闭合性上臂桡神经损伤的原因及手术疗效分析

·临床经验· 闭合性上臂桡神经损伤的原因及手术疗效 崔红旺 李中锋 王俊波 聂兴国 由于桡神经在肱骨中下段 1 /3 交界处紧贴肱骨面，外伤撞击或长时间睡眠、昏迷压迫桡神经常引起严重闭合性损伤。 新乡医学院第一附属医院 2007 年 3 月至 2010 年 8 月收治的 24 例桡神经受压闭合性损伤患者其中 5 例可能在压迫前就存在 潜在性桡神经卡压，我们应用显微外科技术进行了手术治疗，收到了较满意的疗效，现报道如下。 一、对象与方法 1. 对象:本组共 24 例，男 16 例，女 8 例;年龄 18 ～ 56 岁，平均 32 岁。左侧 8 例，右侧 16 例。伤因:打架及塌方钝器击伤 14 例，醉酒后长时间睡眠桡神经受压 6 例，外伤昏迷后桡神经受压 4 例。压迫时间均在 8 h以上(8 ～ 12 h)。神经外膜松解 16 例，神经缝合 3 例，神经移植 5 例，移植神经长 5. 0 ～ 6. 5 cm。损伤部位:均为上臂中下段。伤后距手术时间:2 ～ 3个月手术 22 例，6 个月手术 2 例。术前检查:24 例的伸腕、伸拇、伸指功能丧失，肌力为 0 级;虎口区感觉消失(肌电图检查伸腕伸指肌均 未查及诱发电位，肱桡肌有纤颤电位)。 2. 手术进路:在臂丛神经阻滞麻醉、气压止血带下手术。根据损伤部位采取上臂、肘部桡神经探查切口。手术切口自三 角肌后缘中点起，沿肱三头肌外侧头内侧缘向下行，再沿肱桡肌前缘斜行向下，至肘关节上方 3 cm 处为佳［1］，以便暴露桡神 经沟内的桡神经全长。手术时先在肱桡肌与肱肌之间分离，即可显露上臂下端臂段桡神经。然后在肱三头肌外侧头前缘与 肱肌之间小心分离，在外侧头深面斜跨桡神经的腱性纤维组织均予切断。将外侧头拉向外侧显露桡神经。 3. 手术所见及手术方法:24 例手术均在手术显微镜放大 10 倍的视野下进行。根据桡神经受压损伤程度行显微外科手术 治疗。(1)神经松解术:局部神经段肿胀黏连 16 例，病变长度约 2. 5 ～ 3. 0 cm，质地变硬。在放大 10 倍手术显微镜下作神经 外膜松解减压术，松解后见神经束连续性良好，有些神经束增粗，有些束变细，松解后质地均变柔软。(2)神经组织变性段切 除作神经端端缝接术 3 例，松解神经外膜后见受压神经处呈腊肠样改变，仅剩细丝样组织相连，两端神经水肿，切断腊肠段神 经，镜下见神经两断端束形尚清楚，束内神经组织水肿发黄。神经断端相距 2 cm 2 例，用 8-0 无创尼龙针线作直接对端缝合 (外膜和束膜联合) ，神经缝接处无张力。(3)神经组织变性切除作神经移植术 5 例，该 5 例神经变性段较长，镜下松解后见 3 例明显变细变硬神经段达 3. 5 cm，切除变性段神经，两神经断端相距 5 cm。另两例变性段神经发现两处腊肠样变，分别相距 2. 5 cm和 3. 5 cm。切除变性段神经，于肘关节伸直位两神经断端相距 5. 0 cm 和 6. 5 cm。按神经缺损长度取腓肠神经，将取 来腓肠神经倒转(即所取神经的近心端同受区远端相对)编成 3 股后，同受区桡神经吻合，用 8-0 无创尼龙针线缝接，桥接桡 神经缺损。术毕，用石膏托固定患肢于屈肘 135°、伸腕 20° ～ 30°、掌指关节伸 45°位。神经松解患者固定 1 周，神经缝接术后 固定 4 ～ 6周，神经移植术后固定 3 周。术后常规用中药活血药物、神经营养药物，并指导患者被动伸拇、伸指，防止关节僵硬 及伸肌萎缩，并用伸腕伸掌指关节支架或石膏托，直至桡神经功能恢复。 二、结果 随访时间为 9 ～ 36 个月，平均 16 个月，平均出现有伸腕或伸指动作 7 个月(4 ～ 12 个月)。20 例伸腕、伸拇、伸指功能完全 恢复，肌力恢复在 4 级以上，感觉功能恢复。2 例虎口区及拇指背侧感觉障碍，2 例伸腕伸拇功能于术后 18 个月未见有恢复乃 行旋前圆肌移位恢复伸腕、掌长肌腱移位恢复伸拇。根据中华医学会手外科分会上肢功能评定试用进行评定［2］。结果 优 16 例，良 4 例，可 4 例。 三、讨论 1. 闭合性桡神经损伤原因及手术治疗的时机:桡神经在一定程度外力作用下，可导致局部血流暂时性中断，继之将出现 缺血、血-神经屏障引起神经束膜下和神经内膜水肿，如不能及时解除病变神经段可引发局部结缔组织增生和有髓纤维呈节段 性脱髓鞘及神经纤维的退变。对桡神经损伤严重者，早期手术治疗，改善神经的微循环，以利髓鞘再生过程顺利进行，神经功 能得到及时恢复。本组单纯损伤的 18 条神经中，手术修复后优良占 17 条，说明神经本身的创伤性质对疗效有明显的影响。 醉酒至桡神经压迫造成腕下垂的病症称周末综合征，大多病例经 2 ～ 4周的观察可能会自行恢复或恢复迹象。本组有 6 例是 醉酒后压迫，临床观察 2 ～ 5个月无恢复迹象，术中 3 例，见压迫部位神经病变长度约3 cm，质地变硬，因神经束连续性良好仅 作神经外膜松解。而另 2 例和 3 例因外伤昏迷体位不当造成的桡神经损伤在术中显微镜下发现受压神经段中还存在腊肠样 改变。桡神经出现腊肠样改变是桡神经卡压的表现，可能是一种遗传性疾病。顾玉东［3］查阅了跨科的相关文献资料发现此 类自发性桡神经多段缩窄病变疾病极可能是复发性遗传性周围神经病变，但需要进行基因检测方能确诊。这里可以解释临 DOI:10． 3877 /cma． j． issn． 1674-0785． 2011． 15． 057 作者单位:453100 河南卫辉，新乡医学院第一附属医院手外科 通讯作者:李中锋，Email:hnxxchw@ sina． com ·5554·中华临床医师杂志(电子版)2011年 8月第 5卷第 15期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，August 1，2011，Vol． 5，No． 15 床观察到的两个现象，为什么少数周末综合征桡神经的损伤就是不能自行恢复?为什么有些患周末综合征的患者才昏睡了 2 h就发生了难以恢复的桡神经损伤?大概这类患者本来就存在桡神经的遗传缺陷，再加上一个不严重的压迫，就可能造成桡 神经的近完全损失。所以对这类患者应及早手术治疗。如何判断是不是原先就存在还没有产生症状的桡神经卡压，目前超 声是较好的方法［4-5］，从受压神经段的形态就可以做出明确的判断。若神经卡压不能得到及时解除，则其病理生理变化程度 加重，甚至出现神经功能不能恢复的后果［6］。欧景才等［7］认为，桡神经损伤观察和保守治疗的时间不宜超过 6 ～ 8周，宜及早 手术探查。本组 24 例上臂有明确的外伤史，并伴有不能伸肘、伸拇、伸指和虎口区感觉消失的体征，在保守治疗后，肌电检查 如无恢复迹象，在伤后 1 ～ 6个月内手术。疗效恢复为优良者占 83. 3%。本组 4 例恢复不佳的患者 1 例是在发生腕下垂 5 个 月，另 3 例是在发生腕下垂 6 个月。 2. 手术方法的选择:桡神经主要以运动神经为主，且深支纯属运动支，损伤平面到入肌点距离短，及时诊断和显微外科修 复效果良好。采用显微外科技术进行修复。术中去除压迫后，神经连续性良好或电生理监测神经活动电位(NAP)存在，提示 神经连续性存在，可行神经外松解(或加神经内松解)。对于术中发现病变处神经 NAP消失及靶肌肉 CMAP消失或明显的腊 肠样改变则应果断地切除病变处、重新缝合［8］。缺损在 3 cm以内者可直接对端缝合。神经缺损大于 3 cm，作神经移植。桡 神经损伤范围大，如神经缺损超过 8 ～ 10 cm，作静脉蒂动脉化游离腓肠神经移植［9］。 3. 桡神经修复后手术疗效及原因分析:本组 24 例，根据桡神经损伤的具体情况，选用神经外膜松解术、直接缝合及神经 移植三种手术方法进行治疗，优良率达 83. 3%。总结经验为:(1)本组手术时机在伤后 6 个月以内，是神经再生黄金期，故疗 效较好。(2)黏连的桡神经在显微镜下能得到充分的外膜松解，术者能更清晰辨别受压桡神经是否组织变形给予切除。(3) 神经断端的无张力缝合有利于神经束平顺对合，可避免缝结扭转，减轻术后外膜绞窄，利于再生轴突通过。 将取来腓肠神经倒转(即所取神经的近心端同受区远端相对)同受区桡神经吻合，这样可避免新生神经纤维迷失方向，利 于神经纤维再生［10］。 因此，闭合性桡神经损伤，应及早判断其损伤性质，对必须及早手术的病例尽快手术是重要的。 参 考 文 献 ［1］ 林浩东，彭峰，陈德松 . 桡神经臂段卡压的解剖学基础 . 中华手外科杂志，2004，20:244-245. ［2］ 顾玉东，潘达德，侍德 . 中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准 . 中华手外科杂志，2000，16:129-135. ［3］ 顾玉东 . 沙漏样腊肠样非创伤性神经扭转病变的新认识———压迫易感性遗传性神经病 . 中华手外科杂志，2010，2:129. ［4］ 吴可晚，陈为民，陈德松 . 超声检查在桡神经自发性多段缩窄病变中的应用 . 中华手外科杂志，2010，26:261-263. ［5］ Karabay N，Toros T，Ademogˇlu Y，et al． Ultrasonographic evaluation of the iatrogenic peripheral nerve injuries in upper extremity. Eur J Radiol，2010，73:234-240. ［6］ Pittcok SJ，Lucchinetti CF． The pathology of MS:new insights and potential clinical applicaitons． Neurologist，2007，13:45-56. ［7］ 欧景才，黄东，张惠茹，等 . 不同原因致桡神经损伤的显微外科修复 . 实用手外科杂志，2003，17:153-154. ［8］ Kim DH，Kam AC，Chandika P，et al. Surgical management and outcome in patients with radial nerve lesions. J Neurosurg，2001，95:573-583. ［9］ 李中锋，崔红旺，王俊波，等 . 小隐静脉蒂动脉化游离腓肠神经移植修复上肢神经缺损 . 中华手外科杂志，2008，24:382. ［10］ 关宝丽，王效杰，王竟，等 . 桡神经臂部血供的显微解剖．解剖学研究，2008，30:214-216． (收稿日期:2011-05-16) (本文编辑:张岚) 崔红旺，李中锋，王俊波，等．闭合性上臂桡神经损伤的原因及手术疗效分析［J /CD］．中华临床医师杂志:电子版，2011，5(15) :4555-4556． ·6554· 中华临床医师杂志(电子版)2011年 8月第 5卷第 15期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，August 1，2011，Vol． 5，No． 15