胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症

胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症 党耕町 北京大学第三医院骨科 100083   胸椎黄韧带骨化（ Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S ）是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症 的常见原因之一。 胸椎管狭窄症常见于下列几种原因： 1 ） OFLTS ， 2 ）胸椎 OPLL ， 3 ）胸椎间盘病， 4 ）弥 漫性特发性骨肥大症（ Disluse idiopathic skeletal hypertrophy ， DISH ）， 5 ）氟骨症。 其中 OFLTS 可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计， OFLTS 占 85.7 ％，对黄韧带骨 化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病 9.7 ％。胸椎后纵韧带骨化（单纯） 4 6 ％。 OFLTS 可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续 2 节段以 上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也 可以同时发生在颈、胸、腰。 OFLTS 可能伴有胸椎，或颈椎的 OPLL 、颈椎病，或伴有 DISH ，氟骨症，或强直性脊柱炎 等。 黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关 ，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的 OFLTS 中，有的节段压迫脊髓，有 的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形 成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧 带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型（均为成熟的板层骨），后一种为进展型，组织学 观察称为未成熟型（组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨）。在某一位患者中其胸椎黄 韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成 脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类型做出区分，以利于 减压节段的选择和对预后的判断。 胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义： 1 ）首先要确定黄韧带骨化的存在与否 ，以及节段分布。 2 ）其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些 节段； 3 ）再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段； 4 ）第 四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎 OPLL 、胸椎 OPLL 、 DISH 病，强直性脊柱炎或氟骨症。 根据北医三院骨科的临床研究，依照胸椎 MRI （ T2 相）横断面图片上黄韧带骨化的形态 、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：Ⅰ（度）：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚 未受压。Ⅱ（度）：硬膜囊受压变形。Ⅲ（度）：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触 脊髓表面。Ⅳ（度）：脊髓受压而变形。 这种区分旨在区别减压术的节段取舍。Ⅰ与Ⅱ度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常 ，不必切除减压。Ⅳ度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。Ⅲ度属于两者之间的 状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有 些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型 。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。 正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带 属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐渐增大阶段？这是一个 需要研究的课题。北医三院骨科针对这一问题，曾经做过“胸椎黄韧带骨化的组织学观察与 影像学检查的对照研究”，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。 分别在 24 例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的 73 个节段骨化黄韧带，分 别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨（ 它是一种成熟的组织）；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编 织骨（后二者为尚未成熟的骨组织成分）。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段 的 CT 片（骨窗）对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其 CT 片上显示密度均匀一致，边缘 光滑。因此称这种 CT 影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与 CT 的符合率为 94.5 ％。 同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的 CT 片（骨窗）对比，其表 现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是 94.5 ％。同时依照上述程序与 MRI 进行了对比。 组织学分类为成熟型者在 MRI T2 加权相上为无信号（一片黑色）。未成熟型在 MRI T1 加权相 上为等信号（与脊髓信号相同），在 MRI T2 加权相上为低信号（比脊髓信号底）。这些对 比，两者符合率为 100 ％。 此项研究的目的在于，用组织学观察方法判断黄韧带骨化的发育生长阶段，然后用 MRI 或 CT 代替组织学的观察，以便于临床诊断。然而，这种观察结果是否可靠，成熟性是否就不 再增长，未成熟型是否一定会长大，这仍有待于临床的长期观察。北医三院骨科企图对这个 问题作进一步的研究，但是这种长期的临床观察有许多困难。曾经只收集到 6 例胸椎黄韧带 骨化症中的 9 个节段有相隔 3 年以上，前后 2(3 次的同一水平的 CT 片（骨窗）和 MRI 。前、后两 次的 CT 、 MRI 比较，其中 8 个节段支持前述的判断方法。 根据北医三院骨科的临床观察，胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱（ 81.9 ％ ）、感觉障碍（ 90.3% ），排便、排尿异常，括约肌功能障碍（ 66.7% ），胸腹或下肢束带感 （ 40.3 ％）。少数病例出现肋间神经痛（ 9.7 ％）、腰腿痛（ 25 ％）、与间歇性跛行（ 13.9 ％）等表现。胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤（ 87.5 ％），但胸腰段病损可以累 及脊髓圆锥与马尾神经，出现下运动神经元受损的表现（ 12.5 ％），下肢某些肌力减弱，膝 或跟腱反射减弱或消失。 正如前面所说，胸椎黄韧带骨化症的诊断需要明确四方面的问题。这样才能正确地决定 治疗。胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据；其次，必须 用影像检查确认胸椎黄韧带骨化的存在，并且已经存在脊髓压迫，压迫的部位与程度可以合 理地解释胸脊髓受损的临床表现。这是诊断的第一要求。然而胸椎黄韧带骨化可能发生任一 节段，而且常常是多节段受累，并且跳跃式分布，不同节段的骨化韧带增长发展趋势也可能 不一致。所以诊断的第二、三方面的要求就是必须确认所有节段中的每一节段有还是没有骨 化发生，它的增长趋势如何，是成熟型还是未成熟型。胸椎黄韧带骨化常常伴有颈椎病，颈 、胸椎 OPLL ，胸椎间盘病，腰椎间盘突出症， DISH 病，氟骨症，以及强直性脊髓炎。这些疾 病不仅有各自的临床表现，而且都可能引起脊髓或神经根压迫症状，很容易与胸椎黄韧带骨 化发生混淆。所以胸椎黄韧带骨化症诊断的第四项工作，就是要明确这些疾病是否与之并存 ，如果存在，就应该对病史，体征与影像资料认真分析，区分哪些“神经受压”的部位可能 产生功能障碍，哪些神经功能障碍各是哪一部分的“压迫”所引起的。这样有助于制订比较 合理的较精确的治疗计划。 用什么方法实现上面诊断的要求？根据目前的文献与北医三院的经验，病史、症状、体 检等临床资料是进一步检查的依据。影像学检查非常重要，但是不同的检查技术与方法能起 不同的作用。 在胸椎黄韧带骨化症的诊断要求中，胸椎正、侧位 X 线片是常规检查之一。一部分中、 下胸椎黄韧带骨化可能在 X 线片上显示，漏诊的比率很高。但是它可以显示脊柱的曲度，脊 柱的其他疾病，比如胸椎间盘病，胸椎 OPLL 等。 胸椎的 MRI 是必须的检查方法。矢状断面的图像可以显示胸椎各节段的图像，不容易漏 诊，尤其在 T2 加权相上更为清晰。但是它显示脊髓压迫的程度不够精确。轴位断面的图像 可以比较精确的判断黄韧带骨化块的形态与脊髓压迫的细节。它可以用来区别骨化韧带成熟 的程度。当然也能区别骨质与椎管内其它病变。 CT 检查并非必须的。但是它是重要的方法之一，也常采用。在轴位片上可清晰晰的显示 有没有骨化存在，与骨化块的形态以及椎管侵占程度，也可以用来分析判断黄韧带骨化成熟 的程度。矢状面断层片可以显示全胸椎黄韧带骨化的阶段分布，但对骨化块较少或骨化程度 较轻的节段容易漏诊。有时因为病人的经济条件限制，或体内有金属异物而不能做 MRI 时， 采用这种检查方法作为全胸椎的观察。当然， CT 也可以显示胸椎其他骨质病变，与椎间盘病 。 胸椎黄韧带骨化症的鉴别诊断常常涉及上面所述的并存疾病。此时，需要根据并存疾病 的不同，采取必要的检查方法进一步排除和区分。神经生理检查对区分脊髓损伤的水平有一 定价值，在区分“压迫”所在的节段时可能提供佐证。 正如前面所说，胸椎黄韧带骨化的合理治疗依据精确的诊断。侵占率（脊髓压迫成度） 为Ι度或Π度者无需治疗，或观察。Ш度者依症状和其他病情的具体情况而定，或观察或手 术减压。Ⅳ度者则为胸椎黄韧带骨化症则必须手术治疗。目前由于对黄韧带骨化的原因、自 然病程尚缺乏了解，所以尚没有药物等非手术疗法。 单纯的胸椎椎板切除减压，常常减压不完全。因为骨化的范围常常沿胸椎关节突关节腹 侧的关节囊向两侧延伸。北医三院采用“椎管后壁切除术”，切除的范围包括关节突关节的 内侧半部。在技术上采取揭盖或整块切除。避免器械进入椎管损伤脊髓。有作者采用磨钻， 将椎板磨薄，沿椎管两侧剪下椎板，也不失为一种较好的方法。应避免采用枪式椎板咬骨钳 ，如蚕吃桑叶式的切除椎板。 北医三院骨科队 135 例胸椎黄韧带骨化症住院治疗的资料进行过分析。其中单纯胸椎黄 韧带骨化症 84 例，合并胸椎后纵韧带骨化症、胸椎间盘者 34 例，合并腰椎间盘突出症 1 例， 同时合并脊髓型颈椎病与腰椎间盘突出症者 1 例。其中 82 例获得随诊，平均 66 个月（ 24 ～ 168 个月）。其中优者 38 例（ JOA 改善率 88.9% ），良 15 例（ JOA 改善率 46.7% ），中 15 例（ JOA 改 善利率 24.7% ）效果差者 5 例。从随诊结果看，大多数在术后 1-2 年内逐渐恢复。治疗效果与 术前病程长短有关，越长效果越差。病程在 6 个月以内者优良率 90% ， 2 年以上只有 52% 。下胸 段，尤其胸腰段者较中、上胸段的效果差，而患者的年龄、性别、切除阶段的多少、其效果 的优劣无差别。 手术常见并发症为脑脊液漏，本组 19 ／ 82 例。虽然采取有效措施可以治愈，但统计表明 影响手术治疗效果，切除节段较多，尤其下胸段者，少数病例出现脊柱后突角增大，甚至发 生腰背痛。 上面介绍了胸椎黄韧带骨化症的发病，临床表现、诊断与治疗的粗浅认识。主要根据北 医三院过去 20 年的临床工作经验。缺点、谬误之处在所难免。与同道们讨论，希望批评指正 。