敏感的反映脑干神经通路的电生理状况，椎动脉型颈椎病 的BAEP异常率约为80％，且脑供血不足临床症状的缓解与BAEP的逆转一致，因此，可用BAEP作为椎基底 动脉供血不足的电生理指标。 4．X光检查，除颈椎病的一般x光表现外，更应重视颈椎生理弯曲的变直或反张、颈椎的移位、钩突的增 生变尖或左右关节问隙的不对称，这些改变可导致椎动脉的迂曲、扭转或痉挛，造成血流不畅，椎基底动脉供 血不足，因此，有助于椎动脉型颈椎病之诊断。 (二)物理治疗 通过电、磁、光、力等物理因子的作用，达到改善椎动脉血流状况、增加椎基底动脉血供的目的，缓解临床 症状。 1．短波、超短波疗法，其高频电场的穿透作用较深，具有明显的改善血液循环、促进炎症水肿吸收的作 用，能降低颈部的肌肉、韧带等软组织的张力，缓解痉挛，消除炎症、水肿，从而减轻对椎动脉的刺激或压迫；作 用于椎动脉，使其扩张，血流加快。：盘极或板极于颈侧后斜对置或折叠极置于颈背部，急性期脉冲式或 无热量，慢性期微热量。我院用短波治疗颈椎病，获良好疗效。 在超短波对脑缺血大鼠的脑保护作用的动物实验研究方面：揭示无热量超短波干预，能减轻脑含水量， 提高SOD含量，减少MDA，病理损伤减轻。提倡适当剂量的、适当疗程的短波、超短波治疗，以短波疗法为更 好。 2．“小脑顶核”电刺激疗法 近年来，关于这种电疗的临床应用及基础理论研究的报导较多。临床应用显示该疗法对脑供血不足、脑 梗死的临床症状的改善和功能的恢复疗效明显。我院应用该电疗法治疗椎基底动脉供血不足的椎动脉型颈 椎病亦获得满意疗效。实验室检查发现：电疗后血浆内皮素(ET)水平降低；体内抗凋亡蛋白(SAPO一1／Fas、 BcL一2)含量提高；超氧化物歧化酶(SOD)活性、一氧化氮(NO)含量及抗氧化能力升高，丙二醛(MDA)含量降 低，提示电疗治疗作用的部分机理。 动物实验证实：电疗后，脑血流量增加，脑梗死区白细胞浸润减少，梗死体积缩小，半影区神经元死亡数目 减少，脑水肿减轻，揭示了”小脑顶核”电刺激可改善和缓解缺血性脑损害，对脑缺血的神经元有保护作用。 根据当前的临床和基础理论研究，可以认为”小脑顶核”电刺激疗法是治疗脑缺血、脑梗死、椎动脉型颈椎 病的有效手段之一，可与其它疗法综合应用，以便提高疗效和促进康复。 3．磁疗 近年来，关于磁疗的临床应用和实验研究比较广泛。 (1)临床应用 1)以脉冲磁场治疗缺血性脑病，将频率50Hz、磁感强度13mT的脉冲磁场，先后作用于脑缺血病灶投影 区、颈动脉窦投影区、c17T3椎旁、左第2肋间、主动脉与肺动脉干投影区、颈丛投影区、L27．1．4椎旁，结果为 症状、体征、ADL、脑电、超声多酱勒检查均有明显好转，凹检查脑水肿减轻。 2)经颅磁刺激治疗急性脑梗死，可以改善其运动功能，认为磁刺激提高了神经系统的兴奋性；降低了突触 传导的阈值，使原来不活跃的突触变得活跃起来，形成新的传导通路；使脑的血流量增加，促进了神经细胞的 生长，形成新的树突、轴突；使多巴胺减少，乙酰胆硷增多，促进神经功能的恢复。因此也可用于椎基底动脉供 8 ⋯一一 专题报告讲义及学术论文 一⋯⋯一 血不足的治疗。 3)低频脉冲磁疗治疗椎基底动脉供血不足，应用频率为1l-lz，磁场强度5—7mT的脉冲磁环作用于患者枕 颈及颈侧三区，可以增加椎基底动脉供血，明显缓解临床症状。 (2)实验研究 1)磁场对急性脑缺血缺氧的影响——减轻缺血脑组织损害 低频脉冲磁场成磁能够改善急性脑缺血大鼠／兔脑的微循环，减轻脑水肿及病理改变，减轻神经细胞的 缺血性损伤，促进脑梗死的恢复。 2)磁场对自由基的影响??增强清除自由基能力 i旋磁场(O．25T、2500r／rain)治疗脑卒中患者，其SOD活性增强，血浆过氧化脂质含量降低； ii静磁场(150—155mT)持续作用于健康人9d，人体SOD、GSH—Px活性显著提高，MDA降低； iii磁片(900Ge)作用于心肌缺血大鼠心前区表面，明显降低MDA含量，提高SOD活性。 iv恒磁场(4mT)作用于脑缺血再灌注损伤大鼠，降低MDA、NO、NOS含量，提高红细胞膜流动性及抗氧化 酶活性、提高抗氧化能力，阻断脑缺血病理过程。 3)磁场对血流变微循环的影响——降低血粘度、改善血循环 i恒磁场(2．93T)作用于脑血管病者的离体血液5分钟，其低切粘度降低，红细胞聚集能力受显著抑制； ii旋磁场(30roT)作用于脑缺血再灌注损伤的大鼠，可降低红细胞压积，增强其变形能力，降低血液粘度； iii旋磁场(O．18T)作用于小鼠体表，可使其血管扩张，血流加快。 4)对细胞因子的影响——减少ET含量 i旋磁场(0．08T、2500r／min)作用于缺血再灌注大鼠的双侧颈总动脉区30分钟，大鼠脑组织及血浆中内皮 素含量明显减少，神经细胞和血脑屏障超微结构的损害减轻； ii静磁场(o．2T)作用于人神经元细胞5分钟后，其ET一1释放减少，同时不影响DAN的稳定性。 5)对细胞内、外ca“浓度的影响，适当频率的电磁场，调节细胞内、外ca”浓度，减轻脑缺血缺氧的损 害。 综上所述，磁疗对于急性脑缺血、脑梗死、椎动脉型颈椎病具有良好疗效，应在综合治疗中发挥其治疗作 用，亦应深入的进行机理探讨及临床应用研究，进一步明确磁疗的作用类型、剂量、作用方式、治疗时间及疗程 等等，使之更加安全、可靠。 4．低能量氦氖激光血管内照射疗法(ILIB) 临床应用认为：ILIB能使神经缺损程度减轻，神经元特异性稀醇化酶(NEs)水平显著降低，说明ILIB能改 善急性脑梗死后神经组织的修复，促进神经功能恢复，用于治疗椎基底动脉供血不足的椎动脉型颈椎病效果 良好。 实验研究揭示：ILIB可以降低血液粘度和减少血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血流变：激活红细 胞Na+——K+——A什酶，促进A1P生成；抑制血栓的形成，改善微循环；减少体内中分子物质，增加超氧化 歧化酶；调节免疫功能等等。因此，ILIB已成为治疗急性脑缺血、脑梗死、椎动脉型颈椎病的有效光疗法。 (2)紫外线照射充氧自血回输疗法(呻Io)临床应用及实验研究指出UBIO的作用为：提高红细胞携氧能 力，能够迅速缓解组织缺氧，增加组织对氧的利用；激活、诱导超氧化物歧化酶的产生，消除过多的自由基，激 活细胞呼吸酶，促进新陈代谢；降低血粘度，降低红细胞和血小板聚集性，促进纤维蛋白元分解，改善微循环和 血管壁状态，增加脑血流量；增强红细胞膜Na+——K+——A1P酶活性，降低血浆内皮素、肿瘤坏死因子含 量，缩小梗死灶体积；减轻迟发性神经性损害，提高神经功能康复程度。因此可用于治疗椎基底动脉供血不 足。 5．半导体激光 这是近几年开展起来的低能量半导体激光照射鼻腔的光疗法，所用半导体激光的波长为650nm，输出功 率4—3roW，通过光导纤维照射鼻腔粘膜，每次治疗约30分钟。每天1次，10次为一疗程。对脑缺血、脑梗死 9 ⋯一=一 专题报告讲义及学术论文 一- 等的治疗观察显示，疗后的胆固醇、氧自由基、脂质过氧化物、血液粘度等皆明显降低；脑损伤病灶减小，脑水 肿减轻：肢体运动功能及日常生活活动能力明显提高。其治疗机理在于激光照射了鼻腔粘膜下丰富的毛细血 管网中的血流，和颅神经的神经末梢，通过激光对循环血液的照射和神经血管反射作用，增加脑供血，减轻脑 损害，促进神经修复。 该疗法的优点是无创伤，操作简便，安全程度高，值得提倡。 6．高压氧疗法(HBO) 高压氧疗法的治疗作用为：提高血氧分压，改善脑缺氧状态；限制脑缺血损伤范围的扩展，减轻脑水肿；降 低血浆中脂质过氧化物含量，减少MI)A，增加SOD，提高清除自由基能力；加速新生毛细血管侧支循环的形 成，改善微循环，阻止脑细胞变性坏死，促进逆转等等。 7．体外反搏疗法 即压力疗法，以心电R波作触发，在心脏进入舒张早期时，使置于肢和臀部的气囊充气，自远端向近端序 贯加压，迫使自主动脉流向肢体的血流受阻，并产生逆压力波，从而提高主动脉舒张压，增加冠脉、脑、肾动脉 血流，起到体外辅助循环的一种无创疗法。用以改善椎基底动脉的缺血情况，可以治疗椎动脉型颈椎病。 8．颈椎牵引疗法 颈椎牵引是治疗椎动脉型、交感型、神经根型颈椎病的有效疗法，通过牵拉，扩大椎间隙，松动钩椎关节， 消除上下椎动脉孔的位移，缓解椎动脉的迂曲、受压、痉挛，使椎动脉舒展，血流通畅，椎基底动脉供血增加。 通常采取垂直牵引法，牵引重量为4—10kg，间歇式，牵30“间歇10”，每次牵引20—30分钟。20～30次为一疗 程。有人主张对颈椎生理弯曲变直、反张的情况采取颈伸15。的牵引。 9．手法治疗 手法的种类颇多，常用的有二类： (1)寰枢椎快速旋转复位法，纠正由于脱位造成的椎动脉的受压，改善椎基底动脉血供，有TED、BAEP检 测，证实了疗效。 (2)节律式手法治疗，采用节律式的牵拉、棘突的横向推动、颈椎的旋转手法，使椎动脉舒展，改善椎基底 动脉血供。其特点是有手法作用强度、时间、节律式操作等要求，并非瞬间的复位，因此，更安全、可靠。 二、脊髓型颈椎病的物理治疗 CE、MⅢ等影像学检查是诊断的必要手段，但也要与临床表现结合，对于确诊的脊髓型颈椎病，可以酌情 先试用理疗等保守疗法。 1．短波透热疗法短波的深部热作用可以改善椎管内的血液循环，促进局部炎症吸收、水肿消散，缓解脊 髓受压状况。我院用短波治疗脊髓型颈椎病，有病理征转阴的病例。 2．超声波疗法，利用超声波的机械震动和界面产热的作用，可以减轻脊髓的受压状况。 3．中药熏蒸疗法，将活血化瘀的中药蒸气熏蒸颈部，可以维持、巩固l临床疗效，减少复发。 4．康复训练 用于术前准备和术后功能恢复。 (1)术前做推移气管、食管及制动下的咳嗽训练，为前路手术及术后的适应性做准备。 (2)术后功能康复 ①增强肌力训练，以提高活动能力和协调性。包括髋、膝、踝关节的伸屈、直腿抬高、股四头肌等长收缩、 手指的伸张和握拳。 ②手功能训练，包括指对指、分指、手指*纸、掐橡皮球、手外展及内收等练习。 ③融合愈合后，可以在保持肌肉紧张的状态下，适当的做颈椎的伸屈、侧屈、旋转练习和颈肌的抗阻训 练，以防止颈肌张力低下，维护颈椎的稳定性，防止复发。 三、神经根型颈椎病的物理治疗 颈椎的正、侧、双斜位x光检查，是诊断神经根型颈椎病的必要手段。 专颧报告讲义及学术论文 一⋯+ 物理治疗是缓解根型颈椎病临床症状的有效疗法。 1．短波、超短波疗法，可以消除神经根袖的充血、水肿，动物实验证实超短波可以缩短痛觉过敏持续的时 间，说明对神经源性疼痛有积极治疗作用； 2．低频调制中频电疗，可以增强颈背肌的肌力，纠正颈椎生理弯曲的变直、反张； 3．脉冲磁疗，可以改善颈背肌的血液循环； 4．中药熏蒸疗可以缓解颈背部肌肉的痉挛； 5．颈椎牵引，可以拉开椎间隙，扩大椎间孔，缓解对神经根的压迫；节律式牵引可以松解神经根袖的粘 连，改善局部的血液循环。根型颈椎病的好发部位多为下颈椎，故宜采取颈前屈15。30度的屈位牵引。 6．超激光疗法，即直线偏振近红外线光疗，其波长为60—160nm，最大输出功率1800row，光照透入皮下可 达5cm。通过痛点、痛区或星状神经节照射，可以迅速缓解疼痛，对神经根型颈椎病疼痛的缓解效果显著。 7．手法治疗对颈椎的牵拉、后前位的推动、旋转等手法，可以相对扩大椎间孔，减轻对神经根的刺激、压 迫，及松解粘连。 颈椎病的物理治疗方法很多，应该针对不同型颈椎病的特点科学的选择应用，讲究方法、剂量和疗程；亦 应在治疗中注意观察病情的变化，尤其是脊髓型颈椎病，适时的手术治疗是完成必要的。 结束语： 物理治疗是颈椎病保守疗法中主要的治疗手段，让物理治疗在颈椎病的治疗中发挥应有的作用。 胸出口综合征的诊断与康复治疗 中日友好医院孙启良 胸出口综合征(thoracicoutletsyndrome)包括斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁压迫综合征、过外展综合征、 锁骨下肌综合征、第一肋骨综合征等。尽管上述各综合征之致病机制不尽相同，但艋床表现却很类似，故Peet 等(1956年)将上述诸综合征统称为胸出口综合征。Kim等(2003年)统计分析了1019例接受外科手术治疗的 臂丛神经损伤患者，其中160例(16％)系胸出VI综合征所致。 胸出口由第一肋骨、第一胸椎、胸骨、锁骨，以及斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等构成。当上述构成要素出现 解剖学形态异常或肌肉痉挛等现象时，会压迫通过该部的神经一血管束，在颈、肩或腕部出现疼痛、放射痛、麻 木、无力等症状，临床诊断容易与颈椎病相混淆，诊疗工作中误将胸出口综合征当作颈椎病施以牵引治疗者并 不鲜见。通常，牵引治疗对胸出口综合征并无效果，且多数情况下会使患者症状加重，如果贸然诊断“颈椎病” 实施手法治疗，则有可能导致患者意外损伤。 颈椎病是骨科、康复科的常见病，为避免诊疗失误，我们应该熟悉胸出口综合征的Il缶床表现，注意与颈椎 病鉴别。 一、常见的几种胸出口综合征 1．颈肋综合征(cervicalribsyndrome) 颈肋会造成由前斜角肌、中斜角肌和第一肋骨构成的斜角肌三角间隙底部狭窄，压迫神经一血管柬，引起 上肢麻木。诊断上应该注意的是，其症状严重程度与颈肋大小并不相关，因为即使在x光片上显示较小的颈 椎浮肋，当其尖端付着有纤维性或肌性索条状物时，也可以引起严重的神经一血管柬压迫。 2．斜角肌综合征(scalenussyndrome)