跟骨骨折的手术治疗

本周话:《跟骨骨折的手术治疗》 下周预告:《Richards型鹅头钉钢板使用说明》 　　 跟骨骨折的手术治疗 　　 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 　　 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 　　 一、 手术时机： 　　 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 　　 1.急诊手术 INCLUDEPICTURE "http://img.dxycdn.com/images_new/smiles/smile_sad.gif" \* MERGEFORMATINET 张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 　　 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 　　 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 　　 4. 晚期手术： 　　 二、不同手术入路的切开复位内固定 　　 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 　　 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰 关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。 G·外侧柱的骨折。 　　 2，体位: 　　 对单侧跟骨骨折的病人可有采用侧卧位，或者仰卧位患侧臀部垫高。对双侧跟骨骨折的病人可以采用平卧位或俯卧位。一般来说如没有其它合并伤采用俯卧位为妥。对伴有其它并发症如胸腹部脏器损伤、骨盆骨折或脊柱骨折情况，不宜采用俯卧位而应该采用仰卧位，术中作复位固定的一侧，须交替垫高臀部并内旋髋关节使手术侧的跟骨外侧能够朝上便于手术。 　　 3，切口显露 　　 止血带控制下手术，便于术中对骨折部位能够得到良好的显露。切口的纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点。切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五趾骨基底近侧lcm。在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后侧约1-1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝与腓腓肠皮神经而居于中间。在外踝尖与第五趾骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经，如果不慎切断可能是疼痛性神经瘤的一个原因。腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥，在切口的远端腓骨长短肌腱的腱鞘消失而可见腓骨短肌腱止于第五趾骨基底、腓骨长肌腱转向足底，要避免损伤或切断该肌腱。在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。大部分情况已可以满足复位内固定的。一般情况最好不要作更多的显露，以便影响跟骨的血供而造成骨折的愈合困难或跟骨的坏死。在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。 　　 用3根2—2.5mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露。第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端，并将克氏针向上折弯以便维持牵开以上软组织。第二根克氏针距骨外侧颈部。第三根克氏针穿入骰骨。这样可以较好地维持距下关节的显露。在跟骨骨折复位时，可以应用一个窄的Homan's拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上，以便提高跟骨前部和跟骰关节的显露。可以用一个深部拉钩放在距下关节的后面，以便改进该部位的显露。 　　 4，复位内固定： 　　 探查:外侧切口基本上可以了解距下关节的损伤；跟骨长度、高度和宽度的改变；骨折的类型和Bohler角和Gissane角的变化；载距突骨折块和粗隆骨折块的移位和成角方向；跟骨轴的成角方向；跟骰关节损伤情况等。确定复位顺序和步骤。 　　 跟骨外侧壁显露后，骨折的病理解剖常直视下可见。用一个小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上。以CT扫描作为指导寻找确定骨折平面，用小的骨膜剥离器钝性分离撬开骨折面。 通常，外侧关节面骨折块能够以其后面软组织附着处为支点进行旋转，将其向外侧牵开可以较好的显示内侧骨折的病理解剖。通过距下关节间隙，将可以看到载距突骨折块 (恒定的骨折块)的关节面与距骨内侧下关节面的解剖排列关系。在此时，可以对跟骨后关节西或前关节面进行复位，这要根据医师的不同习惯以及治疗的需要先后复位。 　　 在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和跟骨正常的内外翻排列。然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上。手术前的CT扫描常可以显示在后关节面2或3个大骨折块间，粗隆骨折块后上面的楔状骨块。一旦这块楔状骨块复位到正常的位置，后关节面的外侧至内侧的解剖复位不再有障碍。 　　 后侧粗隆骨折块的间接复位有不同的复位方法。可以用一根带螺纹的史氏钉横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，向后下间接牵拉后粗隆骨折块，内翻重建跟骨内侧壁的高度以及纠正外侧移位。另外一种方法为用一把大的骨膜剥离器通过骨折面钝性分离插入到跟骨内侧壁，通过杠杆撬拨粗隆骨折块对跟骨内侧壁骨折块进行直接的复位。我们应用自己的跟骨复位钳，经皮钳夹跟骨粗隆骨折块，向后向下牵拉，纠正跟骨的高度和长度，然后根据跟骨轴的内外翻情况，作偏内或偏外的牵拉，纠正跟骨轴的成角畸形。 　　 用以上任何一种方法将粗隆骨折块复位后，后关节面外侧骨折块须解剖复位到内侧、没有移位的骨折块上。以上的操作均需要非常的精确和很高的技术要求。生物力学研究证实了，2mm关节面的台阶将引起关节压应力的明显变化。完全的显露后关节面的外侧和后面有利于正确的复位。距骨的下关节面可以被用于外侧关节面骨折块的复位的模板。骨折块复位后应该在用两根克氏针从前和后对复位的骨折块作暂时的固定。在确切的固定螺钉钻入前，需要再次检查复位情况，用一把小的骨膜剥离器的平端插入到距下关节面上探查是否有台阶或分离。此外，术中Broden's位透视进一步检查复位情况。然后根据选用的内固定材料进行固定。对选用后关节面骨折块、粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部连体固定的钢板，可以逐一的钻入所有的螺钉。对于后关节面骨折块与跟骨体分开固定的钢板，先用两枚皮质骨长螺钉从后关节面下冠状位钻入固定到载距突上，然后置入外侧跟骨钢板并用螺钉加以固定。从外侧向内侧钻入螺钉时要注意，要非常的小心钻入每一枚螺钉，因为在跟骨内侧，血管神经束和肌腱紧靠于内侧皮质。 　　 跟骨前部的复位。跟骰关节有损伤，跟骰关节的整个外侧和上面应该加以显露。关节面复位后，用克氏针作暂时的固定。然后重建跟骨的外侧壁。选用适当的小跟骨轮廓钢板置入到跟骨外侧壁并完成螺钉的固定。完成固定后，要检查距下关节的活动范围，以及在粗隆骨折块、载距突骨折块和跟骨前部三部分之间注意到光滑和一致的均匀活动。术中作跟骨侧位和轴位的透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度。 　　 我们体会，要取得较好的临床疗效，强调重视以下几方面的恢复。Gissan角的恢复，关键在于向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。 B hler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关键面的向上抬高复位。距下关节面的解剖学关系恢复，可以在 直视下将移位的关节内骨折块正确的复位。跟骨体轴的短缩恢复，关键在于将跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，将向外膨出的外侧璧向内挤压复位和纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高。距骨倾斜角缩小和消失的纠正，关键是复位和抬高跟骨丘部。在复位固定骨折的同时，要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位固定。 　　 创口关闭:盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟，充分止血后创口内注入庆大霉素16单位，缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，在创口两端可酌情置入1—2条皮片引流，创口加压包扎。缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。 　　 术后处理:术后常规应用抗生素7—10天。术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后48—72小时拔除引流物。完全负重需术后2—3个月。 　　 5，优点： 大部分跟骨骨折的损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定。切口解剖简单、操作容易和显露方便。 　　 6，缺点： 切口的并发症发生率较高。内侧柱损伤难以显露和解剖复位。 　　 (二)内侧切口 　　 1，适应证： Δ 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂。 Δ 载距突有移位的骨折。 Δ 内侧柱损伤 　　 2，体位: 病人仰卧位在向患侧倾斜的手术台上，屈曲膝关节和外展髋关节。脚背屈至踝关节屈曲90度。 　　 3，手术步骤： 　　 手术在可透X线的牵引手术台上进行。应用高质量的增强照相，X光机的球管放在牵引床的下面，以便手术中进行侧位、切线位、Broden's位观察。手术在止血带下进行。由于不同作者采用不同的复位固定方法，以致设计的切口形状也不同。Johnson采用内踝与跟腱之间的垂直切口。Stephenson采用内踝下后方的斜切口。 　　 Zwipp采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线中间作横切口长约l2cm，其刚好在胫后血管神经束的面。也可用手摸到舟状骨的载距突缘最高点向前lcm，开始向后越过载距突作直切口。如果载距突由于局部的肿胀不能够摸清楚，切口可以越过皮下内踝尖端向远2cm的点，切口继续向后至跟腱前缘1.5—2cm。切开皮肤、皮下，钝性分离结扎大隐静脉与足底 (胫后)静脉系统的交通支。显露屈肌支持带（分裂韧带）的前缘(远侧)和后缘(近侧)，这支持带从内踝斜形向趾侧和向后到跟骨的后上缘。小腿和足的浅筋膜连接到屈肌支持带。在整个切口长度上需完全切开屈肌支持带。在屈肌支持带的后缘显露血管神经束，钝性分离血管束的后面，趾外侧动脉、静脉和神经必然包括在解剖范围内。神经血管束位于屈肌支持带深面的第四筋膜室内，在这韧带下胫神经一般已分为趾内侧支和外侧支，在屈肌支持带近侧确定血管神经束的位置。解剖分离胫后神经的跟内侧支(足根内侧皮肤)或其它分支。用一根薄的橡皮管套住血管神经束，轻柔地将它向前牵开，以便进一步显露血管神经束后面的组织。解剖血管神经束向远至拇展肌的深面。向前牵开胫后血管神经束(但是，通常有1根或多根跟内侧支需向后牵开)，用骨膜剥离器将拇展肌和副屈肌从跟骨上剥离，向远侧牵开，显露跟骨的内侧壁。将胫后动脉的跟内侧支电灼。用手摸清楚跟骨的载距突，从载距突至跟骨粗隆的内侧缘，将跟骨内侧面的所有软组织剥清。此时，载距突骨折块和粗隆骨折块的骨折线清楚可见。用一根史氏针经后跟插入，将粗隆骨折块向下、向后牵拉和外翻对合载距突骨折块进行复位。可以用一根2mm克氏针对复位作暂时的固定。再根据骨折情况进行可靠的固定。 　　 Burdeaux设计的内侧切口是在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm，显露跟骨粗隆。切开皮肤皮下和屈肌支持带向下直至骨折部位，在此部位要分离保护足底的感觉神经，避免损伤，向前解剖直至找到载距突骨折块。载距突骨折块比跟骨粗隆骨折块更内侧，能够通过对它的移动来测试它的稳定性。由于载距突稳定地附着在距骨上，它一般不能移动。牵拉粗隆骨折块将显示粗隆骨折块是不稳定的。 　　 4，复位内固定 　　 先将一根4mm有螺纹的骨圆针插入到粗隆骨折块抵达骨折端。用一把骨膜剥离器插入载距突骨折块与粗隆骨折块之间的骨折部位，越过跟骨抵达跟骨的外侧，分开粉碎鼓起的外侧壁，以便下一步的复位。压缩的骨折块通过用骨膜剥离器将其向上抬顶而达到复位。如果有必要，对抬高的骨折块作一暂时的固定。经X线透视证实骨折复位满意后，通过利用先前插入的骨圆针，向下、向后和向内牵拉跟骨粗隆骨折块，直至粗隆骨折块内侧皮质与载距突骨折块内侧皮质相平对齐，载距突骨折块可获得解剖复位，任何小的骨折块也要复回去。一根钢针钻入到载距突骨折块上，可靠的固定该骨折块。跟骨外侧壁突起的部分现在用拇指位皮外挤压复位，或交叉锁紧手指并用双侧手掌挤压跟骨的两侧进行复位，偶尔可以通过拳击达到复位。对不典型的外侧粉碎外膨，可以用一把神经科的椎间盘冲击器，通过跟骨外侧凸起处所作的lcm小切口，挤压碎骨块，消除跟骨外膨。 　　 骨折复位情况可以通过跟骨侧位、切线位和Bronden's位X线检查进行评估。如果复位是满意的，史氏针可以在皮下剪断。如果压缩骨折块复位不满意，史氏针推出载距突骨折块到骨折断面，骨膜剥离器再次插入到骨折的部位，并置在压缩骨折块的深面，在透视监护下进行复位，待复位满意后再次穿入史氏针至载距突骨折块进行固定。创口加压包扎和短腿石膏管型固定。 　　 5，从内侧切口复位的合理性: 　　 内侧切口对相当简单的两部分骨折 (关节外骨折，图3的k和g)复位固定是很理想的，这种类型骨折骨科医师常末被认识。如果对发生的移位骨折不复位，将发生严重的畸形。从内侧使内侧壁的复位，可使跟骨体达到解剖复位。这骨折在15分钟内可获得复位。用单根纵向钢针固定，可维持解剖复位和获得较好的临床效果。因为关节面没有受损，以致不会发生距下关节炎。术后一个月可拔除钢针。所有的舌型骨折，应用内侧切口很可能获得很好的复位。这是由于骨折的病理解剖所致。舌型骨折块是应该长型的骨折块，当跟骨粗隆向上向外和向前移位时，这长形舌型骨折块的背侧被向上推，在侧位片上有个特征，前面压缩和背侧抬高。在粗隆骨折块复位至载距突骨折块上前，这舌形骨折块常固定在这移位的位置上。随着粗隆骨折块的复位，这舌形骨折块也较容易获得复位。如果舌形骨折块从内侧切口复位不满意，应该采用Essex-Lopresti的Gissane’s史氏针经皮撬拨术。一根钢针被置入到长的舌型骨折块上，向下撬拨复位。如果撬拨复位失败，应该采用外侧切口对舌型骨折块复位。 　　 关节外的内侧舌型骨折从内侧切口复位是相对比较容易得，因为，较大的舌型骨折块能够从内侧清楚的看到，以及在直视控制下向上推骨折块。如果这舌形骨折块不能满意的复位，可以采用撬拨技术帮助 复位。 　　 关节内关节压缩型骨折很可能需要从外侧切口间隙复位的压缩型骨折块。因为，关节压缩型骨折块是很短的，它没有一个长的骨块后部分来防止骨块压入跟骨体内。它向下压入和旋转，以致关节面移向前。这骨折块被压入到跟骨体内松质骨内，它在复位前不再压缩，复位容易或困难，这依赖于骨膜剥离器适当的置入到压缩骨折块的下面。如果这骨折块复位不满意，可以透视帮助复位。在侧位或 30度Broden's位，透射视下将骨膜剥离器插入到骨折块的下面，向上推骨折块复位，这骨折块常能够达到复位，并能够感到喀嚓的复位声，必要时可以重复复位。在跟骨粗隆骨折块复位和穿针时，有必要将复位的关节压缩骨折块暂时固定到载距突骨折块上。一旦粗隆骨折块在关节压缩骨折块下得到复位，关节压缩骨折块得到了衬托，然后，第二根骨圆针纵向通过这粗隆骨折块插入到复位的压缩骨折块上，这是可取的方法。如果这种复位固定失败，需要从外侧切口复位，用螺钉将压缩骨折块固定到载距突骨折块上。 　　 关节外内侧关节压缩型骨折同样是容易地从内侧切口进行复位固定的，因为，骨折块在内侧切口直视可见。在内侧手术切口应用的早期阶段，就强调脚放在负重的功能位。Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用。负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的。在内侧手术切口应用的早期阶段，就强调脚放在负重的功能位。Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用。这泵不受大拇趾或踝关节活动的影响。这泵减少创伤性的水肿和疼痛。负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的。 　　 6，优点： Δ对跟骨内侧柱的损伤复位固定方便和容易 Δ切口的并发症较少 Δ跟骨钢板可以直接固定在内侧较厚的皮质骨上。 　　 7，缺点： Δ 对跟骨外侧柱损伤的显露较差。 Δ 切口显露涉及的重要解剖组织较多。 Δ 跟骨内侧壁的固定较局限 　　 (三)内、外侧切口联合应用 　　 内外侧切口联合应用在Campbell's医院应用多年，并获得了满意的疗效。优点在于载距突骨折块在跟骨内侧壁能够得到正确的复位，以及距下关节在外侧切口获得良好的显露而便于精确的复位；创口的并发症较少；外侧切口对于绝大多数外科医生来说是非常熟悉的，通过这个切口进行跟骨骨折复位内固定技术上是较容易的，即便是偶尔治疗跟骨骨折的那些骨科医师也容易掌握。主要的缺点在于外侧壁的减压是非常困难的，对于粗隆骨折块固定到载距突骨折块上的操作空间很小；这切口需要小心的显露和牵开血管神经束。 　　 1，适应证： Δ 常见的四部分骨折/1—2个关节骨折 Δ 跟骨内外侧柱损伤较严重 Δ 局部软组织条件不很好的患者 Δ 有全身性疾病有可能影响创口愈合 　　 2，体位： 患者仰卧位，同侧臀部垫沙袋。将病人倘在中等度倾斜的Trendelenburg位(病人仰卧于手术台上，手术台头侧下斜30一40度，手术台在病人膝部有一成角弯曲。)，将足放在手术巾或手术单上，当手术发生变化时，踝关节近侧的手术巾除去，使足没有任何限制而可以自由的变位。 　　 3，切口显露: 切口可以选择内侧的横切口加外侧外踝下的横切口。或采用的内外侧切口。先作外侧切口，后作内侧切口。Stephenson主张利用外侧切口对跟骨关节面进行复位固定，而利用内侧切口对跟骨体进行复位固定。 　　 采用内外侧联合切口，固定材料往往应用小螺钉、各种钢针、小而可塑型重建钢板和门形钉，这些固定材料往往创伤较小。 　　 三、撬拨方法 　　 (一)体位： 　　 患者侧卧位，患侧在上。在腓骨小头、髋关节和腋下的朝下部位放置软垫，在两个小腿之间放置一个枕头。如果经皮撬拨复位失败，只要患者局部软组织条件许可，不需要作其它准备、铺消毒手术单或改变本人的体位，就可以直接进行切开复位内固定。 　　 (二)复位与内固定： 跟骨骨折经皮撬拨复位固定需要有C形臂X光透视机，以便能够对手术台上的足作0—30o透视和远侧至近侧的旋转成角透视。手术巾和手术单铺在患足的下面，以便保持足与髋关节同样的高度，使腿基本上与地面平行。对足和跟骨作侧位和前后位的透视，观察骨折情况确定最佳的Braden透视位。这些检查完成后，用1根3mm或较大的克氏针，从跟骨后上方跟腱的内侧或外侧插入。一般克氏针从外侧插入。这根克氏针插入到舌型骨折块中，方向朝向移位后关节面前部分的下缘。但是，这根克氏针穿入不能够超过关节面。第二根克氏针或空心螺钉的导针比第一根克氏针更内侧插入。第二根针平行于第一根克氏针插入到骨折部位的边缘。前后X线透视检查克氏针的位置是平行于粗隆骨折块的轴线和是在骨折块内。如果第一根克氏针头朝向关节面，第二根克氏针或导针应朝向移位关节面的下面。当确定克氏针在理想的位置，应用第一根较粗的克氏针作为复位工具开始复位。 　　 复位有四个步骤： 　　 第一步是在骨折块之间张开骨折端和消除摩擦。在后跟部(经克氏针)和前足增加内翻应力，使移位的关节面骨折块引起外侧移位。 　　 第二步是将两个拇指放在脚跟的足底部，接近跟骨中部骨折平面，一只手放在第一根克氏针上，另一只手放在前足上。在同时向趾侧加压前脚时以及向远侧推拉克氏针撬起骨折块前部时，两个拇指起到支点作用。 　　 第三步是在克氏针上加外翻力，使移位的后关节面骨折块向内复位到完整的载距突或后关节面的内侧部分。这些位情况需要在跟骨侧位和Broden位X线透视证实。从足底来看，这两根克氏针应该脚的侧面平行。如果经透视证实复位良好，将第二根克氏针连接到手钻上，钻入克氏针超过骨折部位而起到维持复位的作用。如果获得了解剖复位，测量导针的深度确定所需固定螺钉的长度，然后，沿导针钻入空心螺钉。但是，螺钉不能够穿透跟骨的前部。如果跟骰关节受到损伤，应用无螺纹的史氏针优于空心螺钉，史氏针钻入越过跟骰关节固定到骰骨上。前后位X线透视确定固定的史氏针在跟骰关节内，而非在跟骰关节的内侧或外侧。由于复位操作是强有力的，使最初复位用的第一根克氏针发生弯曲，一旦空心螺钉或导针越过骨折部位，可以拔除已弯曲的克氏针，重新置入一根克氏针或空心螺钉。第二根螺钉在相同的侧孔钻入，平行于脚的侧面，趾侧至Gissane角平面、后关节面的前下部分，以便早期活动时能够支持后关节面。 　　 第四步是复位者用手掌挤压后跟，压紧跟骨外侧壁。挤压跟部，应用形状像棉花槌的工具或压迫装置，有助于跟骨宽度的复位。在跟骨外侧壁挤压时，可以感到明显的捻发音。 　　 在2B型骨折中，复位是非常困难的，因为，粗隆骨折块发生旋转。在矢状位旋转必须加以控制。一旦2B型骨折复位合适得位置，用克氏针或空心螺钉加以固定，有时可以在Broden’s位透视下用一根长螺钉经皮经过后关节面进行固定。这种方法主要适应于患有全身性疾病、高龄、存在创口并发症危险因素(如吸烟)、糖尿病等不适应切开复位的患者。在这种情况下，应用经皮复位内固定方法来恢复跟骨的高度、宽度、和小关节面的复位，尽管复位可能不一定能够达到理想的解剖复位，但是，其疗效要优于非手术方法的复位和固定。 　　 (三)术后处理： 　　 术毕在病人搬离手术台之前，需对患侧跟骨作前后位、侧位、Broden’s 位和轴位（Harris位）X线检查，要证实确实达到理想的解剖复位和固定。术后不需要夹板或石膏固定，病人清醒后，应尽早进行踝关节、距下关节和中足关节的活动。在术后次日，病人通常有轻微的疼痛。如果病人局部有症状，空心螺钉可以拔除，但是克氏针可以保留到术后8周拔除。克氏针针眼极少有渗出的症状，如果克氏针针眼有渗出有必要拔除克氏针，一根克氏针可以在术后4周拨除，而另一根克氏针至少要保留至术后6周才拔除，在此期间，可以口服抗生素直至针 拔除。负重需待X线摄片证实骨折完全愈合后才开始，一般在术后的10—12周。 　　 四、早期距下关节融合术 　　 (一)体位： 患者侧卧位，其它类同跟骨切开复位内固定和经皮撬拨复位内固定的处理。 　　 (二)关节融合与内固定： 　　 气囊止血带控制下，应用跟骨外侧延迟的“L”型切口。按跟骨关节内骨折切开复位方法，逐步地对骨折进行复位，恢复跟骨的高度、宽度。在伴有跟骰关节损伤的骨折类型，尽可能对该关节做好复位和固定。骨折复位后用3.5mm螺钉和1块或几会“H”型钢板进行固定。至此，是否需要作距下关节融合的最后决定，根据距下关节软骨面丧失和骨折的粉碎程度，特别是后关节面的损伤程度而决定。 　　 骨折复位和内固定后，进行距下关节融合。常规地应用自体髂骨植骨，然而，植骨的方式要根据骨折复位后骨质缺损的多少来决定。如果后关节面大部分或完全严重的损伤，切取相应大小三角形带皮质的髂骨嵴骨块填充到骨质缺损处。如果主要是软骨缺损，而骨折粉碎程度不严重，仅应用松质骨植骨。不管采用何种融合方法，在所有的脚要应用松质骨填塞植入到跗骨窦中。 　　 对距骨下面应用可弯屈的凿子去除软骨面，应用高速磨头磨至骨面出血。对仍保留软骨的跟骨去除软骨是不容易的，因为，有可能造成骨折块粉碎成更小的骨块。如果后关节面和粗隆骨折块最初获得可靠的固定，有利于跟骨软骨面的去除。如果存在较小的关节面骨折块，可以应用高速磨头去除骨折块关节面的软骨和软骨下骨。要特别注意，位跗骨窦内相应的距骨颈和跟骨表面的软骨要认真的去除，这样才能获得较好的关节内和关节外的融合。 　　 然后用1根2mm直径的导针从跟后跖侧向朝向足背前侧，越过距跟关节插入。在透视下，用一枚7mm直径的空心螺钉沿着导针钻入固定距下关节。如果应用了一块三角形髂骨块植入，导针直接穿过该骨块。固定的螺钉一般不主张应用压缩螺钉，也不主张对距下关节进行加压，因为骨折面和距下关节处强度很低，只能够承受这种固定方式。也是为了这个原因，主张应用全螺纹的空心螺钉进行固定。如果应用非全螺纹螺钉越过距下关节固定，要注意不要对距下关节进行加压，以免引起后足的高度降低。我们认为距下关节的融合不是依靠加压固定来完成的，广泛出血的松质骨面有利于距下关节面的骨性融合。距下关节骨块植入融合不需要按以前文献所述用两根螺钉固定来控制距下关节的旋转。 　　 (三)术后处理： 　　 创口置负压引流管后缝合切口。应用后侧石膏托固定，静脉内应用预防性头孢菌素至引流管拔除后24小时。如果创口清洁干燥可予术后2周拆除缝线或关闭创口的揿书钉，改用夹板保护，开始患肢足和踝关节的早期活动。根据骨折程度、骨愈合的x线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、患者个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计而决定什么时间可以在保护下逐步下地行走。 　　 患者下地行走开始要对其作详细的局部检查，包括足背屈、跖屈的活动范围、后足的稳定性和活动度、以及整个足的外形。对患足在负重情况下作前后位、侧位和轴位x线检查，并观察8项指标，包括跟距高、骰底距、舟底距距骨与第一跖骨夹角 (前后位和侧位)、跟骨倾斜角、跟距角、距骨倾斜角。 　　 五、后期畸形纠正术 　　 后关节移位程度是决定预后的关键因素。 　　 跟骨外侧柱损伤采用跟骨的外侧切口，内侧柱损伤采用跟骨的内侧切口为妥。 　　 跟骨外侧柱由跟骨外侧壁、跟骰关节、前外侧骨块、后关节面和跟骨粗隆外侧半组成。 　　 跟骨内侧柱由跟骨内侧壁、载距突、中和前关节面以及跟骨粗隆的内侧半组成。 跟骨钢板 可选用螺钉：松质骨 HB4.0mm 材料：材料：钛合金／钛／不锈钢 孔数 厚（mm）可适用螺钉（mm） 11 2 HB4.0 12 2 HB4.0 13 2 HB4.0 14 2 HB4.0 15 2 HB4.0 长度（ mm ）： 60 70