头位难产

nullnull头 位 难 产 北京妇产医院 范玲null 头位难产即以头为先露的难产。凡头先露困难产而以手术（剖宫产、阴道助产）结束分娩者称为头位难产。阴道助产包括产钳、胎吸助产及徒手旋转胎头。定 义null 胎儿发育异常 胎儿异常 胎头位置异常 胎儿过大 头盆大小不称 头盆不适应（广义的头 -H-（狭义的 盆不称） 头盆不称） 骨盆狭窄 产道异常 骨盆畸形 骨盆倾斜度过大 软产道异常 阻力增加 继发性宫缩乏力 产力异常 头位难产 原发性宫缩乏力 娩出力不足 发生原因null 狭义的头盆不称是指胎儿巨大和/或骨盆明显狭窄所构成的胎头与骨盆大小不相称。 广义的头盆不称又称头盆不适应。由头盆大小不称、胎头位置异常、胎儿畸形、骨盆畸形及骨盆倾斜度过大所形成。头盆不称null 临产：规则的宫缩伴有宫颈的变化， 宫颈缩短（容受）。 活跃期开始：宫颈扩张曲线开始向上 翘，形成20度以上的转角处；或若无 转角则以3cm为进入活跃期。 两线一区：警戒线、异常线、处理区分娩监护null⑴ 潜伏期延长：潜伏期超过16小时。 ⑵ 活跃期宫颈扩张延缓：初产妇最速阶段宫颈扩张率<1.2cm/h；经产妇最速阶段宫颈扩张率<1.5cm/h. ⑶ 宫颈扩张阻滞:活跃期宫颈扩张停止2h以上无进展。 ⑷胎先露下降延缓：初产妇先露下降加速期先露下降率<1.0cm/h；经产妇先露下降加速期先露下降率<2.0cm/h. ⑸ 胎先露下降阻滞：胎先露下降1h以上无进展。 ⑹ 减速期延长：初产妇减速期超过3h或经产妇超过1h。 异常产程类型null ⑴ 潜伏期延长：潜伏期>16h。 ⑵ 活跃期延长：活跃期>8h。 ⑶ 活跃期停滞：宫颈始终未能开全而做剖宫产者。 ⑷ 第二产程延长：第二产程>2h。 ⑸ 滞产：总产程>24h。产程异常的临床诊断null产程图预测分娩结局的意义⑴ 阴道自然分娩型：正常产程图曲线。 ⑵ 可能阴道自然分娩型：表现为单纯潜伏期延长。 ⑶ 可能产钳分娩型：包括活跃期减缓阶段延长或活跃期两个阶段连续延长两个亚型。 ⑷ 可能剖宫产分娩型：潜伏期延长合并其它阶段时限延长。 ⑸ 剖宫产分娩型：活跃期加速阶段阻滞及胎先露下降阻滞两个亚型。null头位分娩评分法骨盆大小 评分 胎儿体重 评分 胎头位置 评分 产力 评分 ＞正常 6 2500±250 4 强 3 正常 5 3000±250 3 枕前位 3 中 2 临界狭窄 4 3500±250 2 枕横位 2 弱 1 轻度狭窄 3 4000±250 1 枕后位 1 中度狭窄 2 高直前位 0 重度狭窄 1 面位 0 null头盆评分 骨盆 胎儿体重 评分 头盆相称 正常 (5) 正常大3000±250 (3) 8 轻度头盆不称 临界狭窄 (4) 略大 3500±250 (2) 6 轻度狭窄 (3) 正常大3000±250 (3) 6 正常 (5) 巨大 4000±250 (1) 6 临界头盆不称 正常 (5) 略大 3500±250 (2) 7 临界狭窄 (4) 正常大 3000±250 (3) 7 轻微头盆不称：头盆评分6~7分，可予试产。 严重头盆不称：头盆评分4~5分，应选择性剖宫产。null头位难产的临床表现（Ⅰ）胎膜早破 原发宫缩乏力 潜伏期延长 胎头不衔接或延迟衔接 宫颈扩张延缓或阻滞 活跃期延长 活跃期停滞 继发宫缩乏力 胎头下降延缓或阻滞 二程延长null头位难产的临床表现（Ⅱ） 母亲方面的改变 一般情况 宫颈、阴道水肿 肠胀气和尿储溜 先兆子宫破裂及子宫破裂 儿体方面的改变 胎儿窘迫 胎儿颅骨过度重叠 胎头严重水肿 胎头血肿null诊 断了解病史特点 体检检查 身高、体重 骨骼情况 骨盆情况 腹部检查 肛查 阴道检查 B超null处 理㈠ 剖宫产 1．选择性剖宫产： （1）绝对性狭窄骨盆或明显畸形、歪斜骨盆。 （2）头盆明显不称，头盆评分≤5分者。 （3）胎儿特殊畸形：如联体双胎、双头畸形，即使毁胎也难经阴道分娩。 null处 理 2．临产过程中应考虑作剖宫产者： 严重胎头位置异常：如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位，常在宫口开大3-5cm时阴查证实。 临产后产程异常，经积极处理后仍无进展，宫口始终未开全者。 胎头始终未衔接者。null处 理（二） 试产 除以上条件外，头先露的初产妇，均应经过试产，尤其是骨盆入口面的头盆不称，出口面的试产要慎重。一般积极处理4-6h，毫无进展者应考虑剖宫产。null处 理★产程处理：8：4：1 → 4：2：1 潜伏期 杜冷丁4h 人工破水 宫颈扩张延缓 内诊除外头盆不称—宫颈封闭 活跃期 安定2h 静点催产素null持续性枕后位（POPP） 定义：凡正式临产后，经过充分试产（积极处理，产程仍无进展）当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者，即称为POPP。null持续性枕后位（POPP）分娩机转： 1．枕后位入盆——多数向前转135度至枕前位分娩。 2．胎头在骨盆各平面持续于左或右枕后位,如S+2以上,人工旋转失败则多数需剖宫产。 3．胎头向后转45度，以枕后位娩出，多 需助产。 4．胎头向前转45度，以枕横位分娩。null持续性枕后位（POPP）原 因 ⒈骨盆形态及大小异常 ⒉头盆大小不称，妨碍内旋转。 ⒊胎头俯屈不良，使胎头通过产道径线增大。 ⒋宫缩乏力：难以促使胎头旋转。null持续性枕后位（POPP）诊断： ⒈漏斗型骨盆（包括男型及猿型骨盆）：应警惕。 ⒉产程表现异常：潜伏期延长，宫颈扩张延 缓或阻滞。 胎头下降延缓或阻滞。 ⒊临产不久即感背部疼痛，随产程进展加剧。 ⒋产妇提前出现下屏，宫口开3~5cm时即有。 ⒌宫颈前唇常出现水肿。 ⒍腹部检查：肢体，胎心率右下腹最响，耻上触及颏部。 ⒎肛查或阴查：胎头矢状缝，囟门。 ⒏B超：准确率90%。 null持续性枕后位（POPP）处理 早期诊断，及时处理，保持良好产力是处理枕后位的关键。 凡无明显头盆不称（头盆评分≥6分）均应试产。 试产失败—剖宫产。 胎头达S+3以下—产钳助产 ▲不要用产钳或胎吸旋转。 ▲不要被严重颅骨重叠或水肿之假象所蒙蔽。 null持续性枕后位（POPP） 预 后： 剖宫产76.1% 阴道助产17.4% 总手术产率93.5% 产程延长，膀胱阴道瘘，产后出血，胎儿窘迫，新生儿窒息，颅内出血等并发症增加。 null持续性枕横位(POTP) 定义：凡正式临产后经过充分试产至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称为持续性枕横位。 null持续性枕横位(POTP)原 因： 1．骨盆形态及大小异常：扁平型及男型骨盆易发生。 2．头盆大小不称：妨碍胎头向前旋转。 3．胎头俯屈不良：经过产道的径线增大，妨碍胎头旋转下降。 4．宫缩乏力。 null持续性枕横位(POTP)诊断： 1．骨盆检查：扁平型及男型骨盆。 2．产程图多异常：与POTP相同。 3．枕横位体征特点： ⑴ 腹部检查：肢体，耻骨联合上触及胎头比枕前位宽，两侧颅顶不等高，枕骨侧高于额骨侧。 ⑵ 肛查或阴查：矢状缝、囟门、不 均倾位。 4．B超：较准确null持续性枕横位(POTP)处 理： 1.试产：要求同前，头盆评分>6分；手转儿头；胎头低横位时，若无头盆不称，使用胎头吸引器助产是有益的，较产钳易放置且可帮助旋转并牵引。 2.剖宫产：宫颈扩张阻滞或胎头不 能衔接者。null胎头高直位定义及发生率： 胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上时，称胎头高直位。分高直前位、高直后位。发生率国内1.08%，国外1.6-0.06%，差异在于漏诊。null胎头高直位原 因 1．头盆不称 2．骨盆形态及大小异常 3．胎头大小及形态 4．机遇null胎头高直位分娩机转 高直前位时极度俯屈，以枕骨为支撑,大囟及额头需先滑过骶岬,使极度俯屈姿势纠正后，按枕前位机转分娩。如俯屈不能纠正，则无法入盆需剖宫产。 高直后位时,母体前突的腰骶部妨碍胎头下降（枕部）,致使胎头高高悬起,无法衔接。null胎头高直位诊 断 产程异常 腹部检查 高直前位：胎头似与胎体不成比例 高直后位：耻联上可及胎儿颏 阴道检查 高直前位水肿在枕骨正中（极度俯屈） 高直后位水肿在两顶骨之间（不同程度仰伸）null胎头高直位处 理 高直位若能向一侧旋转45度，即成LOA、ROA、LOP、ROP，可按正常或枕后位分娩机转进行。 高直前位，如骨盆正常，胎儿不大，可加强宫缩充分试产； 高直后位，一旦确诊即应行剖宫产。 null枕横位中的前不均倾位病 因 与相对头盆不称有一定关系。 骨盆倾斜度过大及悬垂腹，使胎体前倾，致使儿头前倾接近骨盆入口处。 null枕横位中的前不均倾位诊 断 胎头不衔接或衔接不下降，宫口扩张3-5cm时停滞不前。 胎儿挤压过久—头皮水肿。LOA时，小水肿位于右顶骨上，ROA时与LOA相反。 母体尿道受压—尿潴留，导尿时阻力大或无法放入。 宫颈前唇水肿，甚至阴道前壁小阴唇及阴蒂水肿。 耻联上触及颅顶，随产程进展渐摸不到，误以为入盆，阴道检查才发现未入盆，盆腔后半部空虚，矢状缝偏后，且逐渐加重。 null枕横位中的前不均倾位处 理 去除诱因：腹部松弛或悬垂腹，可加用腹带，纠正骨盆倾斜度。 一旦确诊，均应剖宫产。 注意上肢易从切口处脱出。null颜 面 位定 义 分娩过程中，胎头以极度仰伸姿势通过产道，以面为先露，称颜面位或面先露。发生率不高，占0.2-0.27%。null颜 面 位病 因 凡能阻碍胎头俯屈的因素均可能发生颜面位，如无脑儿，头盆不称，经产妇腹壁松弛或悬垂腹。null颜 面 位诊 断 腹部查体： ①胎体较直，宫底较高。 ②耻联上触及比枕先露明显高出的胎头，与胎背同侧，且两者之间有一凹陷。 ③胎头难以入盆，扪及胎头宽且高。 ④扪及圆而硬的胎枕位置较高。 肛查或阴查可及高低不平的面部，最可靠。null颜 面 位处 理 颏前位如无头盆不称，产力好，可阴道分娩，但产程长。 颏后位，均应剖宫产。null额 位定 义 胎头以最大径线—枕额径通过产道，持续以额为先露，称额位。是一种暂时或过渡性的胎位。 发生率约0.1%，多见于经产妇。null额 位诊断及处理 枕额径最大（13.2cm），难以入盆，直至极度变形，呈额先露特有的三角形头。 腹部检查：可及枕部或额部。额前位时，可及枕骨与胎背之间有一凹沟，但不及面先露明显。 阴查可及额缝，额骨。 一旦确诊：一般均需剖宫产。null谢 谢！