护士的职业暴露和职业防护

护士的职业暴露和职业防护 【关键词】 护士；职业暴露；职业防护 　　随着现代医学技术的不断发展，医院感染管理工作已成为评价医院医疗质量的重要标志之一；而2002～2003年6月，我国出现了大规模的传染性非典型肺炎的暴发流行，医务人员首先受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击，卫生部正式公布的医务人员感染率为18.38%的暴发流行，把医院感染推到了一个重要地位，医务人员的职业风险性与职业保健问题也引起了人们的重视。医务人员职业防护已列入了2006年出台的《医院感染管理办法》第十五条。显而易见，医务人员的职业防护问题成为了当前亟待解决的问题。而在临床工作中，临床护士因与患者和污染物品直接接触的机会较多，发生职业暴露的几率也较大［1］。近年来，国内外进行了一系列的职业危害和职业防护的研究，笔者就其主要问题综述如下。 　　1 对职业暴露的认识 　　在20世纪80年代，国际上有学者对医护人员的“职业暴露”问题作了专门研究。职业暴露是指因职业原因暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病的潜在危险。实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，被认为是职业暴露的高危人群。而人员位于职业暴露高危人群之首。在职业暴露中，针刺伤发生的几率最高，是护理人员最常见的一种职业性伤害。所谓针刺伤是指一种由医疗利器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的意外伤害，造成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤。 　　2 护士面临的职业危险 　　2.1 生物性因素 包括各种经血液传播的疾病及呼吸道传播的疾病。医院是各种微生物聚集的场所，病人的呕吐物和排泄物是病房环境空气的主要污染源，主要通过患者的排泄物、分泌物传播疾病，经血液传播疾病特别是艾滋病、乙肝、丙肝感染是医护人员生物性职业危害的主要种类［2］。 　　2.2 物理性因素 　　2.2.1 辐射损伤 护士工作中有受到辐射、触电、烫伤、噪声等危害的可能，尤其是护理参与实施放射诊治患者的过程中，受到放射线的危害最为严重，由于大多数护士不具备放射防护的知识，得不到很好的自我防护，易受损伤［3］。有报道［4］从事放射性诊断和治疗的医务人员因接触放射线而致恶性肿瘤、白血病、不良生殖结果及放射病者比例较高。 　　2.2.2 锐器伤 针刺伤是护理人员最常见的职业事故，不仅引起皮肤粘膜损伤，更危险的是引起血源性疾病的传播。由于近年来经血液传播的传染病如艾滋病、各种肝炎等发病率呈上升趋势，因此器械伤所造成的职业暴露而引发血液感染和病毒感染的潜在威胁日趋严重。对医务工作者的健康构成了极大的威胁［5］。 　　2.3 化学性因素 包括细胞毒性药物、化学消毒剂。护士每天都要接触大量化学消毒剂，含氯消毒剂对皮肤有轻度损害，强烈的气味对呼吸道刺激大［5］；戊二醛在医院中使用是引起职业性哮喘的原因之一［6］。另Smitt等［7］对不同职业人群手部皮炎检出度的调查表明，对照组人群皮炎检出率男性为5.2%，女性为10.6%；而外科护士手部皮炎检出率男性为29.4%，女性为32%。 　　随着各种抗肿瘤药物的不断涌现，肿瘤化疗药物的广泛合理应用，使肿瘤治疗的效果有了很大的改善，然而多数抗癌药物在杀伤或抑制癌细胞的同时，正常组织细胞也受到损害。医务人员尤其是护理人员在对病人进行治疗时直接或间接接触此类药物，日积月累会对身体造成不同程度的损伤［8］。Sarto等［9］调查发现，配置环磷酰胺、顺铂的护士尿液中可监测到该药或其代谢产物，环磷酰胺尿中代谢产物有诱变引起局路肿瘤的危险。Kevekordes等［10］发现长期接触细胞抑制剂的护士淋巴细胞染色体断裂，DNA损害明显增多，姐妹染色体交换频率显著增加，与不接触此类药剂的医务人员比较差异有显著性。 　　2.4 心理社会性因素 工作紧张、倒班、心理压力超负荷等。由于护士工作长期面对患病、意外伤害以及死亡，这些忧伤情绪都会影响护士的精神状况和生活态度；随着对护理服务要求的提高，加上恶性事件以及酗酒、吸毒等社会问题，增加了护士工作的风险性和不确定性以及工作紧张感。过度的压力会造成心理、生理上的损害。 　　2.5 医务人员相关因素 医务人员的职业安全教育程度、个人防护意识、职业暴露的频率、防护措施、安全用具、预防接种等。 　　3 国外(护士)医务人员职业暴露和职业防护现状 　　国际职业安全和健康学会(NIOSH)提供［11］：美国每年大约有60～80万专业人员被针头刺伤，通过血液传播，引起严重的或潜在的致命感染，如乙肝、丙肝病毒和人体免疫缺陷病毒的感染。针对如何解除医护人员后顾之忧这一问题，以美国为例，1987年美国疾病管理及预防中心颁布了《全面性防护措施》；美国职业安全卫生署在1991年已经规定，医院必须上报医护人员血液暴露及针刺伤发生的情况。美国、英国、加拿大、日本、澳大利亚、西班牙等国家都制定了刺伤发生后的处理流程，而对职业暴露、职业安全进行了控制与管理。在美国，由于医务界研究人员和广大医护人员的不懈努力，该国于2000年通过了预防针刺伤方面的法案，把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度。美国疾病控制中心(CDC)已将持续的职业安全防护教育作为强制执行的项目推荐给全美国的所有医院［12］。 　　4 国内护理人员职业暴露和职业防护现状 　　4.1 职业防护知识缺乏，医院管理层防护意识淡薄 临床护士的自我防护意识普遍较弱，对普遍性预防原则的了解不够。调查表明［13］，国内护士学校普遍未设置职业安全防护教育课程，也没有相应教材；陶新学等［14］调查显示，只有28.5%的临床护理人员得到相关的，而有97.5%的临床护理人员认为自己有必要参加相关的培训。徐辉等［15］调查26所护士学院校发现98.6%护士上岗前没有接授过系统的针刺伤的防护培训教育。护理人员在被针刺伤的当时，约86%的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能较处理的仅占4%左右，有0.33%的护士未做任何处理［16］；毛秀英等［17］调查临床护士针刺伤后向上级汇报的仅为10.2%；调查报道显示［18］40.36%的医务人员职业暴露是因没有使用防护用品所致。护士防护知识的缺乏是影响护士防护意识的一个重要因素。 　　4.2 护理人员职业危害严重 我国乙肝表面抗原的携带率为9.75%，丙肝感染率约为3%［19］，有关专家最新评估中国艾滋病感染者是65万人［20］，近几年来以30%的速度递增，检测发现的HIV感染者及患者由2002年的40560例增加到2005年6月底的14.1万人，其中艾滋病患者7.5万人，累计死亡7375人，并且正由特殊人群(吸毒等)向普通人群扩散［21］。医护人员职业感染的危险性逐日增加，面临重大的危害性。调查显示［22］，由于ICU护士长期处于高强度的体力劳动中，腰部受力多，搬运患者频繁，加上不正确的姿势，腰痛发生率为76.17%。 　　4.3 针刺伤情况严重 　　4.3.1 针刺伤发生率高 毛秀英等［17］调查432名实习护士10个月实习期间发生锐器损伤的占93.3%，被污染物刺伤的占37.72%；传染病医院护理人员针刺伤发生率为86.7%［23］。 　　4.3.2 医疗废物处理不规范 如任小英调查［16］注射后针头处理(收废弃针、毁形浸泡、取下针头及重套针帽)所致针头刺伤占刺伤总数的62.68%；毛秀英调查［24］432名实习护士发生针刺伤不同环节的刺伤率分别为操作前占25.6%，操作中占20.0%，操作后占54.4%；王红红报道［2］护生实习6个月就有72.6%的人被刺伤，其中79.4%的是被用过的针头刺伤。 　　4.4 化学药物的防护不到位 毛秀英调查［25］107家医院，化疗药物配置多以分散式管理为主，不设化疗配药中心，有竖式层流生物安全柜（BSC）设备的仅9家，107家医院的护士在操作中均戴口罩，主要与护士所受的无菌技术教育及护理部的要求有关，但穿防护服、戴护目镜者极少，能正确使用乳胶手套和聚乙烯手套的仅9家，仅有12.15%使用全密闭输液系统，仅有24家医疗废弃物存放在带盖容器里。 　　4.5 心理社会问题 “社会心理因素使护士的工作疲惫感明显增加”，李小妹等［26］对西安市4所三级甲等教学医院的调查发现，临床护士有情绪疲惫感的占59.1%，无成就感者占53.2%。明显高出国内常模。 　　5 防护措施 　　5.1 增强职业防护意识，加强管理 应在护理院校开设护士职业防护课程，以培养护生的安全防护意识和方法［15］。加强临床护士的防护培训，改变护士的不安全行为。对医务工作者进行教育已被多数国家认为是减少职业暴露的主要措施，美国CDC已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美所有医院［12］。毛秀英［24］在北京9所护士学校所做试验的结果显示，接受过培训（如何防 范针刺伤）的学生发生针刺伤的比例是19.53％，没有接受过教育的学生这一比例则高达53.88％。这就证明，不断加强职业防护教育十分必要。定期进行在职教育，严格执行全面性防护措施，可预防职业危险事件的发生。 　　5.2 使用必备的防护用具，实施预防 针对医院感染，美国疾病控制与预防中心制定了一系列标准预防对策。美国 CDC于1996年新订了医院隔离预防工作指南，内容不同于英国卫生部的ICT医院感染控制对策指导 （1995），对于后者乃为实用的补充，称“标准预防”。美国CDC1987年就颁布了《全国性防护措施》［27］。有研究认为［28］，全面性防护措施可防止30%以上的针刺伤发生，经皮肤粘膜接触感染的比例也会明显降低。 　　标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护，是成功的、有效的、经济的医院感染控制的主要策略，也是医务人员职业防护的最有力措施。具体措施如下：①洗手。洗手的目的是为了清除手上的病原微生物，切断通过手传播感染性疾病的途径，正确洗手方法可使细菌减少103 CFU/cm2［29］。伦丽芳报道［30］，90名临床护士洗手技术考核中，有52.2%漏洗手尖，43.8%的人漏洗手背，洗手时间不足，搓洗力度不够，洗手后立即采样监测超标率达24.44%。手卫生，关系到医疗安全和医务人员的职业安全问题，为此，卫生部于2006年发布了《医疗机构医务人员手卫生规范》（征求稿），我们应明确洗手指征，掌握正确的洗手方法，定期手卫生监测。②戴手套。有报道［31］，有戴手套习惯的医务人员其皮肤粘膜被医疗器械损伤和直接接触患者血液的机会均明显小于不戴手套者，表明戴手套能减少皮肤接触血液次数，并且不增加皮肤损伤。针刺入手套，通过有弹性的2层橡胶手套，再刺入皮肤，其感染率仅为0.20%～0.25%［31］。故戴2付手套能有效防止感染和降低感染率。还有研究表明［15］，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。③戴口罩和防护镜、面罩，穿隔离衣，采取隔离措施等。非典期间，某省几家医务工作者救治一名非典型肺炎患者，因未采取正确防护措施，数十名医务人员被感染。病人转到第八人民医院后, 医护人员按照传染科医疗常规进行穿上隔离衣，戴上特制12层棉布口罩、手套、防护面罩等防护用具进行治疗和护理，这家医院无一人被传染。由此可见，为医护人员提供足够的安全防护用具和工作环境是十分必要的。同时，医护人员应掌握防护用具的正确使用方法，特别要注意，口罩的正确使用和保存，戴摘口罩前彻底洗手。④环境控制。保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上，适当消毒床单位，设备和环境的表面（床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手）等经常清洁，并保证该程序的落实。⑤正确处理被污染被服。触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤粘膜暴露和污染衣服，应避免清点扰动操作，以防微生物污染其他病人和环境。污染时注意勿再污染周围环境，故应及时装入袋中。此时最好使用水溶性袋子，以便装袋投入洗涤机中加热消毒而不必另行消毒。⑥消毒可重复使用的设备。使用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤粘膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌。一次性使用的部件应废弃。在操作中，要防范通过污染的器具再污染粘膜、衣服和环境，再用时一定要事先确保其为清洁消毒过者。⑦职业健康安全。规范普及相关知识教育，建立健全相关制度；加强防护用具的供应和防护设施的完善；做好职业伤害的防范与补救工作。 　　5.3 规范医疗废物的处理 按照医疗废物管理条例的规定进行分类收集和存放及处理，正确使用锐器盒，设置危险品的警示标志（黄色）。防刺破的锐器收集箱，被认为是最理想的减少利器伤的方法，可使利器伤降低50%［32］。 　　5.4 完善规章制度和管理措施 制定医务人员职业防护制度与具体措施以及发生职业暴露上报制度及补救措施等， 2004年卫生部已下发了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》(试行)，使医疗机构和医务人员对HIV职业暴露的预防及暴露后的处理有了依据。总之，职业防护工作是一项长期系统的工程，目前我们应尽快地制定出适合我国国情的医务人员职业安全教育规范，将职业安全防护教育列入护理及医学院校的教材及课程设置中，加强管理，实施有效的防护措施，广大医务工作者积极参与，确保医务人员的职业安全。 【参考文献】 　　［1］ 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