双相情感障碍临床治疗进展

双相情感障碍临床治疗进展 熊祖伦 作者简介: 熊祖伦, 男, 37 岁, 汉族, 本科, 主治 医师。中华医学会精神 科学会会员, 中国睡眠 研究会会员。研究方 向:精神疾病防治, 心境 障碍临床治疗, 睡眠障 碍诊治。 【关键词】双相情感障碍; 心境稳定剂;抗抑郁剂; 抗精神病药 【中图分类号】R 749. 4, 749. 053� 【文献标识码】A � 【文章编号】1672- 187X( 2007) 01- 0092- 04 � � 双相情感障碍 ( Biplar Dsorder , BPD ) 是精神科的常 见疾病, 发病率约 1% ~ 8% , 终生患病率 1. 5% ~ 3. 0%。 BPD 占精神科临床情感障碍 约 50% , 是当今全球主要精神 卫生问题。其特征为反复发作 的躁狂和抑郁以及混合发作, 可伴有焦虑、冲动、物质滥用, 自杀率约 15%。该病功能残 疾相对较高, 病程复杂 , 易复 发,治疗难度大。由于 BPD 极 易被误诊和不恰当的治疗, 因 此对其未能获得满意的识别率和及时有效的治疗率, 严重影 响患者的预后[1~ 3]。鉴于上述情况作者对 BPD 的临床治疗 相关问题进行综述如下。 1 BPD的诊断及误诊 1. 1 BPD的诊断 � 1957 年 Leonhard 把躁郁症一分为二, 提 出单双相情感性障碍新概念,把单相(仅有抑郁发作)从躁郁 症(双相)中分离出来,提出两者并非一个病而是两种不同的 疾病实体。 单相抑郁障碍通常指单相抑郁或重性抑郁障碍 ( MDD)。单相躁狂或单纯躁狂( pure mania)因相对少见, 故 DSM 和 ICD未将单相躁狂单独分类, 而是把所有的躁狂和 轻躁狂,即使无抑郁发作都视为双相。我国学者对此持保留 态度,单相躁狂虽少, 但确实存在, 不应归入双相情感障碍。 单双相障碍诊断要点是有或无躁狂、轻躁狂发作, 双相障碍 至少有一次躁狂,轻躁狂或混合发作, 单相障碍仅有抑郁发 作而无躁狂、轻躁狂或混合发作。 BPD-1指有一次或多次躁狂发作或混合发作, 即界定 BPD-1 的要点是躁狂发作, 而不是轻躁狂。BPD-2 指有一次 或多次轻躁狂发作,无躁狂发作,但有 MDD 发作, 如以后出 现躁狂发作则诊断应改为 BPD-1。 1. 1. 2 快速循环型 � 1974 年有 Dunder 和 F ieve 提出, 指双 相情感障碍患者频繁发作 ( 4 次� a- 1 ) ,发作可以是躁狂、轻 躁狂,抑郁或混合发作。可见于 BPD-1 和 BPD-2 患者。估 计双相情感障碍中有 10% ~ 30%为快速循环型, 74% 为女 性且以抑郁发作较多见。仅 20%在起病时快速循环。晚发 型可能因为应激、物质依赖、低钾和抗抑郁剂而诱发,被称为 作者单位: 230022(安徽� 合肥)合肥市第四人民医院精神科 心境不稳定剂, 停药可能终止循环, 但可能代之以严重的抑 郁发作, 处理较为困难,预后一般也较差。 1. 1. 3 混合或心境恶劣躁狂 (不愉快躁狂) � 躁狂患者约 40%伴明显心境恶劣或抑郁症状(混合状态) , 即充分发展的 躁狂和抑郁症状共存, 在 1 w 内每天均符合躁狂诊断和 MDD(除时间不足 2 w 外)的诊断标准。 DSM-IV 中提到抗抑郁剂诱发的躁狂,不是 BPD-1 未说 明理由, 我国 CCMD-3 归为 BPD 混合型。自然病史资料是 否每次抗抑郁药都诱发躁狂, 或仅限于有自发转躁的患者尚 不清楚[ 3]。 1. 2 BPD 的误诊 � 误诊是 BPD 临床实践中常见的一个问 题,其中最常见的就是误诊为单相抑郁( unipolar diso rder, UPD) , 有相当比例的 BPD患者被误诊为 UPD, 误诊为 UPD 给患者带来的危害巨大, 因单用抗抑郁剂可增加患者出现轻 躁狂、躁狂和快速循环发作的风险。误诊为 U PD 的原因: ( 1)首次发作为抑郁发作的患者易被误诊, 在临床上 BPD 患 者以抑郁发作起病者 10 倍于以躁狂发作起病者。( 2) DSM- IV 中对轻躁狂的诊断过于严格, 需要患者满足症状标准, 并 且至少持续 4d; 但轻躁狂的持续时间一般是 1 d~ 3 d。( 3) 许多患者在就诊时不能回忆轻躁狂发作, 或将曾经出现过的 轻躁狂发作视为正常行为的范畴, 甚至当作渴望出现的状 态。( 4)部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作。 ( 5)不典型的抑郁症状在双相抑郁中更为常见。另外, 误诊 为其他精神疾病也普遍, 例如,情绪低落被误诊情感淡漠, 急 性躁狂中的思维奔逸被误诊为思维松散, 患者出现的幻觉、 妄想等精神病性症状也可被认为是精神分裂症的证据。 BPD常与焦虑障碍共存, 当焦虑症状严重时, 可掩盖 BPD 证 据, 而焦虑却是躁狂状态的一个固有症状, 儿童期出现的 BPD,通常伴有注意缺陷多动障碍和品行障碍。由于儿童青 少年期 BPD 的症状现不典型, 因此做出正确诊断有一定 难度, 另外 BPD患者共患物质相关障碍的比例很高,也使部 分患者误诊或漏诊[ 2~ 4]。 1. 3 减少误诊的途径 � 临床医生应全面系统地了解患者的 病史, 力图掌握其临床特征 ,通过询问在抑郁发作之前或之 后是否有过显著的轻躁狂症状, 来提高 BPD诊断的准确性; 是否在不同时期出现过心境不稳定性, 也有助于发现潜在的 BPD, 还要追溯患者的家族史和患者的病前人格特征, 对患 者的临床资料进行纵向系统分析, 这对正确诊断往往会起到 重要作用。为减少误诊下列情况可供参考: ( 1)首次发作越 年轻, BPD 的可能性越大; ( 2)抑郁发作频率越多, BPD的可 能性也越大; ( 3) BPD的症状学特点也有助于鉴别, BPD 与 92 临床心身疾病杂志 � 2007年 1月第 13卷第 1期� � J Cl in P sychosom Dis, Jan. 2007, Vol13, N o. 1 MDD的临床特点相比较有精神运动迟滞和睡眠多, 焦虑激 越、躯体主诉和体重减轻少, 起病时间较早( 20 a左右) ; ( 4) 有 BPD的家族史者, BPD的可能性也较大[ 2~ 3]。 2 BPD的药物治疗 2. 1 心境稳定剂( M S)的应用 � 对 BPD的治疗, 不论为何种 临床亚型, MS 均居举足轻重的地位。对于躁狂或抑郁发 作,具有治疗和预防复发的作用,且不会引起躁狂和抑郁相 互转相(以下简称转躁) ,也不会导致频繁发作。目前公认的 MS 有锂盐、丙戊酸盐和卡马西平。另外拉莫三嗪、托吡酯、 加巴喷丁等抗抽搐药,以及氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平 等非经典抗精神病药也有一定的 MS 作用[ 2]。 1949 年 Cade首先发现锂盐能治疗躁狂, 1960 年至今锂 盐一直是治疗 BPD的首选用药。它对急性躁狂发作和抑郁 发作均有效,长期使用能预防复发, 并能降低患者的自杀率。 但是约有 42% ~ 64% 的患者尤其是混合状态和快速循环 ( RC)患者对锂盐反应不佳。此外锂盐毒性大, 治疗窗狭窄, 需经常监测血药浓度, 临床使用不方便, 患者依从性差。故 锂盐在 BPD的治疗中也受到一定的限制[1]。王相立等用不 同剂量碳酸锂对 51 例双相躁狂患者的维持治疗效果进行了 3 a的随访研究, 结果显示碳酸锂的维持剂量不同则抗复发 的效果不同,治疗量维持组 3 a 累计缓解率明显高于 1/ 2 治 疗量维持组,前者复发的危险性比后者小 152%。提示治疗 量可能时双相情感障碍维持治疗的最佳剂量[5]。对于双相 抑郁的随机对照研究中, 锂盐有效率为 79% , 显效率为 36% [ 4]。Nemeroff等对锂盐分别加用安慰剂、帕罗西汀、丙 咪嗪的疗效进行比较后发现, 当血锂浓度 �0. 8 mmol � L - 1 时,联用抗抑郁剂的疗效与联用安慰剂的差异无显著性; 而 当血锂浓度< 0. 8 mmo l� L - 1时,联用帕罗西汀的疗效比安 慰剂更好。表明当血锂浓度�0. 8 mmol � L - 1时, 锂盐本身 就具有可靠的抗抑郁疗效; 当血锂浓度< 0. 8 mmol � L - 1 时,锂盐的抗抑郁作用较弱[ 6]。 2. 1. 1 丙戊酸钠对急性躁狂发作的疗效与锂盐相似,对混合 状态和 RC 的疗效优于锂盐, 持续使用能减少 BPD 的复 发[1]。与锂盐相比,它副作用小, 在北美已成为 BPD 的一线 药物。但丙戊酸钠对双相抑郁的疗效并不理想。 2. 1. 2 卡马西平( CBZ )对躁狂发作有效, 对混合状态和 RC 的疗效优于锂盐,但是副作用大。它抗抑郁作用弱, 预防复 发作用也不强。CBZ合用锂盐起效较单一用药快, 但存在药 物抵抗,而且它与锂盐合用时, 许多患者会出现严重的神经 毒性反应。CBZ临床实用性一般, 不宜作为治疗 BPD 的首 选用药[1]。 2. 1. 3 托吡酯能缓解精神病患者的兴奋冲动行为, 而其抗躁 狂作用也为一些研究所证明。Vieta 等 ( 2002 年 )给 33 名 MS 治疗无效的 BPD患者加用托吡酯, 观察 6 mo ,躁狂相患 者的有效率为 59% , 起效时间为 2 w ~ 6 w [1]。陈振华等[ 7] 用托吡酯治疗 41 例躁狂发作患者, 结果显示合用组有效率 为 63. 0% ,单用组有效率为 35. 7% , 提示托吡酯作为心境稳 定的辅助治疗对患者更有利。托吡酯对 BPD 治疗的优势在 于, 除了其可以缓解临床症状之外, 更重要的一点是托吡酯 对传统治疗引起的体重增加有减轻或预防体重增加的作用。 2. 1. 4 有与安慰剂比较的随机对照研究证实, 拉莫三嗪 ( lamot rig ine)能有效治疗急性 BPD-2[ 8]。目前拉莫三嗪已 被 32个国家批准用于治疗 BPD-2, 而在我国尚未见临床研 究报道。一个大样本的拉莫三嗪 ( 200 mg~ 400 mg � d- 1 ) 与锂盐及安慰剂的对照研究显示, 维持治疗 18mo 后, 拉莫 三嗪预防抑郁复发的疗效显著优于安慰剂, 而锂盐预防躁狂 复发的疗效显著优于安慰剂。提示锂盐与拉莫三嗪对躁狂 和抑郁的复发可能具有更好的预防作用, 但尚需进一步的随 机对照研究证实[ 9]。 2. 2 非经典抗精神病药物 � 经典抗精神病药物对急性躁狂 发作有效, 但能加重躁狂后抑郁, 通常仅用于难以控制的急 性躁狂发作, 不用于维持治疗[1]。随着非经典抗精神病药的 相继开发及研究, 现已成为治疗精神分裂症的一线药物, 并 也用于情感性障碍的研究。已有较多报道氯氮平、奥氮平、 利培酮等不仅有较好的抗躁狂效果, 而且起效迅速[ 10]。 2. 2. 1 氯氮平( clopine) � 氯氮平无论是对双相躁狂或双相 抑郁, 还是混合状态等, 都与治疗精神分裂症相媲美的临床 效果。开放性试验显示, 单用氯氮平治疗难治性 BPD 躁狂 发作, 77. 3% 的患者 YM RS、CGI 和 BPRS 下降 > 20%。 Pur i等( 1995)以小剂量氯氮平 ( 25 mg � d- 1 )辅助治疗无效 的 BPD 患者(包括躁狂发作和抑郁发作 ) , 患者情绪显著改 善, 但在停用氯氮平后, 原有症状很快复发。可见氯氮平具 有抗躁狂、抑郁和情绪稳定作用[1]。Suppes 等 ( 1999 年) 曾 对用�2 种心境稳定剂无效的双相障碍患者加用氯氮平治 疗, 结果显示�1 a 缓解率较未加用氯氮平组显著增多。氯 氮平虽然对躁狂有效且起效快,但是需要逐渐增加剂量, 而 且副作用较大, 可能会抑制骨髓造血功能,需经常监测血象, 这些因素都限制了氯氮平的应用, 它通常只用于非常难治的 BPD[ 1]。 2. 2. 2 奥氮平 ( o lazapino) � 奥氮平是目前研究最多的用于 BPD的非经典抗精神病药物, 也是迄今美国食品医药管理 局( FDA )唯一认可的用于躁狂症的非经典抗精神病药物[ 1]。 Tohen 等进行了一项安慰剂对照双盲研究, 344 名符合 DSM-IV 双相 I 型躁狂或混合发作的患者随机用奥氮平 ( 5 mg~ 20 mg� d- 1 , n= 220)或安慰剂 ( n= 114)与锂盐或 丙戊酸盐治疗 6 w ,结果发现联合治疗组的有效率更高[ 11]。 Tohen 等又完成一项试验 ,将 310 例双相障碍患者随机分成 奥氮平组和安慰剂组, 为期 52 w 的双盲平行对照试验,目的 是预防复发。躁狂的患者先用奥氮平开放性治疗�12 w , 直 至症状缓解。然后在随机服用奥氮平或安慰剂, 奥氮平组在 预防躁狂和抑郁复发方面明显好于安慰剂组[ 11]。 2. 2. 3 利培酮( risper idone) � Sachs 等的研究纳入了 156 名符 合 DSM-IV 双相 I型躁狂或混合发作诊断的住院。被试者随 机接受锂盐或丙戊酸盐合并利培酮 ( 1 mg~ 6 mg� d- 1 ; n= 52)或氟哌啶醇( 2 mg~ 12 mg � d- 1 ; n= 53)或安慰剂( n= 51) 治疗, 为期 3 w。发现与联用安慰剂相比, 联用利培酮组 93临床心身疾病杂志 � 2007年 1月第 13卷第 1期 � � J Cl in Psy chosom Dis , Jan. 2007, Vol13, N o. 1 YMRS 评分改善更显著( - 13. 4~ - 8. 2, P= 0. 009) [ 12]。 2. 2. 4 奎硫平( quet iapine) 随机对照研究显示奎硫平与 DVP 合用治疗青春期 BPD 急性躁狂发作疗效优于 DVP 合用安 慰剂,试验组镇静副作用较对照组常见, 能被患者接受。奎 硫平还具有抗抑郁作用, 在一项前瞻性开放研究中, 双相抑 郁患者服用奎硫平 4 mo 后 HAMD 评分均自基线下降 50% ,且很少发生 EPS[ 1]。 以上这些研究均显示在治疗急性躁狂时,心境稳定剂与 非经典抗精神病药物联用比单用心境稳定剂的效果更好, 起 效更快[13]。 2. 3 抗抑郁药 � BPD 抑郁发作的治疗一直是临床一大难 题,与躁狂发作相比, 抑郁发作更频繁, 持续时间更长。对 BPD-2 患者, 抗抑郁药的应用可能会诱发转躁,发生率一般 在 3. 7% ~ 30%之间, 三环类和四环类抗抑郁药比新型抗抑 郁药更易引起转躁。单用抗抑郁药还可能导致 RC 或使之 循环频率增加,因此, 应慎用抗抑郁剂。如临床需要, 须在充 分使用 M S 的前提下, 慎重选用抗抑郁剂。Young 等 ( 2002 年)将 27 名接受碳酸锂或 DVP 治疗的双相抑郁患者 随机双分为两组,一组加用帕罗西汀( paro xetine) ,另一组加 用第二种 MS(碳酸锂或 DVP) ,疗程 6 w。两组抑郁症状均 有效缓解,但后一组中途退出较多。揭示 MS 合用抗抑郁剂 与使用两种 MS 对双相抑郁疗效相当, 但易被耐受, 更适用 于临床,目前临床上较常应用于 PBD 的抗抑郁药有布普品、 SSRI和万拉法辛( v enlafaxine) , 它们较少引起转躁。APA 建议将布普品和帕罗西汀作为一线用药,由于布普品不影响 性功能,在临床上更受亲睐。Vieta 等将 60 名在服用 MS 时 发作抑郁的 BPD患者随机分为两组, 分别加用万拉法辛 ( n = 30)或帕罗西汀 ( n = 30)治疗, 疗程 6 w , 有效率分别为 48%和 43% ,无显著性差异。万拉法辛组有 3%的患者转为 躁狂或轻躁狂,而帕罗西汀组有 18% , 万拉法辛更适用于治 疗双相抑郁[1]。 对单用 MS 抗抑郁效果不明显的患者, 通常需要加用抗 抑郁药,然而, 当 MS 联合抗抑郁药有很好的疗效后, 需要考 虑的问题是,继续联合用药还是停用抗抑郁药,如何权衡转 躁与抑郁复发的危险性? 目前主张曾发生过药物相关躁狂 的患者在抑郁症状缓解后尽早停用抗抑郁药,而抑郁发作频 繁者至少持续使用抗抑郁药 1 mo~ 3 mo。总之对于双相抑 郁的治疗,锂盐和拉莫三嗪可作为急性期和维持期的一线药 物;对单用 M S 疗效不好的患者可以联合 SSRI等新一代抗 抑郁药,尽量不联合 TCAs; 但对 RC 患者应单用或联用 MS,而不要联合抗抑郁药[ 4]。 2. 4 其他药物 � 甲状腺素能调节去甲肾上腺和 5-羟色胺以 及它们受体的功能,与情绪密切相关。甲状腺素经常用于辅 助治疗难以控制的情感障碍, 它对 RC 和 BPD 的维持治疗 有效。Baumgar tner 等( 1994 年)用超生理剂量的甲状腺素 ( 250 mg~ 500 mg � d- 1 )辅助治疗 6 名难治性的非 RC 型 BPD 患者,患者复发次数和住院次数显著减少, 其中 3 名在 随访期未见复发。钙通道阻滞剂能阻止去甲肾上腺释放, 去 甲肾上腺与躁狂症状有关, 此外 BPD患者细胞内 Ca2+ 水平 升高, 因此钙通道阻滞剂被用于治疗 BPD。尼莫地平能减 少 RC 患者情绪的反复变化。Pazzaglia 等( 1998 年)的研究 显示尼莫地平合用 CBZ对难治性 BPD 有效[1]。 2. 5 药物的联合治疗 � 在 BPD 治疗的临床实践中, 发现相 当多的 BPD 患者单用一种 MS 无法达到满意的疗效。以锂 盐为例, 约 20% ~ 40%的患者疗效不佳甚至完全无效。因 此联合治疗已成为 BPD 治疗的原则之一,联合治疗包括 MS 与其他药物的联用, 也包括两种或多种 MS 的联合应用。目 前的研究结果提示, 对于急性躁狂, 非经典抗精神病药物与 MS 联用可明显提高疗效, 而起效更迅速。对于双相抑郁, 在 M S 的基础上, 加用帕罗西汀等新型抗抑郁药可改善疗 效, 且不增加转相的风险。关于维持治疗种的联合用药问 题, 锂盐与 TCA 长期联用无优越性, 且 TCA 可诱发躁狂。 而 MS 与新型抗抑郁药联用的长期随机对照研究仍很缺乏, 还需要更多的研究来考察联合治疗的疗效及安全性[14]。 3 BPD 的其它治疗 3. 1 电抽搐治疗( ECT ) � 维持性的 ECT 是情感障碍患者长 期维持治疗的另一种选择, 特别是对慢性复发性、难治性、混 合性、快速循环发作等 BPD患者, 以及有严重自杀观念和行 为的患者, ECT 是起效迅速、安全有效的最佳选择之一。尽 管如此, ECT 的应用仍未得到足够的重视。在临床实践中, 许多医生在药物治疗宣告失败后才不情愿地考虑使用 ECT ,结果往往事倍功半[2]。 3. 2 心理干预 � 在 BPD患者的治疗过程中, 心理干预是贯 穿始终的。让患者了解 BPD 的一般知识、潜在的危险和药 物治疗的不良反应, 帮助识别复发的早期信号, 是非药物治 疗的基础。加强行为和环境的干预, 如社会支持,可以通过 社会化帮助患者应对疾病, 认知和行为治疗对焦虑和抑郁症 状特别有效。支持性的治疗和家庭治疗在儿童 BPD治疗概 念中更为重要, BPD患儿家庭环境往往比较紧张, 父母和家 庭成员要学着控制冲突的发生, 要加强家庭成员之间的交流 以降低家庭内部不愉快的情绪和矛盾[ 15]。 4 结语 综上所述, BPD是一种反复发作、致残率高、造成沉重 社会负担的疾病, 我们在临床实践中应尽力提高对 BPD 的 识别率和治疗率, 同时在 BPD的治疗中, 应将 M S 作为药物 治疗的基础, 慎重联合应用非经典的抗精神病药及新型抗抑 郁药等其他药物, 及时采用 ECT , 同时辅助心理干预, 可改 善治疗效果及预后。 参考文献 [ 1] 陈静,陆峥. 双相情感障碍的药物治疗 [ J] . 国外医学 � 精神病学分册, 2004, 31( 3) : 173 [ 2] 蔡焯基,蒋锋. 双相情感障碍诊疗中应关注的几个临床 问题[ J] .中华精神科杂志, 2004, 37( 2) : 65 [ 3] 王祖新.双相情感障碍的诊断[ J] . 上海精神医学, 2001, 13( 1) : 31 [ 4] 赵靖评. 提高对双相抑郁的诊断认识和药物治疗水平 94 临床心身疾病杂志 � 2007年 1月第 13卷第 1期� � J Cl in P sychosom Dis, Jan. 2007, Vol13, N o. 1 [ J] . 中华精神科杂志, 2004, 37( 3) : 129 [ 5] 王相立,孙士田 ,麻爱华. 碳酸锂维持治疗双相情感障碍 的剂量选择[ J] . 中华精神科杂志, 1997, 30( 2) : 113 [ 6] Nemero ff CB, Evans DL, Gyulai L , et al. Double-blind, placebocontr olled comparison of imipramine and par ox tine in the treatment of bipolar despression [ J] . Am J Psychiatry , 2001, 158: 906 [ 7] 陈振华, 白雪光, 王晓萍, 等. 托吡酯治疗双相障碍躁狂 发作的疗效及对患者体重的影响 [ J] . 中国神经精神疾病杂 志, 2002, 28( 4) : 308 [ 8] Calabrese JR, Bow den CL, Sachs GS, et al. A double- blind placebo-contr olled study of lamotr ig ine monotherapy in outpat ients with bipo lar II depression: lamictal 602 study gr oup[ J] . J Clin P sychiatr y, 1999, 60: 79 [ 9] Bow den CL , Calabr ese JR, Sachs G, et al. A placebo- cont rolled 18-month tr ial of lamo trigine and lithium mainte- nance tr eat ment in r ecently manic o r hypomanic patients w ith bipo lar II diso rder[ J] . A rch Gen Psychiatry , 2003, 60: 392 [ 10] 童建明,王群英. 难治性双相情感障碍的药物治疗 [ J] . 国外医学� 精神病学分册, 2003, 30( 4) : 202 [ 11] Tohen M , Chengappa KN , Suppes T , et al. Efficacy o f o lanzapine in combination wit h valpr oate or lithium in the tr eatment o f mania in patients part ially nonresponsive to v a-l proate o r lithium monotherapy [ J] . A rch Gen Psychiatr y, 2002, 59: 62 [ 12] 梁海翔. 双相障碍的药物治疗[ J] . 中国行为医学科学, 2005, 14( 7) : 671 [ 13] Sachs GS, Grossman F , Ghaemi SN, et al. Combination of a mood- stabilizer w ith risperidone or haloperido l for treat- ment o f actue mania: a double-blind, placebo-contr olled com- pa rison o f efficacy and safety [ J] . Am J Psychiatry , 2002, 159: 1146 [ 14] 蒋锋,汤宜朗, 王传跃. 双相情感障碍联合治疗研究进 展与临床评价[ J] . 中国医院用药评价与分析, 2003, 3( 5) : 271 [ 15] 唐记华, 王晓萍, 王高华. 儿童青少年双相情感障碍治 疗研究进展[ J] .临床精神医学杂志 , 2004, 14( 6) : 373 (收稿日期 2006� 04� 26) 利培酮治疗抑郁症现状� 钱建军 作者简介: 钱建军, 男, 38 岁, 汉族, 本科, 主治 医师, 科主任。主要研 究成果: 获市级科研成 果奖 1 项; 主要参与� 氯 氮平、氯硝西泮血药浓 度、疗效相关研究�。研 究方向: 心身疾病、青少 年情绪障碍、躯体形式 障碍的诊治。 【关键词】抑郁症;利培酮;单一用药; 联合用药 【中图分类号】R 749. 4, 749. 053� 【文献标识码】A � 【文章编号】1672- 187X( 2007) 01- 0095- 03 1 利培酮治疗抑郁症的理论与 背景 抑郁症是一种常见的心境 障碍,不论是单相还是双相抑 郁障碍,均可伴有妄想和/或幻 觉。有研究显示[1] , 对于妄想 性抑郁, 应用三环抗抑郁剂联 合奋乃静的疗效比单用抗抑郁 剂要好得多。近来的报道[ 2]也 发现阿米替林联合典型抗精神 病药物氟哌啶醇比单用阿米替 林更为有效。新型抗精神病药 物具有治疗幻觉、妄想等阳性 症状的作用, 因此,与抗抑郁药 物联用可能更有益于抑郁症, 特别是难治性抑郁的康复。 非典型抗精神病药物与典型抗精神病药物的不同点之 一是对阴性症状和情感症状有比较明显的效果, 在精神分裂 �基金项目:绍兴市科技局科技攻关项目资助(编号 2005193) 作者单位: 312000(浙江� 绍兴)绍兴市第七人民医院 症患者的治疗过程中 ,伴随的抑郁、焦虑、敌意, 甚至自杀都 会随着治疗而好转或消失, 说明新型抗精神病药物本身具有 治疗抑郁和焦虑的作用[ 3, 4]。 非典型抗精神病药物氯氮平对不少抑郁症有相似于三 环抗抑郁药或 SSRI 的作用, 无论单用或联合抗抑郁药物应 用都有比较好的效果, 说明这一类药物有潜在的抗抑郁的效 果, 而且可以预防复发、中断躁狂与抑郁的循环, 虽然其治疗 的机制目前还不太清楚[ 5, 6]。 对于难治性的抑郁症, 在治疗原则上往往是采取联合用 药的原则。联合的药物主要是包括抗癫痫药物、甲状腺素、 非典型抗精神病药物等, 这种治疗是目前认为比较行之 有效的[ 7, 8]。 利坦色林( ritanser in)是一种 5-羟色胺 2( 5-H T 2 )受体拮 抗剂, 可以改善睡眠,应用于精神忧郁者可以使焦虑和抑郁 都有明显的改善, 说明该药对抑郁有效。目前的新型抗精神 病药物实际上就是针对于 5-H T 2 受体阻断的一种药物, 因 此具备了象利坦色林一样的作用机制, 故有益于抑郁的改 善[ 9, 10]。 抑郁症患者也有认知障碍, 虽然这种认知障碍与精神分 裂症的认知障碍有所不同, 但是, 在治疗过程中改善这种认 知障碍理应是治疗的一个组成部分, 而非典型抗精神病药 95临床心身疾病杂志 � 2007年 1月第 13卷第 1期 � � J Cl in Psy chosom Dis , Jan. 2007, Vol13, N o. 1