冠心病好课件

nullnull第三篇 循环系统疾病 第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）null 1.掌握稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的临床表现特点。 2.熟悉急性冠脉综合征的概念及病理机制；稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的处理原则。 3.了解冠心病的病因、分型、发病机制及病理生理；隐匿型冠心病的处理原则。冠脉造影和冠心病介入治疗的适应症；ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、抗凝剂的应用。隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则。讲授目的和要求课程安排课程安排2学时：动脉粥样硬化 冠心病 心绞痛，急性冠脉综合征 2学时：心肌梗死 缺血性心肌病第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis）第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 动脉粥样硬化（AS）是动脉硬化中最常见的类型。动脉硬化是一种非炎性、退行性和增生性病变，导致血管变硬、失去弹性和管腔缩小。常见的类型为：AS、动脉中层钙化和小动脉硬化。 null 动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。 动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。病因病因多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染发病机制发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成 null稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽 (平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞 (收缩型)外膜null斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜null泡沫 细胞脂质 条纹中间阶 段损伤动脉粥样硬化纤维 斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血 内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛 间歇性跛行不稳定性 心绞痛}ACS*TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病 缺血性肠病null外膜lipid core脂核 早期斑块破裂的位置溶解中 的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜临床表现临床表现主动脉粥样硬化：A2亢进，收缩期杂音，收缩压升高，脉压宽，短促脉。X线：主动脉弓扭曲增宽，新月形钙化影。胸、腹主动脉瘤等。 冠动脉粥样硬化：心绞痛、心肌纤维化、心肌梗死。 脑动脉粥样硬化：眩晕、头痛、昏厥，出血、栓塞　 脑萎缩、痴呆、记忆下降等。 肾动脉粥样硬化：高血压、肾萎缩、肾衰。 肢体动脉粥样硬化：间歇性跛行、凉、麻、足背动脉搏动减弱及坏疽。 null 注意鉴别：主动脉AS引起的主动脉瘤与梅毒性主动脉炎引起的主动脉瘤及肿瘤。 第二节 冠心病（coronary heart disease）第二节 冠心病（coronary heart disease） 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 冠心病分型冠心病分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）急性冠脉综合征的病理机制急性冠脉综合征的病理机制 易损斑块 （不稳定斑块 软斑块）斑块内出血 斑块破裂局部PLT聚集 血管发生痉挛冠脉不完全或完全阻塞ACS心绞痛（angina pectoris）心绞痛（angina pectoris）主要分为： 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris） 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑临床表现 （clinical manifestation） 临床表现 （clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查 辅助检查 心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV稳定型心绞痛发作时ECG稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上null动态心电图:24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min辅助检查辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 心脏超声：局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉双源CT或多排CT：诊断冠心病的新手段 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”双源CT心脏血管重建双源CT心脏血管重建前降支近段重度狭窄前降支近段重度狭窄前降支近段重度狭窄冠脉造影双源CTnull右冠状动脉近端95％狭窄正常右冠前降支中段重度狭窄前降支中段重度狭窄心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级： Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛 Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛 Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛 Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛心绞痛的鉴别诊断 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重。 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病： 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛心绞痛的治疗—发作期 心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓心绞痛的治疗—缓解期 心绞痛的治疗—缓解期 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓—劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选null抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 介入治疗：PTCA—再通 外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）null左冠状动脉前降支近端95％狭窄null球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失null 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。CABG不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化， 硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。ST段抬高的不稳定型心绞痛ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治处理原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理: 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG null不属于冠心病主要危险因素的是 A. 吸烟 B. 高血压 C. 酗酒 D. 年龄 E. 高胆固醇血症同步全null属于心电图负荷试验禁忌证的是 心电图ST段水平下降＞0.15mv 稳定型心绞痛行PTCA术后三天 无并发症的急性心肌梗死后一周 频发室性期前收缩 心房颤动患者 null下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现？ 血压下降 心率加快 第二心音分裂 出现第四心音奔马律 一过性心尖部收缩期杂音null下列哪一项检查对确诊冠心病心绞痛最有价值？ 超声心动图 动态心电图 心电图 踏车运动心电图负荷试验 运动核素心肌显像null变异型心绞痛发作时,心电图改变为: A. 有关导联ST段降低 B. 有关导联ST段抬高,对应导联ST段降低 C. 有关导联原来倒置的T波变直立 D. 有关导联T波倒置 E. 有关导联T波低平null下列哪一种情况不属于硝苯地平的适应证 高血压危象 稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心功能不全 不稳定型心绞痛nullA.超声心动图 B.胸部X线片 C.冠状动脉造影 D.漂浮导管检查 E.心电图运动负荷试验 诊断冠心病最有价值的检查是: 诊断左心功能不全最有价值的检查是: CD男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常采集病史时应特别注意询问: 胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式 吸烟、饮酒史 冠心病家族史 近期心电图 超声心电图检查情况男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常最有价值的无创检查方法是： Holter(动态心电图)检查 心脏X线检查 超声心动图 运动放射性核素心肌灌注显像 心脏晚电位检查男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常心电图负荷试验的适应证是: 不稳定型心绞痛 梗死后心绞痛 心肌梗死急性期 心肌梗死合并心律失常 稳定心绞痛或胸痛原因未明