肠外营养的不良反应和并发症

‘ 98 ‘ 药物不 良反应杂志 2000年第 2期 ADR／2000．No．2 肠 外 营 养 的 不 良 反 应 和 并 发 症 阎媛媛 张志萍 周筱青 任浩洋 (解放军总医院，北京100853) 摘要 目的：对肠外营养 (PN)的不良反应和并发症的发生率、临床表现及发生机制进行调研和文献复 习。方法 ：从全军药品不良反应监察中心数据库 1995～1998年调 出 2947条药物不 良反应 ，检 索 国内 PN 不良反应及并发症的有关文献。结果：全军不良反应监察中心数据库中调出PN不良反应 59例，占2％。 PN支持中主要并发症有肠源性感染、淤胆等。结论：应用PN支持时，应全面综合考虑疗效一副作用一价 格三方面因素，正确合理应用营养支持。 关键词 肠外营养；不良反应；并发症 Adverse reactions and emnplication s caused by parenterai nutrition Yan Yuanyuan，Zhang Zhiping，Zhou Xiaoqing，et a1．(PLA Genera／ ，Beijing 100853) Abstract Objective：To reviev~r PN—c{lllsed adverse reactions，complications，clinical manifestation and patho- genesis．Methods：2947 entries(1995—1998)from the data bank of all—army ADR monitoring center were ana1． ysed together with the references retrieved．Results：59 cases of PN—ADR accounted for 2％．Major complications of PN were en terogenous infection an d cholestasis．Conclusion：PN support therapy needs balance of its efficacy， side effectand oost SO asto useit rationally． Key words parenteral nutrition，adverse reactions，cc~nplication 从 20世纪 80年代起 ，我国肠外营养 (PN)的应用 日益广泛 ，并取得了良好的社 会效益。有资料报道，医院腹部外科住院患 者中应用营养支持者可达 20％uJ。肠外营 养支持在现代 医学中 占据越来 越重要 的位 置。其原因主要是：营养支持可纠正和预防 患者的营养不良，维持细胞、器官正常生理 功能 ，参与机体免疫调控 ，加速组织修复， 肿瘤细胞获得营养后从静止期进入到分裂 期 ，增加对化疗和放疗的敏感性。 1 肠外营养应用现状 20世纪 70年代，我国肠外营养液主要 依赖进 口。90年代 以来，肠外营养支持所 需的绝大部分药物，国内厂家均已能生产。 目前在一些大城市，如北京、成都、南京等 地区，氨基酸输液的用药名次排在第 10位 左右。据医药信息部门预测，从 1997年到 2000年，我国氨基酸输液将 以每年 15％～ 20％的速度递增。 我院肠外营养应用现状应用频率金额呈 逐年上升趋势。据统计，1992年 ～1997年 我院全肠外营养 (n)N)消费金额年平均增 长率为 36．64％[2j。应用营养支持的科室越 来越多。据第一临床药局 1999年 3～4月份 用药统计 ，应用肠外营养的科室从外科、肿 瘤科、消化科到心 内科 、内分泌科等共计 30多个科室 。应用的频率、金额及科室见 表 1。 从我院医疗楼部分科室 1999年 1～2月 份用药数量排序前 5位的药品中可看出许多 科室肠外营养的用量仅次于抗生素的用量， 有的科室甚至高于抗生素的用量 (见表 2)。 维普资讯 http://www.cqvip.com 药物不良反应杂志 2000年第 2期 ADRJ 2000．No．2 · 99 · 裹 1 1999年 3～4月份医疗楼肠外蕾养用■金额情况 2 肠外营养的不良反应与并发症 随着 PN 的广泛应用 ，其不良反应和并 发症逐渐被认识，引起临床的重视。如何降 低 PN 的并发症和不良反应的发生率亦成为 今后应关注和探讨的问题。我们将全军不 良 反应监察中心数据库中 1995～1998年 2947 条记录中有关其药物不 良反应调出，整理归 纳，以供大家参考。 在 2947例 ADR中，PN不良反应有 59 例 ，占2％。其 中男性 37例，女性 22例。 年龄 18岁 以下 1例 ，19～40岁 14例，41 ～ 60岁 25例，60岁以上 19例，其 中年龄 最小 6岁 ，年龄最大 85岁。ADR强度 (参 照国家 ADR监察 中心评判：1级：致 命或有生命威胁的，需立即撤药并作紧急处 理者；2级：患者反应症状明显，有各器官 病生理改变或检验异常者；3级：患者难忍 受 ，被迫停 药或减量 者；4级 ：患 者可忍 受 ，不需停药或减量者)1级 4例，2级 10 例，3级 40例，4级 5例。59例 ADR的器 官系统分布见表 3。发生 ADlR所涉及的药 品及 ADR表现见表 4。 裹 2 1999年 1～2月份医疗楼部分科室用药数量前 5位排序药品 发热 皮肤及其附件 中枢和外周神经系统 胃肠系统 过敏性休克 心血管系统 呼吸系统 泌尿系统 寒战发热 T38～4o℃ ，有少数病 例伴心率加快，多汗 ，烦躁 ，全身 不适等 全身充血性红斑疹 ，荨麻疹 ，瘙痒 ，面部潮红 ，局部皮疹或弥漫性 出血点 ，注射部位红肿等 头晕，眩晕 ，烦躁不安 ，寒战出汗等 恶心呕吐，腹痛 寒战高热，血压下降，呼吸困难，紫绀 ，心率加快，意识丧失等 胸闷心慌，心率加快 哮喘 尿液颜色呈桔黄色 n 9 7 6 5 1 1 维普资讯 http://www.cqvip.com · l00 · 药物不良反应杂志 2000年第 2期 ADR／2000，No．2 表 4 59例 ADR药品分布及 ADR表现 PN的不良反应在 2947例 ADR报 告中占 2％，这个数字虽远远超过国外报道 的 l／60万，但这个比例是否能客观地反映肠 外营养在应用中所发生的不 良反应呢?据统 计 ，我院医疗楼 1999年第一季度消耗肠外营 养液 的总量仅 l7种 氨基酸一项就 为 8400 瓶 ，在所有药品用量中排序第 l0位。而我院 1995年～1998年 4年仅报告肠外营养不 良 反应 9例。漏报的原因与临床的重视程度有 关 ，也与观察的时间及是否做实验室检查有 关。59例 ADR报告 中，不 良反应多数发生 在用药 1～5天后 ，只有个别病例发生在用药 9～10天。因此 ，只能观察到一些急性过敏 反应 ，例如发热，恶心呕吐，过敏性休克等，还 有一些远期反应 ，则 因为患者出院等原 因无 法观察到。据报道 ，有关 PN支持发生并发 症的时间：20％--40％长期应用 PN的患者 ， 多在 PN支持 2～4周后 出现肝酶谱异常 ， ，AST， ，r—GT，总胆红素，直接胆 红素 ，乳酸脱氢酶等均可有不同程度的升高； 若输入不含脂肪的肠外营养或 EFA(必需脂 肪酸)含量低 的脂肪乳 ，2周后可能发生 E— n (必需脂肪酸缺乏)；未成熟儿接受脂肪 乳剂后 ，1周内可产生高脂血症和低氧血症 ， 成人输入脂肪乳时间超过 1周 ，必须立 即做 脂肪的廓清实验。 本调查发现 ，59例病例 中心血管系统反 应有 5例 ，占 8．47％，这与有些报道未发现 心脏的不 良反应不相符。 还有一些 PN的并发症在本次调查中未 发现，通过文献复习，现将一些常见 PN的并 发症列出，仅供参考。 肠道细菌易位导致的肠源性感染 ：20世 纪 70年代中期 ，有人发现在大面积烧伤患者 的血液中出现创面不存在的肠源性细菌 ，后 来有人在动物实验中证实了细菌易位(bacte— rial translocation)的现象。肠道细菌易位是 由于肠粘膜结构和功能受到严重损害，例如 肠粘膜萎缩 、肠粘膜通透性增高而引起肠道 细菌和毒素易位 ，造成内源性感染 、脏器功能 损害或败血症。有资料报道，在创伤、手术、 放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状 态 下，肠 道 细 菌 和毒 素 易 位 的 发 生率 为 30％，其 中 5％可发展成 为肠 源性败 血症。 这些患者常需要进行长期的营养支持，而长 期应用 TPN可导致肠道细菌计数及 向肠系 膜淋巴结转移数明显增加，加重肠粘膜损害。 如何有效地保护肠道屏障功能 ，降低肠源性 感染的发生率 ，早期诊断肠粘膜屏障损害具 有重要的临床意义。肠内营养有助于维持肠 粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜 屏障，保持正常的生理代谢过程 ，可明显地减 少肠源性感染的发生率。肠内营养可刺激消 化液和 胃肠道激素的分泌，促进胆囊分泌，减 少肝胆并发症的发生率。近年研究发现l3j， 谷氨酰胺与肠外营养联合应用可减少肠粘膜 受损，防止肠道细菌和毒素人血。其机制可 能是谷氨酰胺能促进氮平衡 ，维持肠粘膜细 胞的完整、促进修复与增殖。 淤胆 ：据报道 ，临床上使用 PN后淤胆的 发生率高达 80％以上L4J。前期 临床上少有 症状或有轻微的右上腹痛，后期可有 白细胞 维普资讯 http://www.cqvip.com 药物不良反应杂志 2000年第 2期 恻 2000，No．2 · 101 · 增多、体温升高、明显右上腹痛等淤胆性胆囊 炎症状。发生机制 ：长期禁食 ，胆道缺乏神经 相和激素相的刺激，导致胆道运动障碍，致使 胆汁淤滞；PN支持可减少胃肠道的分泌量， 胆汁为之浓缩，易有胆汁滞留；严重的腹腔感 染亦是发生淤胆的重要因素之一。防止和降 低淤胆的发生率可采取如下措施：①及早恢 复胃肠道饮食；②适当降低 PN时非蛋白热 卡用量可延缓和减轻淤胆的发生；③在 PN 支持时增加谷氨酰胺的浓度能有效地降低淤 胆的发生率，减轻淤胆程度。 3 肠外营养的组合应用 1988年，美国肠外营养与肠 内营养学 会 (ASPEN)将脂肪乳、葡萄糖、氨基酸 溶液配伍使用，并称之为全营养混合液。根 表 5 PN的组合应用及其效果 据患 者不 同需求 的个体化 全 营养混 合液 ( )配液系统已势在必行。这种全营养 混合液可根据患者体重、病情、能否禁食等 因素决定输入非蛋白质热卡的量 ，按需要供 给电解质、维生素、微量元素和水。比较单 一 系统，TAN有如下优点：①一次性在无 菌条件下配置，减少污染机会。②各种营养 成分 同时均匀输入 ，有利 于机体代谢、利 用，避免过度 营养 ，节约营养液 ，减少费 用。③降低渗透压 和减少代谢并发症 的发 生 ，如高血糖、肝损害、败血症及血栓性静 脉炎等。④简化操作，使营养支持走向家庭 化 ，减少患者住院时间和费用。 PN的组合应用可减少并发症和不 良反 应的发生率，现简单举例说明见表 5。 4 肠内营养 (enteral nutrition。EN) 以往人们对肠道功能的认识偏重于营养 的消化、吸收；70年代肠道细菌易位学说 的提出，使人们对肠道的屏障作用有了新的 认识；90年代初有学者提 出 “肠道是机体 应激时的中心器官”之一 ，认为肠道细菌易 位是产生细胞因子、炎性介质的一个重要因 素，继 而可 导致多 器 官功能 障碍 综合 症 (M0DS)与高代谢状况。 由于这些理论的提 出，EN的作用又重 新被人们肯定和重视。认为肠外营养可完全 代替或等同于肠内营养的观点显然是不全面 的。轻易决定 “旷置肠道”所带来的后果很 可能是正常生理过程 的偏离和严重的并发 症。因此 ，建议临床医生应优先考虑更符合 生理的肠内营养支持，即使必须使用肠外营 维普资讯 http://www.cqvip.com · 102 · 药物不良反应杂志 2000年第2期 ADR／2000。No．2 养时，也应尽可能考虑设法恢复肠内营养或 尽早使用肠内营养。 随着人们保健意识的增强及对生命质量 要求的不断提高，以及有关制药企业的推广 宣传，肠外营养支持已在我国得到大范围的 普及应用 ，从少量大城市医院的应用逐步普 及到一些 中小城市医院，甚至逐步走向家 庭。临床营养支持挽救了无数危重患者的生 命 ，成为临床上一种必要的治疗手段。本文 旨在提醒大家，在营养支持时 ，应全面综合 考虑疗效 一副作用 一价格三方面因素 ，选择 正确、合理的营养支持途径 ，尽可能地减少 不正确的营养支持给患者带来的不必要的身 体损伤和经济损失。 参考文献 t 黎介寿．营养支持在外科病人治疗 中的作用 ．中 国实用外科杂志，1998，18(12)：709--710． 2 张志萍，刘屏 ，秦庆芳 ，等．1992～1997年肠外营 养药品消费结构及趋势 ．药物与临床，1998， 13(5)：34--36． 3 蒋朱明，于康．肠外肠内营养与谷氨酰胺的补充． 中国实用外科杂志 ，1999，19(4)：240--242． 4 肠 内肠外营养支持专题讨论会纪要 ．中华外科杂 志，1990，28(12)I758～759． (上接 108) 排便后 ，精神症状消失，这可能由于过多的 肠道毒素吸收后对中枢神经的刺激所致。1 例患者因腹胀出现呼吸困难。 3 治疗护理措施 5例患者均首先接受饮食护理，其中 1 例在进食粗纤维食物、香蕉，多饮水等护理 后可排便。3例患者给予通便灵胶囊每次 2 粒 tid，及乳果糖 (杜秘克)每次 15ml tid， 口服治疗。1例患者因服药困难而使用开塞 露，并在排便前后给予腹部按摩或热敷，加 强肠蠕动。这 5例患者经以上治疗和护理后 均能保证每 日有大便 ，减轻了患者的痛苦。 4 讨论 随着癌症发病率的不断升高 ，癌症患者 的存活期生活质量和临终安慰治疗 日益受到 护理人员的重视。在对癌症病人的整体护理 中，吗啡控释片引起的排便困难是护理工作 中经常遇到的问题。由于排便困难 。患者可 出现烦躁不安、睡眠障碍和饮食减少 ，这不 仅消耗癌症患者的体力 ，还可加重癌症患者 的痛苦 ，甚至使吗啡的用量加大。对于骨转 移的患者 ，过多的躁动还可使骨折的危险性 增加。由于过多的肠道毒素的吸收，可引起 患者出现低热和精神症状，肝癌的患者还可 诱发肝 昏迷。便秘引起的严重腹胀可引起呼 吸困难和呕吐。因此，如何预防和治疗吗啡 控释片引起的排便困难是非常重要的一项护 理工作。 根据我们的治疗护理经验 ，认为对服用 吗啡控释片的患者出现排便困难后应注意以 下 几点 ： 4．1 早期患者应选用多纤维食物饮食治疗， 粗粮如玉米面、荞面，蔬菜如芹菜、洋葱， 水果如香蕉、苹果 ，充足的饮水。每天应保 证人 量 2000ml，可喝些淡盐水 或蜂蜜 水， 也可每天空腹 喝一杯温水。还应增加花生 油 、香油、豆油等油脂的摄入。 4．2 加强腹部锻炼、热敷，不能下床的患 者给予顺肠蠕动方向作腹部按摩 。全身运动 尤其是腹部活动有助于增加肠蠕动 ，促进排 便。培养定时排便习惯。热水坐浴也可有效 地促进肠蠕动。 4．3 改变肠道 的生态环境是预防癌症患者 排便困难的好方法。癌症患者可常规服用双 歧杆菌类制剂，这不仅可预防癌症患者的排 便困难 ，还有助于肠道正常菌群和抑制异常 菌群的繁殖 ，以减轻患者的腹胀。减少肠道 毒素的吸收。 4．4 便秘患者应选用缓泻剂如杜秘克和通 便灵等 ，麻仁润肠丸的效果也较好。重症患者 可选用开塞露，必要时灌肠或手指帮助排便。 一 ．——， ． i 维普资讯 http://www.cqvip.com