肾移植患者的营养饮食

null移植患者的饮食营养 移植患者的饮食营养 移植患者的饮食营养 null 随着医学的进步，器官移植成为治疗 终末期肝、肾等脏器病变的有效。但 对于移植患者的营养问通常被人们忽视。 null终末期肝、肾疾病患者由于长期病变过程，使机体处于 慢性消耗状态和各种代谢异常，适当的营养治疗： ◆ 有助于患者经受移植手术的风险 ◆ 有助于术后疾病的恢复 ◆ 更有可能直接影响器官移植的结局肾移植患者的营养代谢 肾移植患者的营养代谢 null术前 ◆ 毒物滞留—食欲不振，恶心及呕吐 ◆ 治疗过程中—低蛋白饮食，常导致出现不同程度的 营养不良 ◆ 透析治疗—在清除体内代谢产物和毒素的同时，也 伴有蛋白质、氨基酸、维生素及其它营养素的丢失， 进一步加重营养不良null术后 ◆ 机体能量代谢增高 ◆ 蛋白质分解代谢加速 ◆ 糖和脂肪代谢紊乱 ◆ 维生素及微量元素变化 ◆ 体重降低 ◆ 长期使用免疫抑制剂可不同程度地影响机体代谢， 可能引起血压、血糖、血甘油三酯和 胆固醇、尿酸和血钠、钾升高， 血钙、镁降低等一、热能代谢 一、热能代谢 ◆ 由于手术应激和分解代谢的影响，肾移植患者需要 较高的热量供给 ◆ 静息能量消耗增加是肾移植后能量代谢的基本变化 特征 ◆ 能量代谢增高的程度随创伤或手术的原因及程度而异 null◆ 术后早期患者肾功能尚未恢复，热量摄入不宜过高， 每日约1500kal ◆ 中期可逐渐增加热量摄入，每天2500kal ◆ 维持期增至2500—3000kal／d ◆ 恢复期患者热能摄入以维持理想体重为好，轻体力 活动者为25—30kal/kg/d二、蛋白质代谢 二、蛋白质代谢 ◆ 术前：长时间限制蛋白质，多采用低蛋白饮食，容易 发生蛋白质营养不良。 ◆ 术后：应用免疫抑制剂，使蛋白质分解代谢增强，故 肾移植患者在前期和恢复期应积极补充营养， 使长期营养不足的状态得到纠正和改善，进入 维持正常营养阶段。1、移植后早期蛋白质需要 1、移植后早期蛋白质需要 术后大量使用激素以及手术应激等因素可使 蛋白质分解显著增加，若移植前即已存在蛋白质 营养不良（特别是糖尿病患者），则可引起不良 后果（如伤口愈合延迟、感染易感性增加等）， 妨碍移植肾立即发挥功能。 null◆ 研究证实，在肾移植后早期增加饮食蛋白供给可以 防止负氮平衡，维持氮平衡水平时的蛋白质摄入量 为1.3g／（kg ·d）。 ◆ 对原有蛋白质缺乏，或移植后使用激素的患者，应 适当增加蛋白质供给，并且热能供给也应足够，以 保证蛋白质能用于合成。 ◆ 高蛋白质饮食可最大限度地减轻激素引起的副反应， 减少肌肉蛋白质的消耗。2、维持期饮食蛋白质摄入 2、维持期饮食蛋白质摄入 ◆ 肾移植成功后长期治疗时是否需要维持高蛋白摄入， 仍有争议 ◆ 激素可导致蛋白质消耗过多，但摄入过多的蛋白质 也会增加肾脏负担 null如患者肾功能稳定，血肌酐持续在140umol/l以下， 血红蛋白、血浆白蛋白、肝功能稳定在正常范围， 无明显感染、排异，健康状况良好者，可在术后 3-6个月后进食豆类和面制品，但应限制在50g/d 以内，其目的是限制非必需氨基酸的摄入。 三、脂肪代谢和高脂血症 三、脂肪代谢和高脂血症 ◆ 肾移植成功率提高，威胁生命的严重感染减少，使得 动脉粥样硬化性心血管疾病成为肾移植患者最明显的 危险因素和引起死亡的常见原因。 ◆ 许多因素可促使移植后动脉粥样硬化形成，如移植前 肾病综合症合并高脂血症、高血压，或透析期间脂肪 代谢改变，移植后免疫抑制治疗的影响等。 null 肾移植者多为高胆固醇血症，或合并高甘油三酯 血症。肾移植后血胆固醇显著升高。而胆固醇升高与 低密度脂蛋白(LDL)增加有关，同时高密度脂蛋白(HDL) 也增加，使极低密度脂蛋白(VLDL)趋向于正常。曾有 报道称，在总HDL升高时，对心血管有保护作用的HDL2 仍处于较低水平。四、碳水化合物代谢 四、碳水化合物代谢 ◆ I型或II型糖尿病引起的肾功能衰竭，其发病率均在 增加 ，营养缺乏将加重慢性肾衰患者糖尿病的程度。 ◆ 移植后用激素治疗，可引起胰岛素抵抗性糖尿病。 ◆ 免疫抑制剂对胰岛β细胞产生毒性作用和明显的功能 抑制。 五、钙、磷和维生素D代谢五、钙、磷和维生素D代谢 肾移植后钙、磷和维生素D代谢是受多因素相互 影响，如：术前肾功能不全、术后免疫抑制治疗、 移植后肾功能未能完全恢复等。 1、甲状旁腺功能亢进和骨质疏松症 1、甲状旁腺功能亢进和骨质疏松症 ◆ 导致骨代谢性疾病的因素是尿毒症和透析治疗，许多 患者有明显的甲状旁腺功能亢进，并伴有明显的骨质 疏松症。 ◆ 这些变化与类固醇引起的骨质吸收作用，共同使血清钙 在正常或已经升高的水平上进一步增加。 2、糖皮质激素效应 2、糖皮质激素效应 ◆ 使用糖皮质激素对骨代谢的影响是多方面的。 ◆ 糖皮质激素对成骨细胞功能具有直接抑制效应， 研究证实，使用类固醇激素治疗后骨质形成的 能力降低。 3、持续性肾功能减退 3、持续性肾功能减退 ◆ 甲状旁腺功能亢进，使得肾功能不能很快地恢复， 导致肾小管中磷吸收减少，丢失增多。 ◆ 在肾移植后早期，50％患者有不同程度高钙血症和 低磷血症。六、必需微量元素的变化 六、必需微量元素的变化 ◆ 微量元素虽然在人体内含量非常低，但对人体的影响 却不容忽视。 ◆ 肾移植患者作为长期处于免疫抑制状态的特殊群体， 必需微量元素在其体内的变化近年来已越来越为人们 所关注。1、铁 1、铁 ◆ 铁是人体内含量最多的微量元素，最主要的生理功能 就是参与血红蛋白的构成。 ◆ 移植术前血清铁蛋白一般正常或偏高，仅4％有较低的 铁蛋白。 null◆ 移植后随着肾功能的恢复，移植肾产生的促红细胞生 成素(EPO)增加，体内贮存铁会伴随着血红蛋白的升高 而迅速下降，且移植术中失血和因围手术期诊断用血 都增加了铁的丢失，所以造成肾移植后有50％—60％ 的患者呈铁缺乏状态。 ◆ 铁缺乏虽无明显的临床症状，但影响患者术后贫血的 纠正。 铁的食物来源：铁的食物来源：◆ 最好的膳食铁来源是动物的血和肝，其次的选择为 牡蛎、有壳的水生动物、肾、心、瘦肉、家禽和鱼 ◆ 植物来源最好的是干豆和蔬菜，一般蔬菜的含铁量 不高，生物利用率也低 ◆ 黑木耳、芝麻酱含铁量丰富 2、硒 2、硒 硒是影响机体内重要的抗氧化酶—谷胱甘肽过氧 化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）活力的 关键因子。它不仅有抗氧自由基作用，还可以防止镉 和汞等金属元素的毒性作用。 null 肾移植患者血清硒离子水平升高，能够结合 汞离子并使其失活来对抗血清中汞离子的出现 ， 但尚不足够完全结合镉离子，而镉离子与巯基有 非常高的亲和性，从而使富含巯基的GSH-Px失活， 降低血清的GSH-Px水平。 null 在肾移植患者饮食中补硒可通过激活谷胱甘肽 系统，降低血清和LDL的脂质过氧化作用，从而达到 抗动脉粥样硬化作用，也能起到解毒和防止肾小管 坏死及肾组织变性的作用。硒的食物来源：硒的食物来源：◆ 食物和饮水是机体硒的主要来源 ◆ 最富含的食物来源是动物内脏和海产品，以下顺次是 肌肉、不同产地的玉米和谷物、乳制品、水果和蔬菜 3、锌 3、锌 锌是人体内一种非常重要的微量元素，含锌酶 广泛作用于生物体碳水化合物、蛋白质、核酸物质 的合成与代谢，且锌还与超氧化物歧化酶、细胞和 体液免疫功能有关。null◆ 肾移植患者存在的锌代谢异常可能由于免疫调节所致 ◆ 肾移植后1周，血锌水平下降至最低，以后开始缓慢 回升，随访半年～2年后，血锌水平仍低于正常对照 （P＜0.05)，而且发生急性排斥反应者血锌明显下降 锌的食物来源：锌的食物来源：◆ 牡蛎、鲱鱼等海产品含锌丰富 ◆ 其次为肉、肝、蛋类食品、全粒麦、糙米、黄豆、 花生、核桃、杏仁、大白菜、白萝卜等，含锌量 也较多，但吸收率低 ◆ 因此海鱼、牛肉及其他红色肉类是锌的良好食物 来源 4、硅 4、硅 硅对机体结缔组织具有重要的作用，能刺激 胶原、粘多糖等的合成；而且，硅的摄入可以使 血脂下降，减少动脉粥样斑块的形成。 null◆ 血清硅随着术后肾功能的改善而进行性下降，且与 血清铝水平呈正相关，尿铝的排出与尿硅水平也呈 显著正相关，提示这两种元素可能通过一种共同的 方式而被肾脏清除。 ◆ 提高血清硅水平可能帮助慢性肾衰患者减轻铝毒性， 并在肾移植后帮助铝的快速清除。 硅的食物来源：硅的食物来源：含硅量丰富的食物主要是未经精加工的含纤维素多的谷类及其制品和根茎类蔬菜 七、其它营养素 七、其它营养素 ◆ 环孢素A引起高血压与钠有关，故肾移植后饮食中应 适当限钠。 ◆ 肾移植后早期用环孢素A剂量高峰时，高钾血症是最 常见的症状。常与IV型肾小管酸中毒有关，也可现 为肾素和醛固酮水平的抑制。 null◆ 慢性肾衰患者透析期间容易丢失水溶性维生素，故 需补充水溶性维生素. ◆ 慢性肾衰和肾移植者的血清维生素A水平升高(与视 黄醇结合蛋白有关)，应适当限制，不宜过高。 肾移植患者的营养治疗 肾移植患者的营养治疗 一、肾移植前营养治疗 一、肾移植前营养治疗 （一）、肾移植前营养状况评估 ◆ 尿毒症、透析患者常常伴有蛋白和能量代谢异常，营养 不良在患者中占相当大的比例 ◆ 测定24小时尿素氮来反映患者饮食蛋白和热量摄入情况 ◆ 测定血白蛋白和转铁蛋白反映内脏蛋白储存状况 ◆ 对肾移植前骨病的估价也是非常重要的，如果存在甲状 旁腺功能亢进，术后很容易出现高钙血症和低磷血症 null（二）、肾移植前营养治疗 肾移植前适当的营养治疗可以改善蛋白和热量 摄入，明显减少术后感染、促进伤口愈合以及保持 骨结构完整。 二、肾移植术后营养治疗 二、肾移植术后营养治疗 （一）、肾移植术后早期营养治疗 术后早期营养调理的目的： （1）保持内脏蛋白质储存 （2）促进伤日愈合 （3）预防感染 （4）预防因术后肾功能急骤变化所导致的电解质平衡紊乱 1、蛋白质和热量 1、蛋白质和热量 适当的热量供给可以减少术后早期蛋白质分解代谢 推荐标准： 成人热量摄入为30-35kcal／（kg ·d） 蛋白摄入为1.3-2.0 g／（kg ·d） （大剂量皮质激素应用的情况下） 2、碳水化合物 2、碳水化合物 ◆ 肾移植术后早期供给低碳水化合物(占总热量13％)、 高蛋白饮食可以减轻皮质激素导致的Cushing’s征 ， 但可能只适用于大剂量皮质激素治疗期间，而且并不 适用于所有移植受者。 ◆ 碳水化合物占总热量50％左右，则有利于减少高血糖。 3、脂肪 3、脂肪 ◆ 肾移植术后早期需用大剂量的皮质激素会使体内蛋白 分解代谢增加 ，所以不要过分限制脂肪的摄入 ◆ 一般认为脂肪含量大于总热量的30％较为合适 4、水和电解质 4、水和电解质 ◆ 肾移植术后早期水、电解质变化较快，它们随肾功能的 变化而改变 ◆ 肾功能延迟恢复的透析患者，应限制钠、钾、磷和水的 摄入 ◆ 术后多尿的患者则要注意补充氯化钠以保持血管内容量 null◆ 肾移植术后早期由于多种原因，患者往往有低磷血症， 治疗上主要是给予高磷饮食。高蛋白饮食中也含有丰富 的磷，可以通过补充高蛋白饮食增加磷的摄入。 ◆ 使用环孢素A的患者，应定期检测血镁浓度，如有降低 应给予补充5、维生素 5、维生素 由于摄入减少，移植前从透析液中丢失或长期使用硫唑嘌呤导致小肠粘膜损害对叶酸吸收减少，加之硫唑嘌呤本身干扰叶酸代谢等，肾移植术后的早期患者通常伴有叶酸缺乏，适当补充叶酸可以预防巨幼红细胞贫血。 null （二）、肾移植术后后期治疗 肾移植术后营养治疗的目的在于保持良好的营养状态， 减少高脂血症、肥胖、高血压的发生率，维持正常的 血糖以及防治骨病的发生。1、蛋白质和热量1、蛋白质和热量◆ 低蛋白饮食有利于延缓移植肾功能不全恶化的进展，但 皮质激素的应用可使蛋白质分解代谢增加，推荐摄入标 准为0.8-1.0g／（kg ·d）。 ◆ 热量的需求个体差异较大，对于肥胖患者应该减少饮食 摄入、降低体重并且增加运动。 2、碳水化合物2、碳水化合物◆ 肾移植术后常规使用糖皮质激素、环孢素A（CsA）易 导致高血糖 ，高血糖又可降低患者和移植肾的存活， 增加术后感染机会。 ◆ 一般碳水化合物占总热量50％左右则有利于减少高血糖。 3、脂肪和胆固醇3、脂肪和胆固醇 治疗高脂血症的关键问题是控制饮食，低胆固醇 饮食能降低肾移植术后血胆固醇水平，ω-3脂肪酸能 抑制极低密度脂蛋白和胆固醇的合成与分泌，故摄入 富含ω－3多不饱和脂肪酸的鱼油饮食对降低血脂、 减少心血管事件的发生有益。 4、钠、钾、钙、磷以及维生素D4、钠、钾、钙、磷以及维生素D◆ CsA能引起体内钠的储留，严格限制钠盐饮食（2-3g／d） 后能降低术后CsA所致的高血压（平均动脉压下降）。 ◆ 肾移植后期出现高钾血症主要与CsA、血管紧张素转换酶 抑制剂应用等有关。肾移植后期饮食限制钾盐摄入应根据 定期血生化指标。null◆ 虽然肾移植能纠正甲状旁腺激素、钙、磷以及维生素D 代谢异常，但由于移植后免疫抑制剂治疗仍能加重骨病， 降低小肠钙转换，加速钙排泄,而高钙摄入又会增加肾脏 钙结石形成，故推荐钙摄入量为800mg／d。 ◆ 磷摄入应根据临床检验结果，高磷血症时应该严格限制 饮食中磷的摄入量。 null （三）、营养支持方法的选择 ◆ 肾移植术后口服营养应作为营养支持首选的方式。 ◆ 肾移植术后早期可先采用完全肠外营养，2-3天后， 根据病情改用鼻饲、口服流质或半流质，然后逐渐 过渡到软食、普通饭，以适应患者营养需要的增加。 免疫抑制剂 对肾移植患者的影响 免疫抑制剂 对肾移植患者的影响 一、对骨骼的影响一、对骨骼的影响1、皮质激素 骨质减少与皮质激素使用剂量、时间有关，有研究表明，即使小剂量皮质激素(7.51mg／d)也可导致骨矿物质丢失、矿化障碍，常发生于骨小梁或网状骨(肋骨、椎骨、长骨 远端)丰富的骨骼以及椎体皮质边缘，也常是骨折容易发生的部位。null皮质激素诱导骨质减少的机理是多因素共同参与的结果 ◆ 皮质激素系统作用可以间接影响骨和矿物质平衡 ◆ 皮质激素对骨有直接影响，降低成骨细胞恢复和分化、 抑制I型胶原合成而直接抑制骨形成 2、环孢素（CsA） 2、环孢素（CsA） ◆ 肾移植术后CsA常与皮质激素联合使用，因此很难判断 CsA对骨和矿物质代谢的独立影响。 ◆ 动物实验已观察到CsA是导致骨重塑的另一独立因素。 3、FK506和其它免疫抑制剂 3、FK506和其它免疫抑制剂 ◆ 与CsA类似，FK506对人类骨和矿物质代谢的影响尚未 定论，因FK506常与皮质激素结合使用。 ◆ 硫唑嘌呤在器官移植后常与CsA和皮质激素联合应用， 有文献报道可以引起破骨细胞数量增加。 null◆ Rapamycin属新的免疫抑制剂。动物实验显示Rapamycin 不引起骨质减少，但也有报道它可以增加骨重塑、降低 骨生长率。 ◆ 霉酚酸(MMF)现广泛应用于器官移植，动物实验未观察 到骨容量的改变。但它们对人类骨和矿物质代谢的影响 未见报道。 4、预防和处理 4、预防和处理 目前推荐移植前所有患者应接受维生素D（Vit D）（400-800IU）、元素钙（1000～1500mg）治疗， 有骨质疏松的患者应使用二磷酸盐或降钙素治疗。 null 治疗移植后骨质疏松的药物按机理分3类： （1）抑制骨吸收，如二磷酸盐、降钙素、雌激素 （2）刺激骨形成，如氟化物 （3）机理不完全清楚，如睾酮、VitD同类物二、对糖代谢的影响 二、对糖代谢的影响 ◆ 大剂量、长期的皮质激素应用通常会引起Cushing’s症(满月脸、向心性肥胖)以及糖耐量异常、相对胰岛素抵抗 等碳水化合物代谢异常。 ◆ 经临床实验证明，FK506在20ug／L的浓度下已对胰岛 β细胞产生毒性作用和明显的功能抑制。 三、对脂肪代谢的影响 三、对脂肪代谢的影响 在引起肾移植受者发生高脂血症的使用药物中， 抗排斥反应药物最受关注。肾上腺皮质激素、CsA、 霉酚酸酯（MMF）、他克莫司（FK506）等均可引起 高脂血症，其中以肾上腺皮质激素、CsA作用最强， 其它依次为FK506、硫唑嘌呤（Aza）、MMF。 null◆ 肾上腺皮质激素引起高脂血症的机制可能是通过激活 乙酸辅酶A羧化酶，促进肝脏合成VLDL，下调LDL受体， 增强 HMG-COA还原酶的活性，抑制脂蛋白脂酶的活性， 从而使得血浆VLDL、LDL、TC、TG水平升高，HDL水平 降低。 ◆ CsA可增加血浆胆固醇尤其是LDL-C的水平，促进脂质 的氧化修饰作用。 null治疗： 1、饮食治疗—首选方法 ◆ 肾移植后长期控制高脂血症应依靠某些饮食干预， 不管是单独使用，还是增加药物治疗。 ◆ 肾移植者在前期和术后早期即应限制热能和胆固醇， 饮食组成符合移植者需求，比例适当合理。 具体要求： 胆固醇含量＜ 250mg／d，不超过300mg 30％热能来自脂肪，50％为碳水化物，蛋白质为20％ null2、合理应用免疫抑制剂—重要 3、降脂药物 作为首选的降胆固醇药物有三类： ◆ HMG-CoA抑制剂 ◆ 胆汁酸衍生物 ◆ 尼克酸 小 结小 结null肾移植术后营养处理与尿毒症以及透析时不同： ◆ 术后早期营养治疗目的主要是减少蛋白分解代谢， 促进伤口愈合。 ◆ 移植后期营养治疗目的主要是减少或减轻各种移植 合并症，如肥胖、高血压、糖代谢紊乱及高脂血症 免疫抑制剂对机体营养状况有负性影响。null 因此，肾移植营养治疗始终与免疫抑制剂治疗 一样，对移植后患者以及移植肾长期存活起着同样 重要的作用。它正日益受到越来越多的重视。合适 的营养治疗对移植的预后将起到不可估量的作用。 合适的营养治疗：合适的营养治疗：（1）移植后早期的热量摄入不宜过高，每日约 1500kal；中期可逐渐增加热量摄入，每天 2500kal；维持期增至2500—3000kal/d； 恢复期患者的热能摄入以维持理想体重为好， 轻体力活动者为25-30kal/kg/d。null（2）在大剂量皮质激素应用的情况下： 蛋白质摄入量：1.3-2.0 g/（kg ·d） 移植后期推荐蛋白质摄入量： 0.8-1.0 g/（kg ·d） null（3）限制热能和胆固醇 饮食中胆固醇含量＜250mg/d，不超过300mg 尽量多摄入富含ω—3多不饱和脂肪酸食物， 如：鱼油降低血脂 热能组成：30％来自脂肪 50％来自碳水化物 20％来自蛋白质 null（4）推荐患者移植前接受维生素D（400-800IU）、 元素钙（1000-1500mg）治疗，移植后推荐 钙摄入量为800mg／d，防治骨关节病。 （5）严格限制钠盐饮食（2-3g／d），降低术后 高血压。 具体膳食原则： 具体膳食原则： （1）食物多样，谷类为主，注意粗细搭配 ◆ 移植术后早期，米饭每天250g左右 ◆ 进入维持期后可逐渐增加至500g/d ◆ 少量多餐，避免血糖急剧升高 null（2）多吃蔬菜和水果 ◆ 蔬菜每天应吃400—500g ◆ 水果每天应吃100—200g 红、黄、绿等深色蔬菜和水果含营养素比较丰富。 注意补充富含铁、锌、硒、硅的蔬菜和水果 （菠菜、莼菜、蕨菜、桑葚干、杏等） null（3）经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉 ◆ 每天应吃125—200g ◆ 注意补充富含锌、硒的海产品和肉类（牡蛎、海鱼、 牛肉等）。 ◆ 蛋类含胆固醇较高，一般每天不超过一个。null （4）常吃奶类 奶类及奶制品每天应吃100g左右，是首选的补钙食物。 （5）吃清淡少盐的膳食 食盐用量每天不超过2—3g，尽量使用蒸、煮、炖等 方法烹调食物。 （6）食量与体力活动平衡，保持适宜体重。 null