E_test法检测大肠埃希菌_肺炎克雷伯菌超广谱_内酰胺酶

E-test 法检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 超广谱 �-内酰胺酶 刘　丁, 周　舟, 陈　萍, 张文俊, 邓光贵 (第三军医大学大坪医院, 四川 重庆 400042) 摘要: 目的　研究临床分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌, 对第三代头孢菌素和氨曲南的耐药性及其产超广谱 �- 内酰胺酶的测定。方法　应用纸片扩散法检测从临床标本中分离的 107株大肠埃希菌和 78株肺炎克雷伯菌的耐 药性;并对可疑菌株用 E-test法进行超广谱 �-内酰胺酶的测定。结果　大肠埃希菌对 5 种抗生素的耐药率: 氨曲 南为 2. 8% ; 头孢曲松为 7. 5% ; 头孢噻肟为 8. 4% ;头孢他啶为 9. 3% ;头孢哌酮为 15. 0%。产酶株共有 17株, 占 15. 89% 。肺炎克雷伯菌对 5 种抗生素的耐药率: 头孢噻肟为 23. 1% ;头孢哌酮为 23. 1% ;头孢他啶为 26. 9% ; 头 孢曲松为 30. 8% ;氨曲南为 34. 6%。产酶株有 19株, 占 24. 35%。结论　大肠埃希菌较肺炎克雷伯菌耐药率低, 其中对氨曲南敏感性最高,肺炎克雷伯菌对头孢噻肟及头孢哌酮敏感性最高,肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌更容易 产生超广谱 �-内酰胺酶。 关键词: 大肠埃希菌; 肺炎克雷伯菌; 超广谱 �-内酰胺酶; Etest; 药敏试验 中图分类号: R378. 2+ 1, 378. 99+ 6　　文献标识码: A　　文章编号: 1005-4529( 2000) 02-0094-03 Detection of extended-spectrum �-lactamases in Escherichia coli and Klebsiella Pneumoniae with E-test LIU Ding, ZHOU Zhou, CHEN Ping , ZHANG Wen-jun, DENG Guang-gui ( T he Dap ing H osp ital of the Third Mil litary Med ical University , Chong Qing 400042) Abstract: OBJECTIVE To det ect the ex tended-spectrum �-lactamases ( ESBLs) and the r esistance of azt reonam and the thir d generation cephalospor ins to clinical isolates o f E. coli and K pneum oniae. METHODS 107 str ains o f E. co li and 78 str ains of K . pneumonia e were iso lat ed fr om clinical specimens and detected with disk diffusion met hod and ESBLs w ere measur ed in suspect ed st raims by E-test. RESULTS ESBLs detection ra te by E-test w as 15. 89% in resiist ant str ains o f E. co li and 24. 35% in K. pneumoniae. The resist ance rates of E. coli w ere: 2. 8% fo r a ztr eonam , 7. 5% fo r ceftr iax one, 8. 4% fo r cefota xime, 9. 3% fo r ceftazidime and 15. 0% for cefoperazone. T he r esistance r ates o f K . pneumoniae w ere: 34. 6% fo r aztreonam, 30. 8% fo r ceftriax one, 23. 1% fo r cefo- tax ime, 26. 9% for ceftazidime and 23. 1% fo r cefoperazone. CONCLUSION T he susceptibilit y rate of E. coil w as higher than that o f K . pneumoniae and the str ains of K . pneum oniae producing ESBLs w ere mo re than that of E. co il st rains. Key words: E. co il; K . pneumoniae; Ext ended-spectrun �-lactamase; E-test; Susceptibility test 　　近年来, 随着超广谱头孢菌素在临床上的广泛 应用,使细菌极易产生超广谱 �-内酰胺酶( ex tended spect rum �-Lactamases, ESBLs)。该酶能导致细菌 对大多数青霉素类、头孢菌素类以及单环类抗生素 耐药,给临床抗感染治疗带来了新的难题。目前,国 外微生物实验室均已开展了对产超广谱�-内酰胺酶 细菌的检测[ 1] ,而国内却少有报道。为了解本地区临 床分离菌产生超广谱 �-内酰胺酶的情况, 更好地防 止其医院感染的暴发流行及对患者的治疗提供有效 帮助, 我们采用 E-test法对重庆市 6所医院从临床 分离的血液、尿液、痰、引流液、阴道分泌物、伤口分 泌物及前列腺液等标本中, 185 株大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌进行了超广谱 �-内酰胺酶检测,现报告 如下。 1　与方法 1. 1　菌株来源　从重庆市 6 所医院(大坪医院、西 南医院、新桥医院、儿童医院、市急救中心及市八院) 收集了 1998年 1～3月住院患者的血液、尿液、痰、 引流液、阴道分泌物、伤口分泌物及前列腺液等标 本。经 Vitek 系统最后鉴定: 107株为大肠埃希菌, 78株为肺炎克雷伯菌。质控株为大肠埃希菌 ATCC 25922。 1. 2　药敏纸片初筛　采用药敏纸片琼脂扩散法, 按 ·94· Ch in J Nosocomiol Vol. 10 No. 2 2000 美国 NCCLS 法( 1997年版)进行。所用抗生素为:氨 曲南( AT M ) ,头孢他啶( CAZ) , 头孢噻肟( CT X) ,头 孢哌酮( CFP)和头孢曲松( CRO)。均为 BBL 公司产 品。药敏结果遵循 NCCLS :氨曲南≤27mm ,头 孢他啶≤22mm , 头孢噻肟≤2 7mm , 头孢哌酮 ≤24mm,头孢曲松≤25mm。当其中 1种药敏结果 符合此值时, 该菌需作 ESBLs检测。 1. 3　ESBLs 检测　用 E-test 法试纸条为 AB BIODISK 公司产品。该纸条有两个连续的浓度梯度 -一端为头孢他啶( M IC: 0. 50�g/ m l～32�g / ml) ,另 一端为头孢他啶/棒酸( M IC: 0. 125�g / ml～8�g / ml )。按琼脂扩散法将菌液均匀涂布于整个平皿表 面,放置 15～20 分钟, 使水吸干, 用镊子将 E-test 条贴放在平皿中央, 于 35℃孵育 16～18小时后读 结果。分别读出头孢他啶( TZ)端的 M IC 和头孢他 啶/棒酸( TZL )端的 M IC, 以 T Z/ T ZL≥4 为判断 ESBLs阳性的标准(图 1)。 图 1　Etest 检测 ESBLs 阳性 T Z端椭园环缩小 ( M IN : 6�g/ ml或消失( M IN : 32�g / ml) TZL 端椭园环增大( M IN0. 125�g/ ml) 1. 4　统计结果　均用WHONET 4系统处理。 2　结　果 2. 1　药敏结果　185 株临床分离菌株对 5种抗生 素的药敏结果见表 1。根据药敏纸片琼脂扩散法的 结果,按 N CCLS 法规中, 此 5种抗生素对大肠埃希 菌及肺炎克雷伯菌抑菌环缩小的标准,筛出 71株怀 疑产ESBLs 的细菌。其中大肠埃希菌35株,肺炎克 雷伯菌 36株。 表 1　185 株临床分离菌株对 5 种抗生素的 耐药率( % ) 抗生素 含量 ( �g) 大肠埃希菌 S I R 肺炎克雷伯菌 S I R 氨曲南　 30 92　 12　　 3　　 48 3 27 头孢他啶 30 93　 4　　10　　 51 6 21 头孢噻肟 30 88　 10　　 9　　 39 21 18 头孢哌酮 75 79　 12　　16　　 45 15 18 头孢曲松 30 91　 8　　 8　　 36 18 24 2. 2　对初筛的细菌用 E-test 法检测其 ESBLs　结 果阳性的细菌共 36株(其中比值≥16为 22株、≥8 为8株、≥4为 6株)。在这些细菌中,大肠埃希菌 17 株, 占其总数的 15. 9% ; 肺炎克雷伯菌 19 株, 占其 总数的 24. 35%。 3　讨　论 　　ESBLs大多是质粒介导的 �-内酰胺酶, ESBLs 主要发现在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中, ESBLs 的医院感染与 ICU、肿瘤、烧伤、新生儿病房大量使 用抗生素有关。头孢菌素的滥用可造成局部地区的 暴发流行, ESBLs 严重威胁 �-内酰胺类抗生素的治 疗,可降低较新的广谱头孢菌素的功效[ 2]。通过药敏 纸片琼脂扩散法, 发现大肠埃希菌对 5 种抗生素的 耐药率分别为: 氨曲南 2. 8%,头孢曲松 7. 5% ,头孢 噻肟 8. 4% , 头孢他啶 9. 3% ,头孢哌酮 15. 0% , 大 肠埃希菌对氨曲南最敏感; 肺炎克雷伯菌对 5种抗 生素的耐药率分别为: 头孢噻肟 23. 1%, 头孢哌酮 23. 1%,头孢他啶 26. 9%, 头孢曲松 30. 8%, 氨曲南 34. 66%, 肺炎克雷伯菌对头孢噻肟及头孢哌酮最敏 感。虽然第三代头孢及氨曲南的耐药率相近, 但大肠 埃希菌对头孢哌酮高度敏感株比例最低,可见头孢 哌酮对大肠埃希菌作用最差; 但对肺炎克雷伯菌而 言,头孢哌酮却最为敏感。因此,临床上使用抗生素 时应严格依照药敏结果, 防止高度敏感株在抗生素 诱导下变成了高度耐药株,给临床治疗带来困难。 根据 NCCLS( 1997年版)抑菌环缩小的标准, 发现 185株待测菌中,怀疑产生了 ESBLs的细菌有 71株, 进而用 E-test法检测其 ESBLs,结果阳性的 有 36株, 一致性为 50. 7%, 这一结果可以提示医务 人员,若临床上分离出对上述 5种抗生素出现抑菌 环直径减小现象的菌株时,其至少可能近 50%的细 菌产生了 ESBLs, 这种情况可选用加酶抑制剂的联 合制剂等方法对患者进行治疗。 经实验比较, 在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌这 两种主要产ESBLs 的细菌中,肺炎克雷伯菌比大肠 埃希菌易产生 ESBLs,这一结果与国外同类实验结 果一致[ 1]。E-test 法结果阳性的细菌共有 36株, 与 北京地区的结果相比偏高[ 3] , 这是由于最新的 E- test 判断标准为 T Z/ T ZL≥4, 而北京地区在 1996 年统计结果的标准则是 TZ/ TZL≥8有关。在 36株 产 ESBLs细菌中,有 15株来自儿童医院,其结果明 显高于其他医院的检出率,分析原因主要是: 儿童医 院的患者年龄小, 抵抗力弱, 是医院感染的易感对 象,所分离菌株大多为医院感染菌,很容易发生突变 ·95·中华医院感染学杂志 2000年第 10卷第 2期 而产生 ESBLs并暴发流行。 本实验说明,虽然大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 对第三代头孢菌素及氨曲南的耐药率并不高,但是 产 ESBLs的细菌比例却较高, 这可能是因为除了对 第三代头孢及氨曲南耐药的菌株会产生 ESBLs外, 一些中介, 甚至低度敏感的菌株也产生了 ESBLs, 这就提示我们在细菌检测的过程中,除了要考虑到 耐药株产生 ESBLs外,还要注意中介及低度敏感的 细菌也可能产生 ESBLs 这一情况, 以提高 ESBLs 的检出率。 由于 ESBLs 有耐药酶抑制剂抑制的类型, 如 ESBLs zbr 型, E-test 法所用的棒酸(酶抑制剂)不 能抑制其活性,故用常规的 E-test 法不能检出[ 4]。本 实验中检出的产 ESBLs 菌株可能比实际的产 ES- BLs菌株要少,这就需要建立更新的检测方法。 参考文献 1　Kats an is GP, Spargo J, Ferraro MJ, et al . Detect ion of Kleb- s iella pneumoniae an d Escherich ia Coli S t rain s pr odu cing extend- ed-spect rum �-L actamases[ J] . Journ al of Cl inical M icrobiology. 1994, 32( 3) : 691. 2　Dominigu e L . James W . Biddle MS . et al . Evidence of Interh os- pital t ransmission of exten ded-spectrum �-L actam-resis tant Klebs iel la p neum on iae in the United States [ J] . 1986 to 1993. Infect ion C on tr ol an d Hospital Epidemiology, 1997, 18 ( 10 ) : 492. 3　张小江, 陈民钧. 6例产超广谱 �-内酰胺酶( ESBLs )细菌的检测 [ J ] . 中华医院感染学杂志, 1997, 7(增刊) : 112. 4　王露霞,徐德兴,刘刃,等. 革兰阴性杆菌超广谱酶、诱导酶及药 敏检测结果分析[ J] . 中华医院感染学杂志, 1998, 8( 1) : 52. ( 1999-03-11收稿　1999-10-27修回) 我院感染性胸水处理的改进与分析 孙晓穗, 郭素芳, 王风华, 张松霞 (北京市结核病胸部肿瘤医院, 北京 通州 101149) 　　我院为结核病专科医院, 在给患者治疗过程中,有部分 患者需要抽胸水, 这些胸水抽出后含有大量细菌, 传染性较 强。以前我院处理这些胸水是采用煮沸消毒的方式。操作运 输过程较繁琐 ,并时有溅洒造成局部区域的污染, 尤其在夏 秋季, 煮沸消毒时产生大量臭味, 以致操作人员对该项工作 产生消极态度 ,不能严格执行消毒规程, 消毒质量受到一定 影响 为了解决上述所存在的问题,提高对胸水处理质量, 我 们改进了对感染性胸水的消毒程序, 用化学消毒剂替代煮沸 消毒方法并进行监测, 操作过程如下。 1　材料与方法 1. 1　调查对象　对全院收集后的胸水按照原煮沸消毒方 法, 将胸水煮沸 2 小时后, 用一次性无菌注射器采集处理后 的胸水,置于无菌试管中,密闭送细菌室, 做细菌培养, 48 小 时观察结果。共采集 6 次(每日 1 次) ,全部采样过程均在现 场操作。 1. 2　消毒剂及使用方法　用 CLB 消毒剂(片剂)其主要有 效成分为异氰尿酸钠和溴氯酸,由白塔消毒剂厂提供, 产品 通过北京市卫生防疫部门鉴定。将消毒片直接投放到盛胸水 的桶中(每桶容量是 20 000ml)。投放剂量分别是 600PPm 每 次 10 桶、1000PPm 每次 8桶、1200PPm 每次 8桶, 3 组共 26 桶。投放 10～20分钟搅拌几下, 使消毒剂溶解与胸水充分混 匀。分别在 15～40分钟后取样 ,操作全过程均在现场。方法 同 1. 1。送细菌室培养。 2　结　果 2. 1　煮沸消毒　监测发现煮沸消毒 2 小时细菌培养没有 G +芽胞杆菌生长, 并且发现倒入锅中的胸水太多,使其喷溅 出锅外, 并产生异臭味。 2. 2　CLB 消毒剂　胸水容量 20000ml, 消毒浓度 600PPm , 搅拌 消毒 30 分钟有 G+ 杆 菌和 G - 杆菌 生长; 浓度 1 000PPm30 分钟未搅拌消毒 30 分钟,仍有 G+ 杆菌和 G- 杆 菌生长; 消毒浓度 1200PPm 搅拌 15分钟后无细菌生长。 3　讨　论 通过对我院感染性胸水煮沸消毒的调查, 我们从中发现 了一些包括医疗废物、患者体内容物处理的问题, 若不能及 时有效的寻求到一个适合的解决方法将会对医院的发展带 来很不利的影响。我们在胸水处理的过程中, 通过调查发现 问题后, 针对存在的问题从理论上设计解决。经院领导 审批后,按设计方案改用化学消毒方法, 对收集后的胸水进 行现场操作实验和监测处理后的胸水监测结果, 已经达到我 们预计的第一阶段的要求, 解决了操作繁琐、运输过程中因 溅洒而污染局部环境的问题, 同时也解决了操作人员因异味 而采取的消极态度, 提高了对胸水处理的质量。 在使用 CLB 消毒片处理胸水中我们初步发现胸水中的 蛋白质、血液、脂肪等有机物可能对该消毒剂有一定影响。所 以我们加大了使用剂量。如何减少剂量,充分发挥含氯消毒 剂的作用, 我们将进一步与有关部门一起进行探讨。 ( 1999-09-09收稿) ·96· Ch in J Nosocomiol Vol. 10 No. 2 2000