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狂犬病

2012-04-25 46页 ppt 159KB 41阅读

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狂犬病null狂犬病狂犬病null狂犬病(rabies)乃狂犬病病毒所致的急性传染病,人畜共患,多见于犬、狼、猫等肉食动物,人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出,故本病又名恐水症。病死率100%null公元前3000年,已有文字记载犬咬伤可引起人死亡 公元前500年,已认识到狂犬病是犬和其他家畜的疾病 我国医学文献中称之为“疯狗病”病原学病原学null狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒。 狂犬病毒具有两种主要抗原。 一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原,能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性,...
狂犬病
null狂犬病狂犬病null狂犬病(rabies)乃狂犬病病毒所致的急性传染病,人畜共患,多见于犬、狼、猫等肉食动物,人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出,故本病又名恐水症。病死率100%null公元前3000年,已有文字记载犬咬伤可引起人死亡 公元前500年,已认识到狂犬病是犬和其他家畜的疾病 我国医学文献中称之为“疯狗病”病原学病原学null狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒。 狂犬病毒具有两种主要抗原。 一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原,能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性,并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。 另一种为内层的核蛋白抗原,可使体内产生补体结合抗体和沉淀素,无保护作用。 从患者和病兽体内所分离的病毒,称自然病毒或街毒(stree virus),其特点是毒力强,但经多次通过兔脑后成为固定毒(fixed virus),毒力降低,可制做疫苗。 null狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50~70%乙醇、升汞和季胺类化合物(新洁尔灭)等灭活。其悬液经56℃30~60分钟或100℃2分钟即失去活力,对酚有高度抵抗力。在冰冻干燥下可保存数年。 流行病学流行病学null狂犬病在世界很多国家均有发生。我国解放后由于采取各种预防,发病率明显下降。近年因养狗逐渐增多,故发病率有上升的趋势。 null①传染源 发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬,人狂犬病由病犬传播者约占80~90%。 其次为猫和狼,发达国家由于狗狂犬病被控制,野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源,我国猪、猫及牛占有重要地位。 患病动物唾液中含有多量的病毒,于发病前数日即具有传染性。隐性感染(无症状带毒)的犬、猫等兽类亦有传染性。部分地区检测“健康犬”带毒率可达17%以上,应引起关注。 就传播方式而言,可分为城市型,由未经免疫的犬、猫传播;森林型乃由臭鼬、狐狸、浣熊、狼及蝙蝠引起。null②传播途径 患病动物唾液50%~90%含狂犬病毒,主要通过被患病动物咬伤、抓伤,病毒自皮肤损伤处进入人体。粘膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结合膜被病兽唾液沾污,肛门粘膜被狗触舔等,均可引起发病。也可由染毒唾液污染外环境(石头、树枝等)后,再污染普通创面而传染。此外,亦有经呼吸道及消化道感染的报道。 null③易感人群 人对狂犬病普遍易感,兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。农村青少年与病兽接触机会多,故发病者也多。被病兽咬伤后如未进行预防免疫,发病率达15%~60%。人被病犬咬伤后的平均发病率为15%~30%,被病狼咬后为50%~60%。及时处理,可降至0.15%。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。null④流行特征:本病为恒温动物的传染病,公布广泛,国内以家犬密度大的地方多见。热带和亚热带地区任何季节均有本病发生,我国东北地区则以春夏季为多见。本病全年都有发生,但冬季发病率略低。患者以接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多。 null发病与否与下列因素有关: ①咬伤部位,头、面、颈、手指等处的发病机会较多; ②创伤程度,创口深而大者发病率高,头面部深伤者的发病率可达80%左右; ③局部处理情况,咬伤后迅速彻底清洗者的发病机会较少; ④衣着厚薄,冬季衣着厚,受染机会少; ⑤注射疫苗情况,及时、全程、足量注射狂犬疫苗者的发病率低。症状表现 潜伏期长短不一,多数在3个月以内。4~10%病人的潜伏期超过半年,1%超过1年,文献中最长的一例为19年。潜伏期的长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发病较早,平均39天,下肢咬伤潜伏期平均90天)、伤口深浅(深者潜伏期短)、入侵病毒的数量及毒力(毒力强者潜伏期短)等因素有关,其他如扩创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等,均可能使疾病提前发生。发病机理与病理变化发病机理与病理变化null狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。 发病原理分为三个阶段: ①局部组织内小量繁殖期。 病毒自咬伤部位入侵后,在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖,约1~2周,侵入周围神经,此时病人无任何自觉症状。 ②从周围神经侵入中枢神经期。 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后,大量繁殖,然后侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位,形成特殊的临床表现。null③向各器官扩散期。 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官,如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。 迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损-----呼吸肌、吞咽肌痉挛---恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。 交感神经受刺激------唾液分泌和出汗增多。 迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时-------心血管系统功能紊乱或猝死。 病理变化病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎,脑膜多正常。 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显,是因病毒沿受伤部位转入神经,经背根节、脊髓入脑,故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。null多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中,可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3~10μm 的嗜酸性包涵体,即内基小体(Negri body)。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中,偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落,是本病特异且具有诊断价值的病变,但约20%的患者为阴性。 此外,唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。临床表现临床表现null潜伏期长短不一,短的10日,长的达10余年,多数1~3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外,与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。 病程一般在6日以内,超过10日者极少见。    典型病例(躁狂型)临床表现分为三期: 前驱期-兴奋期-麻痹期null前驱期 大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。 对痛、声、风、光等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感。 约50~80%(较有诊断意义的早期症状)病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起,见于80%的病例。 本期持续1~4日。 null兴奋期或痉挛期 兴奋性增高,患者多神志清楚而处于兴奋状态,表现为极度恐惧,烦燥,对水、风、声、触动等刺激非常敏感,引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。   恐水是本病的特殊症状,但不一定每例均有,亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时,可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮,饮而不能下咽,常伴有声嘶和脱水。   怕风亦本病常见的症状,微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等,也可引起同样发作。   null常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难,甚至全身疼痛性抽搐, 由于植物神经功能亢进,患者出现大汗、唾液分泌增加、体温可达40℃以上,心率快,血压升高,瞳孔扩大,但病人神志大多清醒。 随着兴奋状态加重,部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快,多在发作中死于呼吸或循环衰竭。 本期持续1~3日。 null麻痹期 痉挛减少或停止,患者逐渐安静,出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。 感觉减退,反射消失,呼吸变慢及不整,心搏微弱,神志不清,可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 本期约为6--18小时。       哑狂犬病哑狂犬病除上述典型病例外,尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”,也称“哑狂犬病”(dumb rabies),约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10天,最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。诊断诊断null(一)临床诊断 根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状,即可作出临床诊断。但在疾病早期,儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。null(二)实验室检查   1.血象 白细胞总数12~30×109/L不等,中性粒细胞多在80%以上。   2.免疫学试验   (1)荧光抗体检查法:取病人唾液、咽部或气管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神经元纤维的皮肤切片,用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原。   (2)酶联免疫技术检测狂犬病毒抗体:可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活1周以上则中和试验可见效价上升,曾经接种狂犬疫苗的患者,中和抗体须超过1:5000方可诊断为本病。   (3)病毒分离:病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物,分离病毒,经中和试验鉴定可以确诊,但阳性率较低。   (4)内基小体检查:从死者脑组织印压涂片或作病理切片,用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率约70~80%。 鉴别诊断鉴别诊断null本病应与病毒性脑炎、破伤风、格-巴综合征、脊髓灰质炎、假性恐水症、接种后脑脊髓炎、神经官能症等疾病相鉴别。 破伤风的潜伏期短,有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状。 脊髓灰质炎无恐水症状,肌痛较著,瘫痪时其他症状大多消退。 病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征,脑脊液发现,免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。 类狂犬病性癔病患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感,不能饮水和兴奋,但无怕风、流涎、发热和瘫痪,经暗示、说服、对症治疗后,常可迅速恢复。 接种狂犬病疫苗后,可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等,与本病瘫痪型不易鉴别,但前者经停止接种,采用肾上腺皮质激素后大多恢复。死亡病例需经免疫荧光试验或脑组织内基氏小体检查方能确诊。 治疗治疗null(一)一般处理 单间隔离病人,避免不必要的刺激,防止一切音、光、风的刺激。大静脉插管行高营养疗法,医护人员最好是经过免疫接种者,并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。装好床栏,防止病人在痉挛发作中受伤。 (二)加强监护 患者常于出现症状后3~10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染;心肌损害及循环衰竭。因此,必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。null防治各种并发症 1.神经系统 有恐水现象者应禁食禁饮,尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂,无效时可予侧脑室引流。 2.垂体功能障碍 抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,用垂体后叶升压。 3.呼吸系统 吸气困难者予气管切开,发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸,并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者,施行肺复张术。注意防止误吸性肺炎。 4.心血管系统 心律紊乱多数为室上性,与低氧血症有关者应给氧,与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分,应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者,可交换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象,应拔除静脉插管。心动骤停者施行复苏术。 5.其他 贫血者输血,胃肠出血者输血、补液。高热者用冷褥,体温过低者予热毯,血容量过低或过高者,应及时予以调整。null(三)对症处理 补充热量,注意水、电解质及酸碱平衡;对烦燥、痉挛的病人予镇静剂,有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开,间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时,可应用β受体阻滞剂或强心剂。 (四)高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清10~20ml肌注,也可半量肌注,另半量在伤口周围浸润注射,同时行疫苗接种。 (五)干扰素 可试用。 null由于狂犬病感染途径和临床表现的特殊性,因此被病兽咬后的伤口处理和免疫预防实际是早期的非常重要的治疗。   ①伤口处理咬伤后立即用20%肥皂水或0.19%新洁尔灭(不可合用)彻底冲洗伤口半小时,然后后75%酒精或2.5~5%碘酒涂擦2~3次,深部伤口可用浓硝酸烧灼,伤口不宜缝合或包扎。   null②狂犬疫苗和抗狂犬病血清的应用   我国目前使用的是组织培养疫苗,要求每次注射抗原量不少于2.5国际单位,是:一般咬伤患者于0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。 成年人于上臂三角肌内注射,小儿于大腿前侧区肌内注射 国际规定:凡一处或多处穿破皮肤的咬、抓伤,不论是头、脸、颈部,还是身体的其它部位,均应合用血清;疯动物的唾液触及黏膜者,也应合用。我国规定:被疯动物严重咬伤,如头、脸、颈部或多部位咬伤者,应疫苗合用血清。  狂犬病疫苗的注射应在身体的其他部位,可能的话在咬伤侧的对侧,以减少与免疫球蛋白的相互作用。不应在同一狂犬病疫苗注射器内使用本血清。null严重咬伤(头、面、颈、手指和多部位咬伤)或深度咬伤(大量出血、功能障碍或肌皮咬伤)还应使用疫苗的当天或前一天(咬后8小时内)注射抗狂犬病血清,剂量按每公斤体重40国际单位(严重酌情增加至100国际单位)计算,50%在受伤部位浸润注射,其余进行肌肉注射,1~2日内分数次注完。血清使用前须作过敏试验,阳性者采用脱敏疗法。为避免血清对疫苗作用的干扰,应在第5针疫苗接种先后,再加强2针疫苗。null使用异种血清后,在少于10%的患者身上观察到副反应--------主要是即刻或迟发性过敏反应。 即刻反应这些是类过敏性反应,伴有低血压、呼吸困难等。更严重的反应如Quicke氏水肿(脸部急性水肿)或过敏性休克也可能发生。但是真性过敏性体克是极少的(<1‰) 。 迟发反应类似干血清病的反应可以在注射异种蛋白后6天出现。这些是源于补体激活和免疫复合体形成(第Ⅲ型超敏反应)的真性反应, 临床表现为发热、痛痒、红斑或寻麻疹,淋巴结肿大和关节疼痛。这些反应出现在约1%的患者身上。null副反应的治疗 过敏性休克的治疗主要有: -给患者吸氧,如需要的话给予气管插管和人工呼吸。 -用滴定法注射肾上腺素:lmg肾上腺素至lOml,注射至血液动力学状况满意。 -抗组织胺药,可合用皮质激素,作为铺助治疗。 血清病可用非类固醇消炎药和抗组织胺药治疗。 应严格遵守推荐剂量,以避免因超剂量而产生与狂犬病疫苗之间的免疫抑制相互作用。 预防预防null(一)加强动物管理,控制传染源:  1.大力宣传养狗及其他野生动物的危害。 2.野犬应尽量捕杀。  3.家犬应严格禁锢。饲养的猎犬、警犬及实验用犬并进行登记和疫苗接种。  4.狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋,严禁剥皮吃肉。 5.咬过人的家犬、家猫应设法捕获,并隔离观察10天。仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离。null(二)伤口处理 早期的伤口处理极为重要。主要为清创,立即用20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处,并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入,以肥皂水作持续灌注清洗。至少20分钟,再用75%乙醇或2%碘酒涂擦,也可用1%新洁尔灭液冲洗,以清除和杀死病毒。 如有高效价免疫血清,皮试后可在创伤处作浸润注射。伤口不缝合或包扎。   null(三)预防接种 接种对象为:①被狼、狐等野兽所咬者;②被发病随后死亡(包括观察期内)或下落不明的犬、猫所咬者;③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者;④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者;⑤伤口在头、颈处,或伤口较大而深者,如咬人动物(指非流行区而言)5日后仍安然无恙,注射即可中止;⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。 对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。 原则上于0、7、21日各肌注狂犬疫苗2.0ml,而后每2~3年加强免疫1次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者,应作预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种,与此同时加用免疫血清,效果更佳。null暴露后预防: 地鼠肾疫苗:5次(0,3,7,14,30) 10次(1-6,10,14,30,90) 人二倍体细胞疫苗:6次(0,3,7,14,30,90)null(四)其他 按需要给予破伤风抗毒素或类毒素,以及适宜的抗菌药物。预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。 null
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