尺神经

尺神经ulnar nerve 是臂丛神经的分支，也是人体上肢5大分支之一，由内 在上臂中部，尺神经逐渐向右后侧达到肘部，然后沿肱骨内上髁后内向内侧出尺神经沟，穿过尺侧腕屈肌腱进入前臂 在前臂上部位置较深，为尺侧腕屈肌所覆盖 在臂部的全部行程见图 概括图可见 尺神经在上臂三分支： 在肘关节平面分出两支，支配尺侧腕屈肌和第四、五指浅、深屈肌 在手部支配小鱼际肌群，全部骨间肌、第三、四引状肌，拇收肌和拇短屈肌的内侧头。 发皮支支配尺侧一个半手指掌背侧面的感觉 尺神经支配肘关节水平分支支配尺侧屈腕肌，肘下分支支配是环、小指屈指深肌而不支配屈指浅肌。 《手外科学》第二版，p399 wdy8615 尺神经损伤的一些治疗原则和： 1、根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。 2、为了获得长度，可将尺神经移至肘前。 3、尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。 4、尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转（桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维）。 5、在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。 6、如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。 尺神经于肘管处卡压松解时切口不要做的太小，尺侧副动脉尽量不要结扎，而是与尺神经一起移向前方，如需做尺神经束间松解，主张在显微镜下进行，不要损伤束间血管，前臂肌膜要切开宽约1cm的肌槽，将前置的尺神经放入肌槽内，这样神经营养改善。 补充一点体会：分离神经时尽量不要将神经外膜分离掉，那样会影响血运回复的慢或者不回复，最好带一点周围组织 尺神经损伤应尽早恢复，因手内在肌失去神经支配后极易萎缩变性，如后期修复多不能恢复肌间肌功能。在腕上尺神经为运动与感觉纤维混合的神经，修复后由于神经纤维交错长入远端，功能恢复不理想。腕下尺神经分成运动支及感觉支，损伤后及时修复效果较好。 诊断：右侧肘管综合症（重度） 病史： 10余年前右肘关节脱位史，之后间断出现手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半麻木，未予重视和就医。两月前因到眼镜厂参与眼镜打磨工作（长期屈肘位），症状加重，并出现夜间麻醒病史，手部活动乏力，来诊。 临床表现： 　　(一)畸形　肘部尺神经沟饱满，可扪及增粗水肿尺神经，有滑脱现象。肘部Tinel征阳性。环小指爪状畸形，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有桡侧二蚓状肌的对抗作用，食、中指无明显爪状畸形。 　　(二)运动　 1、前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半萎缩，尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节尚能完成。 2、手内肌、小鱼际萎缩，掌骨间肌明显凹陷。各手指不能内收外展。Warterng征阳性。 3、由于拇内收肌萎缩，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，但动作尚能完成。 手失去灵活性。 　　(三)感觉　手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半刺痛觉减退。两点辨别觉右小指指腹5～6cm，对侧手小指腹0.5cm 前臂尺侧屈肌萎缩，尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节尚能完成。肘关节较对侧轻度外翻畸形 臂尺侧屈肌萎缩，尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节尚能完成（不对抗阻力）。但是肌力减弱。为3＋级 环、小指爪状畸形 环小指爪状畸形 手内肌、小鱼际萎缩，掌骨间肌明显凹陷。各手指内收外展重限。Warterng征阳性。 手内肌、小鱼际萎缩，掌骨间肌明显凹陷。各手指内收外展重限。Warterng征阳性。 手内肌、小鱼际萎缩，掌骨间肌明显凹陷。各手指内收外展重限。Warterng征阳性。 由于拇内收肌萎缩，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，但动作尚能完成。 手失去灵活性。 与正中神经损伤鉴别诊断 拇 掌侧外展能完成 与正中神经损伤鉴别诊断 屈拇ip关节肌力正常。 手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半刺痛觉减退。前臂内侧、掌桡侧正常。 手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半刺痛觉减退。前臂内侧、掌桡侧正常。 前臂尺侧屈肌萎缩，尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节尚能完成（不对抗阻力）。但是肌力减弱。为3＋级（补充） 10余年前右肘关节脱位史,x光片显示肱骨内髁异常突出： 肌电图表现： 肌电图表现： 肘管综合症基础知识： 肘管： 是由肱骨内上髁后下方的尺神经沟、近端表面的Osborne’s韧带及远端表面尺侧腕屈肌两个头之间的腱膜所构成。 肘管综合征定义： 尺神经于上臂远端通过肘管进入前臂，其在此骨－纤维管道的卡压称之为肘管综合征。 病因：①肘外翻：由于提携角增大使尺神经相对缩短，当肘关节屈曲时，尺神经受到牵拉、压迫和磨损，日久可造成尺神经慢性损伤。儿童时期的肱骨髁上骨折等可导致肘外翻或其他继发性畸形，从而于成年后发生本征。 ②尺神经滑脱：在正常人约有2～16%存在尺神经滑脱，但仅少数出现症状。当屈肘时尺神经离开尺神经沟，或经过内上髁移至肘前，伸肘时返回。如此长期反复，使尺神经受到慢性损伤。 ③尺神经肘管内受压：当肘关节屈曲时，关节内侧韧带突出，腱膜拉紧，致管腔狭窄。某些工作需经常保持屈肘位, 可因此原因而发生本征。 临床表现：起病缓慢，为尺神经受损表现：手尺侧及尺侧一指半麻木，有时出现放射性疼痛；手精细动作不能，夹纸力及握力减低，严重时出现爪形手(掌指关节过伸、指间关节屈曲)。检查发现尺侧腕屈肌、小指展肌及第一背侧骨间肌萎缩。 Froment征：由于拇短屈肌深头及拇收肌萎缩致拇指掌指关节屈曲减弱，故拇示指用力相捏时，拇指呈掌指关节过伸、指间关节过屈，此为Froment征； Warterng征：处于外展位的小指不能主动内收，此为Warterng征。 感觉检查应着重于小指中远节部位（尺神经绝对支配区）。 肘部Tinel征和屈肘试验阳性（完全屈肘1分钟诱发症状）。 鉴别诊断： 1、胸廓出口综合征，出现前臂内侧有感觉障碍， 2、腕尺管综合征手背尺侧感觉正常。 手术记录： 麻醉满意后，将上肢外展外旋并保持肘部伸直位。止血带下进行手术。 　　1.切口　以肱骨内上髁前1cm点为中心的肘前内侧弧形切口，向上沿上臂内侧面中线（肱三头肌内缘）向上直线延伸至肘上8cm；向下沿尺侧腕屈肌外缘延与豌豆骨连线作长约6cm的切口 　 　　2.切开深筋膜，牵开皮肤和深筋膜，向近端切开肱三头肌内侧头和内侧肌间隔之间的筋膜至肘上8cm，见Struchers弓，切断。分离尺神经和伴行的尺侧上副动脉，切断并切除部位肱骨内上髁近端的内侧肌间隔5cm（防止神经前置后被其锐性卡压）。之后沿尺神经向下到肘管顶盖，见肘管支持带明显增厚，卡压神经，局部神经明显增粗、水肿，长度5cm。尺神经在屈肘位出现半脱位现象，周围轻度疤痕粘连。尺神经沟未见突出骨赘，腱鞘囊肿、脂肪瘤等肿块，未见滑车上肘肌。继续向远端切开肘管、分离部分尺侧腕屈肌肌束、切开尺侧腕屈肌及其表明的旋前圆肌屈肌腱膜至肘下6cm，小指探及无明显的肌膜卡压，之后切断神经肘关节支，对第一肌支进行干支分离，在外膜增厚神经水肿段进行神经外膜切开松解。 松止血带，清洗伤口，彻底止血。 　　3.尺神经移位　切开内上髁前面的深筋膜，将已游离的尺神经转移至内上髁前面，缝合筋膜数针予以固定。检查皮下隧道能宽松容纳小指，肘关节伸直位，远端尺神经主干及肌支张力适中，近、远端肌膜无明显锐性卡压神经。屈伸肘关节，尺神经可在新的管道内自由滑动。 4、逐层缝合伤口，置皮片引流一根。大量敷料加压包扎，屈肘位石膏托外固定。 手术切口：以肱骨内上髁前1cm点为中心的肘前内侧弧形切口，向上沿上臂内侧面中线（肱三头肌内缘）向上直线延伸至肘上8cm；向下沿尺侧腕屈肌外缘延与豌豆骨连线作长约6cm的切口 切开深筋膜，牵开皮肤和深筋膜，向近端切开肱三头肌内侧头和内侧肌间隔之间的筋膜至肘上8cm，见Struchers弓，切断。分离尺神经和伴行的尺侧上副动脉，切断并切除部位肱骨内上髁近端的内侧肌间隔5cm（防止神经前置后被其锐性卡压）。之后沿尺神经向下到肘管顶盖，见肘管尺神经沟处明显增粗肿胀，筋膜增厚，隧道狭窄，张力高，卡压神经，局部神经明显增粗、水肿，长度5cm。 见肘管支持带明显增厚，卡压神经，局部神经明显增粗、水肿，水肿带5cm，中间可见压迹，肘下第一分支为关节支 尺神经在屈肘位出现半脱位现象，周围轻度疤痕粘连 伸直位： 尺神经在屈肘位出现半脱位现象，周围轻度疤痕粘连 屈肘位：（滑动至内髁前） 尺神经沟未见突出骨赘，腱鞘囊肿、脂肪瘤等肿块，未见滑车上肘肌；增厚的筋膜以及尺神经原来通道 继续向远端切开肘管、分离部分尺侧腕屈肌肌束、切开尺侧腕屈肌及其表明的旋前圆肌屈肌腱膜至肘下6cm，小指探及无明显的肌膜卡压，之后切断神经肘关节支，对第一肌支进行干支分离，在外膜增厚神经水肿段进行神经外膜切开松解 切开内上髁前面的深筋膜，将已游离的尺神经转移至内上髁前面，缝合筋膜数针予以固定。检查皮下隧道能宽松容纳小指，肘关节伸直位，远端尺神经主干及肌支张力适中，近、远端肌膜无明显锐性卡压神经。屈伸肘关节，尺神经可在新的管道内自由滑动 本图片显示，皮下前置后，肘下分支及主干在伸肘位无明显牵拉张力，还显示肘上内侧肌间隔被切除的部分外观 术毕，松止血带彻底止血、缝合、置引流皮片，屈肘位石膏托外固定 此病例，在术程中，未发现正常在肘关节内侧通过的“前臂内侧皮神经前、后支”，术后第八天换药时查体，患侧前臂内侧在切口远端有3×2cm范围不规则麻木区域，余前臂内侧区域感觉正常，两点辨别觉2.0cm~2.5cm。健侧同患侧。 考虑，此患者前臂内侧皮神经走行变异。 前臂内侧皮神经的正常解剖： 本图显示：前臂内侧皮前支，在肘关节上方贵要静脉外侧；后支在肘关节下方与贵要静脉伴行。 尺神经的肌内前置： 1 尺神经的肌内前置（神经埋入肌内<容一指宽隧道>缝合附着点）： 2