儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效

论著 文章编号 : 100025404 (2008) 0820678203 儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效 代 　飞 ,吴雪晖 ,王序全 ,许建中 ,马树枝 ,周 　强 　　(第三军医大学西南医院骨科 ,全军矫形外科中心 ,重庆 400038) 　　摘 　要 : 目的 　微创手术治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。 　回顾分析我科自 2000年 8月至 2007年 10 月采用微创手术治疗儿童肱骨髁上骨折获得随访 46例 ,其中伸直尺偏型 25例 ,伸直桡偏型 21例。按 Garland分型 : Ⅰ型 7例 , Ⅱ型 11例 , Ⅲ型 28例。患儿平均年龄为 6岁 2个月 (1. 6～8岁 )。手术方式为全身静脉麻醉下先在“C”型臂 X线机 引导下闭合复位 ,然后经皮穿入 2～3枚克氏针固定骨折 ,并应用上肢石膏固定肘、腕关节于功能位。结果 　本组 46例获 得随访 ,平均随访时间为 10个月 (3～36个月 )。所有患者均获得骨性愈合 ,患侧肘关节活动度 :平均伸直角度为 0°,平均 屈曲角度为 135°,无 1例出现 Volkmann挛缩及医源性神经损伤 , 1例患者出现肘内翻畸形。结论 　微创手术治疗儿童肱 骨髁上骨折具有创伤小、骨折固定稳定、防止 Volkmann挛缩以及肘关节功能恢复良好等优点 ;但骨折复位不良 ,尤其是尺 偏未恢复可能导致肘内翻畸形。 　　关键词 : 肱骨髁上骨折 ;微创 ;儿童 　　中图法分类号 : R616; R726. 834. 1; R726. 873. 2 文献标识码 : A C lose reduction and percutaneous K irschner w ire f ixa tion in managem en t of hum era l supracondylar fracture in ch ildren DA I Fei, WU Xue2hui, WANG Xu2quan, XU J ian2zhong, MA Shu2zhi, ZHOU Q iang (Department of O rthopedics, O rthope2 dic Center of PLA, Southwest Hosp ital, Third M ilitary Medical University, Chongqing 400038, China) 　　Abstract: O b jec tive　To analyze the clinical therapeutic effect of close reduction and percutaneous Kir2 schner wire fixation in treating humeral sup racondylar fracture in children. M e tho d s　W e retrospectively ana2 lyzed 46 children who had humeral sup racondylar fracture treated in our department from August 2000 to Octo2 ber 2007. They were 1. 6 to 8 years old (mean age: 6 years and 2 months). Twenty2five had extension2ulnar type humeral sup racondylar fracture and 21 deviation2ulnar type. According to Garland typ ing, 7 children had type I fracture, 11 type Ⅱ and 28 type Ⅲ. Closed reduction was performed guided by C2arm X2ray machine when the patients were under general anesthesia. Then the fracture was percutaneously fixed with 2 or 3 Kirschner wires of 1. 5 mm, and the elbow and wrist joints were fixed in the functional position with upper limb p laster. R e su lts　A ll patients were followed up for average 10 months (3 - 36 months). A ll patients obtained bone union. The mobility of elbow joint at the injured side: the average extending angle is 0°and the average flexion angle is 135°. No Volkmann contracture or iatrogenic nerve injury occurred, but cubitus varus deform ity happened in one case. Co nc lu s io n　Close reduction and percutaneous Kirschner wires fixation for humeral su2 p racondylar fracture in children possess the advantages, i. e. small injury and stable bone fixation, in addition, can p revent Volkmann contracture and achieve good elbow joint function recovery. However, that the ulnar deviation is not corrected during fracture reduction may lead to cubitus varus deform ity. 　　Key words: humeral sup racondylar fracture; m inimally invasive; children 　　作者简介 :代 　飞 ,男 ,重庆市合川区人 ,博士 ,主治医师 ,讲师 ,主要从事创伤、脊柱外科及骨组织工程方面的研究。电话 : 13072344175, E2mail: david2feifei@163. com 　　通信作者 :王序全 ,电话 : (023) 68765281, E2mail: wangxq265@163. com 　　收稿日期 : 2007211222;修回日期 : 2008203211 876 第 30卷第 8期 2008年 4月 　 　 第 　三 　军 　医 　大 　学 　学 　报 ACTA　ACADEM IAE　MED IC INAE　M IL ITAR IS　TERTIAE　 　 Vol. 30, No. 8 Ap r. 2008 第 8期 　 代 　飞 ,等 . 儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效 　 　　肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方的肱骨远端骨 折 ,好发于儿童 ,占儿童肘部骨折的 30% ～40% [ 1 ]。 肱骨髁上骨折绝大部分是伸直型 (国外有统计占 95% 以上 ) ,屈曲型很少。Garland将其分为 3型 : Ⅰ型 ,无 移位 ; Ⅱ型 ,有移位 ,但后侧皮质有相连 ; Ⅲ型 ,完全移 位 [ 2 ]。肱骨髁上骨折最严重的并发症是前臂骨筋膜 间室综合征及 Volkmann挛缩 ,最常见的并发症是肘内 翻畸形。对于肱骨髁上骨折的治疗有 :手法复位石膏 外固定、尺骨鹰嘴骨牵引、切开复位内固定以及微创手 术治疗方法。微创手术治疗肱骨髁上骨折是不进行局 部皮肤、软组织切开 ,应用“C”型臂 X线机引导下闭合 复位、经皮穿针固定骨折的方法。近年来随着“C”型 臂 X线机的普及 ,这种方法越来越受到推崇并取得了 良好的效果。本研究了我科自 2000年 8月至 2007年 10月采用闭合复位、经皮穿针克氏针固定并 获得随访治疗的 46例儿童肱骨髁上骨折 ,并就其临床 疗效进行报告和分析。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　　我科自 2000年 8月至 2007年 10月采用闭合复位、经皮穿 针克氏针固定并获得随访治疗的 46例儿童肱骨髁上骨折。患 儿平均年龄为 6岁 2个月 (1. 6～8岁 )。其中男性 32例 ,女性 14例 ;伸直尺偏型 25例 ,伸直桡偏型 21例。按 Garland分型 : Ⅰ型 7例 , Ⅱ型 11例 , Ⅲ型 28例。 1. 2　治疗方法 　　手术时机 :伤后 12 h内手术 27例 ,伤后 12 h至 3 d内手术 6例 ,伤后 4～10 d手术 13例。手术方式 :患儿全麻 ,仰卧于手 术台 ,患肢置于可透 X线的手外科台上。先在“C”型臂 X线机 引导下复位骨折 ,此时令助手伸肘位牵引 ,前臂置于中立位 ;术 者首先整复骨折侧方移位及旋转移位 ;然后在持续牵引状态下 屈曲肘关节 ,术者同时两手四指握住骨折近段掌侧 ,拇指将骨 折远端推向前方以矫正骨折后方移位 ;“C”型臂 X线机证实复 位满意后过度屈曲肘关节以稳定骨折。选用 2～3枚 1. 5 mm 克氏针 ,根据骨折形态进行平行固定或交叉固定骨折 ;克氏针 进针点选在肱骨远端内外侧最低点 ,进针角度在冠状面与肱骨 长轴成 30°～60°,矢状面向后倾斜 10°,克氏针必须穿出对侧肱 骨皮质以增加稳定性。最后应用石膏将肘腕关节固定于功能 位 ,前臂固定于中立位。术后 3～4周去除石膏及克氏针 ,开始 进行肘关节功能锻炼。 　　随访时检查患者肘关节伸曲功能并测量提携角 ,拍摄肘关 节正侧位片 ,应用 Flynn对肘关节功能进行评价。 2　结果 　　本组 46例获得随访 ,平均随访时间为 10个月 (3～36个 月 )。X线片显示所有患者均获得骨性愈合 (图 1)。患侧肘关 节活动度 :平均伸直角度为 0°( - 5°～5°) ,平均屈曲角度为 135°(130°～140°)。无 1例出现 Volkmann挛缩及医源性神经 损伤。1例患者出现肘内翻畸形。按 Flynn标准 ,本组患者优 40例 ,良 3例 ,可 2例 ,差 1例 ,优良率为 93. 5%。伤后 12 h内 手术者 Flynn标准评定均为优 , Flynn标准评定为可与差者均为 伤后 12 h至 3 d内接受手术。 3　讨论 　儿童肱骨髁上骨折在临床上较为常见 ,占我科儿童 骨折急诊中的首位。文献报道 Volkmann挛缩占骨折 中的 0. 5% ;桡神经、尺神经、正中神经受累也很常见 ; 而骨折导致肘内翻畸形更为多见。因此治疗儿童肱骨 髁上骨折应尽早解除骨折对血管的压迫 ,防止前臂骨 筋膜室综合征的发生 ;尽量使骨折达到解剖复位、采用 有效的固定以避免肘内翻畸形的发生。闭合复位、石 膏托或小夹板固定是治疗肱骨髁上骨折传统的方法 , 但文献 [ 3 ]报道 Volkmann挛缩发生率高达 3% ,肘内 翻畸形发生率为 24% ～58%。尺骨鹰嘴骨牵引治疗 虽可以有效减轻前臂血循环障碍 ,防止骨筋膜间室综 合征的发生 ,但其不能使骨折达到良好的复位和有效的 A:术前正位 ; B:术前侧位 ; C:术后正位 ; D:术后侧位 ; E:术后 1个月拔克氏针后正位 ; F: 术后 1个月拔克氏针后侧位 图 1　Garland Ⅲ型肱骨髁上骨折术前、术后及术后 1个月 X线表现 976　　 固定 ,肘内翻畸形发生率仍较高。因此尺骨鹰嘴骨牵 引常常用于没有进行急诊手术的骨折的早期治疗 ,待 患肢肿胀消退后仍需进行骨折的复位和固定。切开复 位内固定适用于开放性骨折、合并血管神经损伤的骨 折、手法复位无法达到功能复位的骨折。在我科的临 床实践中 ,凡手法复位 2～3次无法达到功能复位的骨 折 ,就进行切开复位内固定。“C”型臂 X线机引导下 闭合复位、经皮穿针固定的微创手术方法治疗儿童肱 骨髁上骨折近年来越来越受到推崇。本组病例中无 1 例出现 Volkmann挛缩 ; 1例出现肘内翻畸形 ,占总病 例数的 2. 2% ;应用 Flynn标准对肘关节功能进行评 价 ,优良率为 93. 5%。这些结果显示微创手术方法治 疗儿童肱骨髁上骨折创伤小 ,能够使骨折达到理想的 复位和固定 ,最大限度地恢复了肘关节的功能并显著 减少了并发症 ,是一种优秀的方法。 　　本组病例术中均采用全麻 ,避免了臂丛麻醉患儿 不配合手术的弊端。术中采用伸肘位牵引 ,比常用的 半屈肘位牵引更容易使骨折端分离 ,便于术中闭合复 位 [ 4 ]。应用“C”型臂 X线机引导下复位 ,正位像上应 使肘关节伸直以避免图像显示不标准 ,确定矫正骨折 的侧方移位 ,尤其是尺侧移位必须矫正。因为骨折远 端的尺侧移位是导致肘内翻畸形的原因之一 [ 5 ]。侧 位像上观察时应使患肘屈曲 90°,确定矫正骨折的前 后移位。牵引中使前臂保持在中立位有利于旋转移位 矫正 ,在 X线机引导下旋转移位是否矫正可通过标准 肘关节正侧位像上 ,肱骨远端的形态及其与尺桡骨近 段的形态对比来进行判断。骨折复位后过度屈肘 (肘 关节屈曲大于 120°)下进行穿针 ,内侧穿针时将皮肤 推向后以避免损伤尺神经。M illis等 [ 6 ]发现骨折复位 后 ,屈肘 120°可提供良好的骨折稳定性 ,避免穿针时 骨折移位。本组病例中无 1例患者出现医源性神经损 伤 ,表明内侧穿针时将皮肤推向后可有效避免尺神经 损伤。对于克氏针固定骨折的方式 ,我们认为根据骨 折的形态 ,从内外侧方穿入 2～3枚 (或更多 )平行或 交叉的克氏针均是合理的 ,主要目的是使骨折获得良 好的稳定性。关于克氏针的大小 , 有报道称应用 2. 0 mm 的克氏针 [ 7 ] ,国外常用 1. 6 mm的克氏针 [ 8 ]。 我们一直应用 1. 5 mm的克氏针 ,随访中未发现肱骨 骨端骨发育异常 [ 9 ]。 　　骨折的外科手术具有两个时机 :一个是骨折后进 行急诊手术 (骨折后 8～12 h进行手术 ) ,另一个是骨 折后待局部肿胀消退后进行手术 (一般是骨折后 5～ 7 d手术 )。W alm sley等 [ 10 ]认为肱骨髁上骨折 8 h内 手术可以增加闭合复位的成功率 ,并且可以缩短手术 时间。Sibinski等 [ 11 ]比较了肱骨髁上骨折 12 h内手术 组与 12 h后手术组之间的差别 ,结果显示两组在临床 疗效和并发症之间没有明显差别 ;他甚至认为肱骨髁 上骨折的急诊手术是不必要的。在本组病例中我们发 现 ,骨折后 12 h内手术闭合复位容易成功 ,随访中 Flynn评分均为优 ;而骨折后 12 h至 3 d手术者由于患 肢肿胀 ,闭合复位较为困难 ,随访中 Flynn评分为可与 差的两个患者均在这一组。因此我们认为 :微创手术 治疗肱骨髁上骨折的手术时机最好是在伤后 12 h内 , 或者在伤后 4～7 d;应当避开肢体肿胀最严重的时期。 　　综上所述 ,闭合复位、经皮克氏针微创治疗儿童肱 骨髁上骨折不仅可以获得满意的临床疗效 ,而且可以 有效减少并发症 ,是一种良好的治疗方法。 参考文献 : [ 1 ] 陆裕朴 , 胥少汀 , 葛宝丰 , 等. 实用骨科学 [M ]. 第 2版. 北京 : 人民军医出版社 , 1993: 582. 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