全髋关节置换

全髋关节置换术后的x线表观 一、摄X线片的要求 我院开展人工髋关节的早期，由于缺乏，临床医师对摄x线片的位置要求很不一致，有的仅摄患髋正位片；有的拍患髋正、侧位片；有的摄双髋关节正位片，而骨盆和股骨干上1／2未包括进去，结果未能显示假体干的全长，极不利于对照。放射科摄片时，由于球管放置的位置不统一，结果同一患者的X线片表现可以不同，给对照观察和疗效分析带来一定的因难。根据我们的体会，对人工髋关节置换术的患者，手术前后应摄下列位置的x线片； (一)骨盆正位片，包括两侧骶髂关节、两侧髋关节和两侧股骨干上1／2．以便更好地显示假体干的全长，有利于两侧髋关节的对照观察。 (二)患髋关节侧位片。从正位片上大体可以看出假体的位置是否正常。但分辨髋帽有无前倾或后倾以及其倾斜的程度，只能根据侧位片进行判断。 摄片时，x线中心必须对准人工股骨头。一般地说，腹股沟韧带下1~1.5cm．股动脉稍外方，即为人工股骨头的位置所在。 二、人工髋关节的正确位置和几个常用数据的测定法 (一)髋臼角：即髋帽的倾斜度。人工髋关节的髋帽部分是由高分子化合物所制成，在X线片上不能显影。为容易辨认其位置，髋帽的制成品上绑缚了一圈不锈钢丝，在X线片上显示为狭长的椭园形，称为标志环。标志环有长、短2个直径，标志环的长径延长线与两侧坐骨结节的连线相交所成之角度，即为髋臼角。有时X线片上未将对侧坐骨结节摄入，此时可取耻骨联合中线的垂直线为坐骨结节连线，正常值应为45º(图1)。 (二)前倾角：髋帽标志环短径÷长径x 90º．正常为10度。正位片上不能区分出前倾或后倾．必须根据侧位片决定。 (三)更建后的颈干角，经股骨头中心点和假体领部长径中点的延长线与股骨干纵轴的相交角，正常为127~135º (图2)。 (四)股骨上移程度测量法：有两种， (1)测量大粗隆顶端与髂前下棘之间的距离； (2)小粗隆与两侧坐骨结节连线的垂直距离，测量时必须与健侧对比，也可以与过去片比较，以了解有无假体的下沉。 (五)臀中肌肌止点上移程度测定法：大粗隆顶端至骶髂关节下缘水平线的垂直距离。正常应与健侧等长。如患侧较健侧短，则患侧臀中肌张力下降，短缩越多，张力越低(图4)。 (六)是否有半脱位：明显的脱位或半脱位，诊断容易，然而轻度的半脱位，诊断比较困难。我们采用髋帽标志环长轴在假体头两侧的距离是否相等来判断。 正常应相等。如不等，相差在3mm以上时， 表示有半脱位。 假体茎于尖端紧靠股骨内侧皮全髋关节置换术后常见几种异常X (一)假体松动：假体置入体内后，骨水泥和假体与骨组织之间会出现一层坏死组织、以后坏死物为纤维组织所替代，这层纤维组织衣：X线片上表现为带状透亮区，一般发生于手术后3个月，其宽度一般不超过2m m，外缘有硬化骨这是正常现象。 由于(1)手术技术错误； (2)假体设计不合理； (3)摩擦扭矩对假体的影响等多种因素的作用，假体可以发生松动。假体松动的表现为： (1)透亮区宽度超过2mm，有进行性加宽： (2)透亮区宽度不均匀，时宽时窄，特别是出现了上宽下窄； (3)如为髋帽松动，还可见髋帽的标志环位置明显改变。市售的骨水泥中有些加入了硫酸钡作为显影剂，但这不妨碍观察透亮区和标态环的变化。 (二)下沉：指股骨头部分下沉。股骨距的吸收与假体的松动是下沉的主要原因，但Cnp认为股骨距吸收4mm为正常现象。他认为股骨距吸收多数发生在术后6年内，以后不再加重。股骨距吸收后大粗降相对升高和假体下沉，严重时可下沉0.3—0.5cm，我们的病例平均下沉0.3cm，而且主要发生在大粗隆截骨术后钢丝断裂或手术后感染的患者。骨质疏松普遍存在，有时表现为假体和骨干关系发生变化，出现内翻。 (三)脱位：人工髋关节置换术后脱位是常见的并发症之一。早期均表现为后脱位。晚期也可出现中央型脱位。脱位的X线诊断不难，正位片上即可看出股骨头与髋臼失去正常的解剖关系，股骨头位于髋臼的后上方。中央型脱位的X线表现为骨密度减低以及髋帽或股骨头部分通过深陷的髋臼进入骨盆内，大转子顶端至髂前下棘之间的距离缩短。脱位往往伴有髋帽位置的改变，表现为髋帽的前倾角和髋臼角过大。Lewinnek3等认为如髋帽前倾角大于25º或小于5º及髋臼角大于50º或小于30º．则脱位率增加。A1ikhan等认为不论髋帽或假体柄，其中任何一个前倾角大于15º或髋臼角大于50º，以及人工髋帽安置偏高，超过对侧正常髋臼水乎1cm以上，皆容易并发脱位。另有一种x线表现为半脱位(如前述)。 (四)异位性骨化:全髓关节置换术后新骨形成比较普遍，约占6％．多见于髋臼的外上缘，绝大多数在术后半年出现，其中90％在术后3个月内出现。少数环绕假体有新骨形成可产生关节强直。根据异位性骨化的程度，X线片可分为4个类型‘； 1.关节周围软组织中有骨岛； 2.骨盆外侧与股骨生有骨棘，相距1cm 3.骨盆外侧与股骨骨棘相距少于1cm， 4.异位性骨化遍及关节周围，髋关节有明显强直。 异佐性骨化发生的原因不清，但可能与手术时软组织保护不妥，碎骨片清除不彻底引流不畅导致血液淤积血肿机化，以及感染引起骨膜增生等因素有关。 (六)感染；感染是人工髋关节置换术后的主要合并症之一。根据感染出现的时间分为： (1)急性感染，术后3个月内出现； (2)亚急性感染，术后1年内出现；(3)晚期感染术后1年或数年出现。X线片对早期深部感染无帮助。亚急性感染，X线片显示假体松动，少数可见局部皮质骨被吸收或有骨膜反应和轻度骨质增生。晚期感染除有假体松动典型的透亮带外，还可出现明显的异位性骨化和骨质囊性破坏区，假体和坐骨结节之间或与髂前下棘之间有骨桥形成，影响髋关节的活动。 必须强调指出，感染的诊断主要靠临床，因为x线片一旦确定诊断则感染已属晚期。 (七)其它： 1.髋臼安置过深或过多骨水泥进入盆腔：髋臼过深的X线表现为髋臼和股骨头深陷入髋臼内；大粗隆顶端到弧形关节下缘平线的垂直距离缩短，患肢缩短。髋臼过浅的X线表现正好相反，即股骨头和髋帽大部分暴露于髋臼之外，而且在应力作用下，髋臼外上方有较多的骨痂形成以代偿较浅的髋臼，增加关节的稳定性。 2.髋臼过深，股骨头陷入髋臼内。大粗隆上移，臀中肌张力减低，反而增加了髋关节的不稳定性。髓臼过浅，髋关节不稳定性是显然的，加上关节周围骨质增生或异位性骨化，必将影响髋关节的活动。 3.小粗隆劈裂切除过多或全切除：小粗隆劈裂x线表现为： (1)不完全性劈裂，以纵行劈裂为多见，部分与股骨干相连； (2)完全性劈裂，小粗隆与股骨干完全分离。小粗隆切除过多或全切除，X线表现为小粗隆部分缺如或全缺如，假体在小粗隆上方悬空。上述情况发生后容易引起假体松动，髋关节屈曲功能障碍并影响髋关节的稳定性，发生的主要原因是骨质疏松或手术不当所致。 严重髋关节功能障碍 无手术禁忌证 绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病 相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病 严重髋关节功能障碍 无手术禁忌证 绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病 相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病 根据模板设计得知： 臼杯的型号 臼杯的位置 股骨柄型号 骨距保留距离 大粗隆与髋中心的关系 股骨头的型号 双下肢是否等长 假体选择 病人年龄： <50岁：非骨水泥假体+耐磨关节面 >50岁，<70岁：非骨水泥假体   >70岁：混合型假体 骨质量： 严重骨疏松: 骨水泥假体 股骨近段形态： 型： 香槟酒杯型：骨水泥假体 烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体 特殊情况： DDH：S-rom 大粗隆与髋关节中心的关系 手术技术 手术体位 纯侧卧位注意骨盆位置的正确 关节选择何种手术入路? 前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10—12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。 后外侧入路：切口起自髂后上棘外下方约6CM处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5CM。 外侧入路：切口起自股骨大转子下方8CM，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上方10CM止。 手术步骤 a:手术切口与入路:以股骨大粗隆顶点为标志,切口与股骨干平行 ;长度: 10-15cm ;大粗隆顶点以上占30%,以下占70% b:切开关节囊, 髋关节脱位 c:股骨颈切骨, 取出股骨头:按术前设计要求确定切骨高度;使用切骨定位板有助于准确切骨;显露小粗隆是保证切骨高度的关键 :切口缝合 尽量将关节囊和旋转肌缝合到原位，避免后脱位 完成手术出手术室前应拍双髋正位片，发现问及时处理 术后24小时拔引流管。或不使用引流管 手术前30分钟给第一组抗生素 手术后连续使用3天 不要长时间使用抗生素 术后12小时予以抗凝治疗连续使用7-10天 术后2－3天扶双拐下地弃拐行走时间取决于病人的耐受程度 强直性脊柱炎，既往异位骨化病史的患者术后予以口服消炎痛治疗 康复锻炼链接： http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/1701019_1.html http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/1219201_1.html 专题讲座】初次全髋置换术的手术技术和容易出现的问题---假体松动分析 ( l ）界面微动：假体如与骨组织接触不紧密，界面微动大，接触压力小，可抑制骨形成，导致界面间纤维膜形成。超重、活动量大，摩擦扭力矩增加及假体撞击等都可增加界面微动的产生。 ( 2 ）界面结合强度：不同的假体固定方式其界面结合强度不一样，非骨水泥固定假体的界面结合强度，取决于假体固定范围、分布以及周围骨组织完好情况。而骨水泥固定型假体其结合强度还受到周围骨水泥强度、骨水泥与骨组织的接触均匀程度的影响。其中周围骨组织完好性尤为重要。 ( 3 ）液压：假体与骨界面间的微动可导致假体周围局部液压增高，引起植人物附近骨细胞死亡和并发骨吸收。 ( 4 ）应力遮挡：人工假体植人后，原来肢体所承受的应力转由假体承担，产生应力遮挡，骨组织开始吸收并发生结构改变，如髓腔扩大、骨皮质变薄等骨结构改变。 ( 5 ）金属、聚乙烯和骨水泥磨损碎屑在假体远期松动的发生中起着关键作用，其中超高分子聚乙烯颗粒成为磨损颗粒的最主要来源。各种材料的磨损颗粒都可继发各种吞噬细胞反应，这些细胞不直接进行骨吸收，它们在吞噬颗粒物质后分泌多种与骨吸收有关的分子，如白细胞介素一1 、前列腺素EZ 、肿瘤坏死因子和胶原酶等，这些因子直接或间接地激活破骨细胞，从而引起假体周围骨吸收、骨溶解，最终导致假体松动。假体松动后又可加重磨损，产生更多的微粒，形成恶性循环。这些分子既可单独作用，又可协同作用，相互间有密切的联系。 ( 6 ）老年性骨结构本身衰变，髓腔扩大也是引起假体远期松动的因素。 ( 7 ）手术技术不当：比如髓腔内残存松质骨过多，引起假体周围骨水泥层缺乏足够厚度而造成骨水泥碎裂，影响假体固定效果，出现松动。而如果松质骨去除过多，致密松质骨保留不够，则没有足够的松质骨微间隙供骨水泥渗透而达到良好的微观绞锁固定。另外，骨水泥固定型假体操作过程中骨水泥技术不当也会造成假体松动。 0票 票数