流脑

nullnull流行性脑脊髓膜炎 (epidemic cerebrospinal meningitis) 是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎,简称流脑。在化脑的发病率中居首位。多见于冬春季,儿童发病率高。 主要临床现:发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征。 流脑历史流脑历史1805年发现流脑 　　流脑最初在1805年发现于瑞士日内瓦，而导致流脑的细菌脑膜炎球菌是在1887年被确认的。流脑有13种血清组，其中的4种即A、B、C和W被确认导致传染病。 我国大规模流行四次我国大规模流行四次 　　在上个世纪，我国有文献记载的大规模流脑流行主要有1938年、1958年、1966年、1976年几次。 　　1980年以后被控制 　　从1980年开始，我国各省份一旦发现流脑病人，即在该省重点注射疫苗，并在每年的11月、12月开始在流脑发生几率较大的繁华城市普种疫苗，注射后半个月即可产生抗体。流脑的大规模流行由此被控制住，开始呈现散发、低发状态。 null一、病原学 脑膜炎奈瑟菌属,G-双球菌。 只能从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁，因此仅存在于人体,可从带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。 脑脊液及皮肤瘀点涂片中,该菌多见于中性粒细胞中。 本菌为专性需氧菌,营养要求高。巧克力色血琼脂培养基和改良Thayer-Hartin培养基。 null脑脊液涂片，革氏染色。中性粒细胞内见G-奈瑟球菌。200X nullnullnull体外生活力及抵抗力很弱，对干燥、寒、热及常用消毒剂均极为敏感 低于30 ℃高于50 ℃皆易死亡null 致病因素：内毒素 体外细菌可产生自溶酶 本菌体外生活力及抵抗力均很弱。标本采集后立即送检。 null4个主要抗原成分： 荚膜多糖、脂寡糖抗原、外膜蛋白型特异抗原、菌毛抗原 荚膜多糖－A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L共13个血清群。 不同时期不同地区流行菌株有所不同。我国主要是A群,B群有上升趋势。 A－大流行（97.3%)，B、C－散发，小流行(1.93%,0.39%) 了解菌群变迁规律,有助于流行病学调查,菌苗制备及筛选有效药物。null二、流行病学 (一)传染源 带菌者、病人。 病人作为传染源的意义不如带菌者。 隐性感染率高，寄生于正常人鼻咽部。 携带率随年龄而升高，15～24岁达高峰。 传染期:潜伏末期、急性期,不超过发病后十日,治疗后细菌很快消失。 null(二)传播途径 呼吸道：咳嗽、喷嚏借飞沫传播, 间接传播机会少， 密切接触对2岁以下婴幼儿有重要意义。 null(三)易感性 普遍易感,与免疫水平密切相关。 以5岁以下儿童尤其是6个月~2岁发病率高。 ＜6个月:母体抗体; 成人:隐性感染获得免疫。 流行期间，发病人群向高年龄组移动，大城市发病分散，偏僻地区一旦流行则为爆发性。 感染后可获得持久免疫力;各群间有交叉免疫,但不持久。   隐性感染率高，60％～70％为无症状带菌者，1％为典型流脑表现。 null(四)流行特征 全年均可发病,有明显季节性。 多发生于11月~5月,3~4月为高峰。 周期性流行,3~5年小流行,7~10年大流行, 预防接种可打破周期性流行。 1984年广泛接种A群多糖疫苗，1993年发病率为0.48/10万 。近几年有上升趋势－菌群变迁、接种不力。 非洲、蒙古－5～10年大流行，80～395/10万 null 　　全球地区性零星暴发 　　流脑在全球范围内只是在一些地区零星地暴发，有一定的季节性，且地方性病毒也影响到暴发的规模。在冬春季节的气候温和地区感染者数量增加。B群和C群的流脑占了欧美流脑的绝大部分，非洲主要的疫情是跟C群流脑有关，而A群流脑主要发生在亚洲。 　非洲流脑暴发最严重 　　从世界范围来说，非洲由于经济较为落后、预防工作相对滞后，是流脑发生最为严重的地区，发病率、死亡率均为世界第一。非洲埃塞俄比亚等十几个国家甚至形成一个“流脑带”，每年有几千人因流脑病死。null三、发病机制和病理解剖 (一) 发病机制 细菌侵入血循环并在其中大量繁殖,释放内毒素是本病的重要因素。 (人上呼吸道-唯一） 人感染脑膜炎球菌后的转归: 绝大部分→隐性感染; 部分→无症状携带者: 部分→上感、皮肤出血点 少数→化脑或败血症 null细菌粘附并透过黏膜 进入血流（败血症期） 侵入脑膜（脑膜炎期）缺乏特异性免疫力—少数null 败血症期间: 细菌 内毒素 小血管、毛细血管→ 局部出血、坏死、细胞浸润、栓塞→皮肤粘膜瘀点。 皮肤血管内皮细胞MΦ释放炎症因子nullnull内毒素→全身小血管痉挛, 严重微循环障碍→有效循环血容量减少→休克、酸中毒,内脏出血。 广泛血管内皮细胞损伤、内毒素的作用,胶原暴露、凝血系统激活,血小板凝聚破坏、凝血物质消耗→DIC、继发纤溶→加重微循环障碍、出血、休克、MOSF。 null 脑膜炎期间: 脑膜、脊髓膜血管内皮细胞坏死、水肿、充血、出血、通透性增加→脑脊髓膜化脓性炎症、颅内压增高→惊厥、昏迷 脑实质炎症、水肿、充血 内毒素→脑血管微循环障碍→脑血管痉挛、缺血、出血→病情加重 严重脑水肿脑疝→昏迷加深、瞳孔变化、呼衰→死亡。 null(二)病理解剖 败血症期主要病变:血管内皮损害,血管壁炎症、坏死、血栓形成,血管周围出血。 →皮肤、黏膜、浆膜局灶性出血 暴发型败血症：皮肤及内脏血管内皮细胞坏死脱落，心、肺、胃肠道等脏器广泛出血 null脑膜炎期主要病变部位:软脑膜、蛛网膜 脑膜血管充血、出血、炎症和水肿（颅高压）； 纤维蛋白、中性粒细胞、血浆外渗（脑脊液混浊、颅底部粘连→颅神经损害） 暴发型脑膜脑炎型病变部位:脑实质。 脑组织坏死、充血、出血、水肿，颅压↑ ↑ →脑疝 少数慢性病人→脑室孔阻塞→脑积水 null急性流脑，脑膜下可见脓性渗出液。 null男性18岁，流脑。右侧大脑水肿，脑部结构模糊不清，正中线向左侧偏移。 null男性，三十岁，流脑。蛛网膜下腔血管充血，充满大量中性白细胞，脓细胞及少量纤维素。 null四、临床表现 潜伏期:1~10日,一般2~3日。 (一)普通型占90%以上 1、前驱期(上感期)：低热、咽痛、咳嗽，多数无此期表现。持续1~2日。 2、败血症期:高热+毒血症状+皮肤瘀点，瘀斑持续1~2日 突发寒战高热，毒血症症状（头痛、肌肉酸痛、食欲减退、精神萎靡） 70～90％皮肤粘膜瘀点瘀斑，1mm－2cm，鲜红色－紫红色，严重者迅速扩大，中央因血栓形成而坏死。 null流行性脑脊髓膜炎瘀点性面部皮疹流行性脑脊髓膜炎瘀点性面部皮疹null3、脑膜炎期:高热+毒血症状+CNS症状，持续2~5日 出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，出现颈项强直、 克氏症及布 氏征阳性等脑膜刺激征，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。 4、恢复期:症状体征消失。10%患者出现口唇疱疹。1~3周内可痊愈。 null(二)暴发型 病死率高,儿童多见。24H 1、休克型（华－弗综合症） 高热,重者体温不升+严重中毒症状+意识障碍 广泛瘀点，循环衰竭 无脑膜刺激征、CSF多清 瘀斑或血培养检查细菌常为阳性 null2、脑膜脑炎型 高热＋剧烈头痛、频繁呕吐 脑实质损害、脑疝（瞳孔改变、呼吸不规则） 意识障碍加深，并迅速进入昏迷状态。可有反复惊厥、锥体束征阳性，血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或大小不等，有脑水肿和脑疝（枕骨大孔疝/天幕裂孔疝）。 均因呼衰而死亡。 3、混合型 病情极严重,病死率高。null(三)轻型（流脑流行后期） 上感+小出血点+脑膜刺激征+涂片、咽培养有病原菌 CSF多无明显变化 (四)慢性败血症型 极少见。多见于成人。间歇发热+皮肤瘀点或皮疹、关节痛可持续数月 null 婴幼儿流脑特点: 表现不典型+呼吸道症状+消化道症状+烦躁等, 婴儿常有拒乳、呕吐、烦躁、两眼凝视、尖声哭叫、惊厥与前囟饱满等，脑膜刺激征多不明显 上感症状多见、意识障碍明显、皮肤瘀点瘀斑多见::老年流脑特点: 老年流脑特点: 年龄多为60～65岁，女性多于男性，农村发病高于城市。 从症状上看，多数老年患者发病较慢，早期症状很轻，无特异性，常见的有咽痛、头痛、头昏、轻咳、食欲减退、低热等。 老年人“流脑”常被当成一般“上感”得不到重视。有的自行吃点治感冒的药，或者让医生开点解热、镇痛或激素类药。有的老年“流脑”来势凶猛，病人有头痛、呕吐、血压升高、意识障碍、脉搏缓慢等表现；也有的不时抽搐，呼吸不规则。如果这种病人平时有高血压、动脉硬化，则常被误认为是发生了“中风”。nullWBC不高 老年人“流脑”患者身上的淤点或淤斑不像儿童那样典型。淤斑数目少则几个，多则几十个不等。淤斑小，一般分布在躯干、臀部或下肢。由于老年人皮肤老化，多长有老年斑及针尖或绿豆大小的红色血管痣，如不细心观察，则很容易被忽视。 暴发型发生率高;热程长、并发症多、预后差 null五、实验室检查 (一)血象:WBC↑,＞2万,N↑ (二)CSF 确诊的重要。 外观混浊，白细胞数1000×106/L以上，以中性粒细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 起病1~2日或败血症休克型病人除脑压↑外，无变化。 (三)细菌学检查 确诊的重要方法 涂片:皮肤瘀点或CSF沉渣,阳性率:60~80% 细菌培养:血或CSF,阳性率低。 病原菌在体外易自溶,标本立即送检。 null脑脊液、瘀血点血液 分离培养 （卵黄双抗平板）增菌培养直接涂片染色 分离培养 （巧克力色平板）可疑菌落、盐水自凝无自凝报告阴性 涂片染色生化反应自凝、色素初步报告鼻咽拭子生长特性血清学分群null(四)血清免疫学检测协助诊断  1、特异性抗原:检测病人早期血或脑脊液细菌抗原 2、特异性抗体:阳性率较高 (五)其他 1、检测CSF微球蛋白 2、鲎溶解物试验（limulus lysate test, LLT） null六、并发症和后遗症 均少见 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、硬膜下积液等 脑积水、失明、耳聋、动眼神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫、神经障碍等 null七、诊断和鉴别诊断 （一）、诊断 ⑴流行病史 本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季，3～4月为高峰。 ⑵典型的临床表现 ：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、脑膜刺激征 严重者败血症、感染性休克、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭或循环衰竭 null⑶实验室检查 ①血象 白细胞计数多明显增高，中性粒细胞亦明显增高。 ②脑脊液检查 外观混浊，白细胞数1000×106/L以上，以中性粒细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 ③细菌学检查 在皮肤瘀点处刺破，挤出少量组织液涂片染色，亦可取脑脊液离心沉淀后涂片染色，细菌阳性率均为60%～80%。 ④测定特异性抗原和抗体。 null（二）、鉴别诊断 ⑴其他细菌引起化脓性脑膜炎 1)肺炎球菌脑膜炎 成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。 2)流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于婴幼儿。 3)金黄色葡萄球菌脑膜炎，多继发于皮肤感染及败血症等。 上述化脓性脑膜炎无明显季节性，不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。 null⑵结核性脑膜炎 起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周才出现神经系统症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，白细胞500×106/L以下，以淋巴细胞为主，涂片抗酸染色可检出结核杆菌。 ⑶流行性乙型脑炎 发病在夏秋季，有严格季节性。临床表现以脑实质损伤为主，无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液外观清亮，白细胞多在(50～500)×106/L，早期中性粒细胞增多，后期则淋巴细胞增多，蛋白质轻度增高，糖及氯化物正常。 null八、预后 普通型预后良好;暴发型病死率高； 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。 null九、治疗 (一)普通型 1、一般治疗:强调早期诊断,就地住院，隔离治疗。 补液,维持水电平衡,预防并发症。 2、病原治疗: 早期、足量、应用细菌敏感且能透过 血脑屏障的抗菌药物 。 注意耐药菌。 疗程5~7日。 null (1)青霉素G ：至今，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药，是治疗流脑的首选药物。尤其用于败血症期病人 20万u/kg.d,5-7d,分4－6次 暴发型流脑 20－40万u/kg.d (2)氯霉素： 对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障。剂量成人每日2g～3g，要注意其对骨髓造血功能抑制作用，一般不首选。 (3)头孢类：头孢曲松或头孢噻肟等可用于耐青霉素和耐氯霉素的脑膜炎球菌菌株， 剂量：头孢曲松2g，小儿50~100mg/kg,q12H 头孢噻肟2g，小儿50mg/kg，q6H 加入葡液中静滴。 (4)磺胺:SD+TMP或SMZ+TMP,一般用于青霉素过敏者、轻症病人或流行期间大面积治疗者。(3)头孢类：头孢曲松或头孢噻肟等可用于耐青霉素和耐氯霉素的脑膜炎球菌菌株， 剂量：头孢曲松2g，小儿50~100mg/kg,q12H 头孢噻肟2g，小儿50mg/kg，q6H 加入葡液中静滴。 (4)磺胺:SD+TMP或SMZ+TMP,一般用于青霉素过敏者、轻症病人或流行期间大面积治疗者。null3、对症治疗 脑水肿－20％甘露醇(1~2g/kg,儿童0.25g/kg),q6~8h 高热－物理降温，小剂量退热药 惊厥－10％水合氯醛灌肠 激素null (二)暴发型 1、休克型 ⑴青霉素G。 ⑵山莨菪碱（654-2） 以改善微循环。 ⑶肾上腺皮质激素 氢化可的松200mg/日，休克纠正后停用，一般不超过3日。 ⑷DIC治疗 有血小板明显减少者，应及早进行肝素治疗。0.5~1mg/kg,加10％GS100ml,4~6h重复一次。同时输新鲜血、血浆以及维生素K，以补充被消耗的凝血因子。 null2、脑膜脑炎型 ⑴尽早应用有效抗菌药物 ⑵减轻脑水肿及防止脑疝（关键）。20％甘露醇和50％GS40～60ml交替。 ⑶肾上腺皮质激素。地米10～20mg/d（0.2~0.5mg/kg)。 ⑷呼吸衰竭病人给予吸氧、呼吸兴奋剂。如不见好转，尽早气管切开和应用人工呼吸器。 null十、预防 (一)管理传染源 隔离病人至症状消失后3日,一般不少于病后7日。密切接触者医学观察7日。健康带菌者或恢复期带菌者 null(二)切断传播途径 对患者和带菌者的口鼻分泌物应进行消毒； 流行期间减少串门、集会与去公共场所，外出要带口罩，室内注意通风 (三)提高人群免疫力 疫苗注射+药物预防 A群夹膜多糖菌苗 6个月－15岁以内儿童 0.5ml皮下注射 1，4，7，10岁 null流行期间：1.发热伴头痛；2.精神萎靡；3.急性咽炎；4.皮肤口腔粘膜出血。4项中的2项 磺胺嘧啶 2g/日，3天 头孢曲松、氧氟沙星 利福平600mg/d,3d null六类人不适宜接种流脑疫苗 1.中枢神经系统感染的病人不能接种。 2.有高热惊厥史的人不能接种。 3.有严重心脏、肝脏、肾脏疾病，尤其是脏器功能不全者不能接种。 4.有精神系统疾病和精神病的人不能接种。 5.有过敏史的不能接种，过敏史包括药物和食物的过敏。打流脑疫苗前一定要告诉医生是否有过敏史。 6.如发烧或正处于疾病的急性期，也不宜接种流脑疫苗，可以等康复后再补种。 打疫苗并不是进了保险箱，流脑疫苗使90%－95%的人群得到免疫，但还是有被传染的可能。所以，要注意在流脑高发期做好适当的保护。nullC群流行性脑膜炎 　 2005年流行的新型C群流行性脑膜炎，系C群脑膜炎双球菌传播导致。这一群种是我国近年来新发现报告的菌群，与过去常见的A群流脑相比，C群流脑具有易传播、隐性感染比例高、起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。 C群流脑感染者以高热为首发症状、伴有头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽等，部分病人出现皮肤瘀斑、瘀点，颈部强直、喷射性呕吐等。 冬春季节是此病的高发期，发病高峰一般出现在每年的3月～4月份。 null