心脏检查1-视触叩

nullnull心血管检查江苏省诊断学教学实验中心 徐州医学院附属医院心内科 张卓琦心脏检查 Examination of the heart心脏检查 Examination of the heart第一部分null视诊inspection 触诊palpation 叩诊percussion 听诊Auscultation四项基本检查心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查--判断有无心脏病以及病因、性质、部 位、程度等均具有重要意义 --每位医生必须熟练掌握 --细致准确心脏检查可得出正确诊断， 并进一步选择相应的辅助检查 --切忌过分依赖器械检查而忽视心脏检查 心脏检查注意事项：心脏检查注意事项： 1.根据病情需要采取仰卧、半卧、坐位或前倾。 2.充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查。 3.身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置。 4.环境安静，光线最好是来源于左侧。 5.室温不低于20℃。 6.规范检查手法仔细检查。 7.重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。一、视　诊 一、视　诊 （一）心前区隆起 （三）心前区异常搏动 （二）心尖搏动内 容null（一）心前区隆起（一）心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于生长发育完成前出现的心脏增大： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）先天性心脏病（二）心尖搏动（ apical impulse）（二）心尖搏动（ apical impulse）心室收缩 左室前壁冲击前胸壁 肋间软组织向外搏动null 位 置： 正常心尖搏动位于第5肋间，左侧锁骨中线内0.5～1.0cm处。 搏动范围： 直径 2.0～2.5cm。 null　　　心尖搏动位置、强度及范围的改变提示可能有心脏病变，但首先要排出生理情况再考虑病理情况。 1. 位置的改变 1. 位置的改变 （1）生理因素 　　心尖搏动位置主要受 体位和体型的影响 也受呼吸、年龄、妊娠影响null卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏动可稍上移； 左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。 体位null矮胖体型者，心脏常呈横位， 心尖搏动可上移至第4肋间； 瘦长体型者，心脏呈悬垂位， 心尖搏动向下移至第6肋间。体型null （2）病理因素 ① 心脏疾病： 左心室增大时，心尖搏动向左下移位 右心室增大时，心尖搏动向左移位 右心室增大时，心尖搏动向左移位 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。null② 胸部疾病： 一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧；右侧胸腔大量积液null 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。 右肺纤维化左侧胸膜增厚粘连null ③ 腹部疾病： 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖搏动位置上移。 膈肌位置上升 2. 强度及范围的改变 2. 强度及范围的改变 （1）生理因素 　　胸壁厚或肋间隙窄者，搏动小而弱； 胸壁薄或肋间隙宽者，搏动大而强。 null（2）病理因素 左心室增大时，搏动增强，抬举样，范围较大； 心肌病变患者搏动减弱、弥散； 心包积液、左侧胸腔积液或肺气肿时搏动减弱或消失； 甲亢、严重贫血或发热时，搏动增强。 3. 性质的改变 3. 性质的改变 心脏收缩时，心尖搏动不是向外凸起而是内陷者，称负性心尖搏动(inward impuls)。 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时，亦见于显著右心室肥大。 （三）心前区异常搏动 （三）心前区异常搏动 右心室肥厚增大，在胸骨左缘第3、4肋间有明显搏动； 主动脉扩张时，在胸骨右缘第2肋间见收缩期搏动； 肺动脉扩张时，胸骨左缘第2肋间有收缩期搏动。 剑突下搏动剑突下搏动右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉瘤 正常腹主动脉视诊视诊小结1. 正常心尖搏动的位置、范围 2. 左室增大时心尖搏动向左下移位 3. 右室增大时心尖搏动向左移位 4. 剑突下搏动在深吸气时增强为右室搏动 减弱为腹主动脉搏动掌握心脏视诊包括三个内容二、触　诊 二、触　诊 palpationnull（一）触诊方法 手掌、手指触诊 （二）触诊内容 （二）触诊内容 1.心尖搏动 2.震　颤 　3.心包摩擦感null心尖搏动的位置、强弱和范围 心脏搏动的速率和节律　 心尖搏动的凸起冲击胸壁，标志着心室收缩的开始。　借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。 　　1.心尖搏动 null 左心室增大时，用一手指末节轻触心尖搏动处，可感到手指被抬起，称抬举样心尖搏动，是判断左室肥大的可靠体征。 抬举样心尖搏动2.震 颤 　2.震 颤 　　 震颤（thrill）是用手触到的微细振动感，尤如触摸猫喘气的感觉，故又称猫喘。 　　　产生机理产生机理 血液经狭窄的瓣膜或异常通道流至较宽广的部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁而引起。null震颤是器质性心脏病的特征性体征，震颤往往合并明显的心脏杂音。震颤与杂音的关系震颤与杂音的关系触及震颤时绝大多数可听到杂音 听到杂音（高频音调较高或较弱）未必触及震颤震颤的部位、时间和临床意义震颤的部位、时间和临床意义在胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤，提示主动脉瓣狭窄。 在胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤，提示肺动脉瓣狭窄。 在胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤，提示室间隔缺损。 在心尖区触及舒张期震颤，提示二尖瓣狭窄。 在胸骨左缘第2肋间触及连续性震颤，提示动脉导管未闭。 3.心包摩擦感3.心包摩擦感　　　正常心包脏层与壁层面光滑，两层间有约20～30ml液体起滑润作用。　　　null 心包炎时，由于纤维蛋白沉着，使心包脏壁两层变粗糙，粗糙的心包膜随心跳互相摩擦产生振动，可通过胸壁触诊感知。一般用小鱼际肌处手掌触诊。 　　　 胸骨左缘第4 肋间处心脏不被肺覆盖，而且接近胸壁，在此处最易触及心包摩擦感。 与呼吸运动无关，与心脏搏动有关 心包积液，摩擦感消失三、叩　诊 percussion三、叩　诊 percussionnull目 的确定心界 判定心脏和大血管的大小、形状及在胸廓中的位置。 （一）叩诊方法及要点 （一）叩诊方法及要点 指指叩诊法nullnull代表心脏实际大小和形状心脏相对浊音界相当于心脏在前胸壁的投影 （二）正常心脏相对浊音界 （二）正常心脏相对浊音界 null表2-5-5 正常成人心相对浊音界 右界（cm） 肋 间 左界（cm） 2~3 II 2~3 2~3 III 3.5~4.5 3~4 IV 5~6 V 7~9 (左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm)表2-5-5 正常成人心相对浊音界（三）叩诊意义 （三）叩诊意义 心脏病变 胸部病变 腹部病变心浊音界大小、形状、位置改变心脏病变心脏病变 ① 左室增大时心浊音界向左下扩大，心腰部不大，心脏浊音界的外形呈“靴形”，称靴形心。 最常见于主动脉瓣关闭不全，又称“主动脉型心脏”，也见于高血压性心脏病。 靴形null ② 右室增大时早期相对浊音界不大，到一定程度时则向左右扩大，但由于其前为胸骨，其右下为肝脏，使心脏沿长轴顺钟向转位，故以向左扩大为主。 null ③ 左房扩大与肺动脉扩张时，左心腰向左膨出，心浊音界呈“梨形”，又称梨形心，常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心脏。 null ④ 主动脉扩张、升主动脉瘤时，胸骨右缘第2、3肋间浊音界向右扩大；胸骨左缘第1、2肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动 null ⑤叩诊对诊断大量心包积液更有意义，大量心包积液时，心浊音界向左右两侧扩大，呈“三角形烧瓶样”，而且心浊音界随体位改变，卧位时心底部浊音区明显加宽，这是心包积液的特征。 null ⑥全心增大，如扩张型心肌病、重症心肌炎、全心功能不全时，心浊音界向左右两侧扩大，且左界向左下增大，称“普大型心”。