出血性疾病概述

null出 血 性 疾 病 Disorders of Hemostasis出 血 性 疾 病 Disorders of HemostasisnullPurpuraPetechiaEcchymosisnullnull出血性疾病概述人体止血过程有多品种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。 概念：是指由于人体的止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。null凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）正常凝血机制正常凝血机制正常凝血过程 血液凝固是体内无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。最终产物是纤维蛋白原转变为纤维蛋白，进而血液凝固。 凝血机制凝血机制凝血的最终产物是： 血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 凝血因子： 目前参与人体凝血过程的凝血因子有14个。 除FⅣ （钙离子）外其余均是蛋白质（除FⅢ， FⅣ外均在肝脏合成）。 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(气死二舅)因子又称为维生素K依赖因子。 凝血因子表示法：FV 表示未激活的第五因子 FV a 表示已激活的第五因子凝血机制凝血机制凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋 白。 凝血因子：目前参与人体凝血过程的凝血因子有14个 用罗马数字Ⅰ- ⅩⅢ 表示（无FⅥ ），除FⅣ （钙离子）外其余均是蛋白质（除FⅢ FⅣ外均在 肝脏合成）。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(气死二舅)因子又称为维生素K依赖因子。 凝血因子表示法：FV 表示未激活的第五因子 FV a 表示已激活的第五因子null凝血因子特性正常凝血机制正常凝血机制血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应过程，分三个阶段： 凝血活酶形成阶段 凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段null内源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮损伤 表面接触 (主要作用)ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨaⅨⅦⅦa Ca2+ TFⅩ凝血活酶凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A、肽B纤维蛋白单体Ca2+可溶性纤维蛋白单体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体ⅩⅢaⅩⅢⅩa Ⅴa,Ca2+,PF3Ⅷa,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图组织损伤null凝血酶生成阶段A、纤维蛋白原转变成纤维蛋白（凝血第三阶 段） B、反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变，此作 用远强于凝血活酶 C、诱导BPC发生不可逆的聚集，加速其活化 及释放反应 D、激活Ⅻ E、激活ⅩⅢ ，加速稳定性纤维蛋白形成 F、激活纤溶酶原，增强纤溶活性 纤维蛋白形成阶段起催化剂作用nullnullnull血管机制：血管收缩是人体对出血最早的生理反应。 A、血管内皮细胞释放血管性假性血友病因子（VWF），导致血小板在损伤 处粘附、聚集 B、表达并释放组织因子（TF），启动内外源凝血途径止血激活纤维蛋白 溶解系统 C、基底胶原暴露，激活FXII,启动内外源凝血途径止血 D、 血栓(或凝血酶)调节蛋白（TM）(存在血管内皮细胞表面)，启动 蛋白C（PC）系统，有防止局部血栓形成的功能。 E、血管内皮细胞可调节一氧化氮（NO）浓度影响血小板的功能，还可表 达及释放内皮素（ET）增强血管收缩。正常止血和凝血机制血管机制血管损伤血液外流 或血液自发性渗出血管损伤血液外流 或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应出 血黏附、聚集 释放反应凝血反应内皮细胞 损伤效应血管收缩TXA2 PF3 5－HT外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活止 血纤维蛋白形成TF vWF ET神经相 体液相 血小板相 TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；血小板止血机制血小板止血机制血小板功能： 粘附功能 聚集功能 释放功能 nullnullnullSub-EndoVWF （血管性血友病因子）PlateletGPIb-IX-VPlatelet Adhesion 血小板粘附nullPlatelet AggregationFg（纤维蛋白原）PlateletPlateletGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板聚集null-GL AA TXA2Platelet -TG PF3TXA2Platelet Releasing Reaction 血小板释放ADPDBnullnullnull抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝系统 纤维蛋白溶解系统 目的：保持血液呈流动状态抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝及纤维蛋白溶解系统细胞抗凝机制： 正常血管内皮细胞具有抗血栓功能； 单核-吞噬细胞系统可以清除进入血循环的促凝物质。 肝细胞能清除存在于血液中已激活的凝　血因子。 抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝及纤维蛋白溶解系统 体液抗凝机制： 抗凝血酶Ⅲ：灭活FⅩa、FⅡa、FⅨa、FⅪa、 FⅫa。最重要生理性抗凝物质（75%） 　　　　　　 抗凝活性与肝素密切相关 蛋白C系统：灭活因子FⅤa和FⅧa 　　　　　　　阻止因子FⅩa与血小板的结合 组织因子途径抑制物（TFPI）： 　　　　　　　是组织因子凝血机制的主要拮抗物， 　　　　　　　抗FⅩa，TF/FⅦa复合物 其他抗凝物质：肝素抗FⅩa，FⅡa。促内皮细胞 释放t-PA。抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统组成与激活目的：清除凝血块 　　　　　修复血管 　　　　　使血流保持畅通 抗凝及纤维蛋白溶解系统抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统组成： 促进作用 ：纤溶酶原（PLG）　　　　脾、嗜酸性粒、肾 　　　　　组织型纤溶酶原激活物（t-PA）　内皮细胞 　　　　　尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）　　尿 抑制作用： 纤溶酶相关抑制物 α2 -纤溶酶抑制物（ α2 - PI） α1-抗胰蛋白酶 α2 –抗纤溶酶（ α2 – AP）抗凝及纤维蛋白溶解系统null纤溶激活途径： 1.内源：前激肽释放酶激肽释放酶FXIIa纤溶酶原纤溶酶2.外源：血管内皮受损t-PA，u-PA入血纤溶酶可溶解： 纤维蛋白(原)（ Ⅰ因子 ） 凝血酶原（ Ⅱ因子） Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等null纤维蛋白原(FDP)X.Y.D.EA极性片段Bβ15-42、1-42A.B.C.H.(原纤)纤维酶FPA（A α1-16 ） FPB（B β1-14 ）（继纤）纤维酶αP极性片段多聚体(fdp)X`.Y`.D.E`D-二聚体DD/e DY/YDYY/DXDγ-二聚体交联纤维蛋白凝血酶FXIIIanull凝血系统抗凝系统纤溶系统纤溶抑制系统血管损伤血管修复nullnull纤维蛋白溶解亢进循环抗凝物增多血小板质和量的异常多种或复合性因素血管异常凝血功能障碍分 类出血性疾病分类出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病 先天性：遗传性毛细血管扩张症 　　　　　　 家族性单纯性紫癜 　　　　　　 先天性结缔组织疾病(血管异常) 获得性：感染：败血症 过敏：过敏性紫癜 化学物质及药物：药物性紫癜 营养不良：维生素C缺乏 代谢内分泌障碍：糖尿病出血性疾病分类出血性疾病分类 血小板异常引起的出血性疾病 数量异常： 　原发性：ITP、TTP； 　继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。 功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病 聚集异常：血小板无力症 分泌异常：灰色血小板综合症、δ贮存池病 促凝功能缺陷：PF3缺乏症出血性疾病分类出血性疾病分类 凝血因子异常引起的出血性疾病 遗传性：血友病甲、乙、丙 获得性：肝病性凝血因子缺乏 维生素K依赖性凝血因子缺乏出血性疾病分类出血性疾病分类循环中抗凝物质增多：因子Ⅷ抑制物 肝素样抗凝物质 狼疮性抗凝物质 纤维蛋白溶解亢进：原发性纤维蛋白溶解 继发性纤维蛋白溶解 综合因素引起的出血：DICnull诊 断 病史体征 出血特征 出血诱因 基础疾病 家族史 血管因素血小板因素凝血因素 选择 实验 检查null诊断步骤 常见病 少见病，罕见病 易 难 普通 特殊 1.确定是否为出血性疾病范畴。 2.大致区分是血管/血小板异常，还是凝血障碍。 3.判断是数量异常？还是质量异常？ 4.询问病史，家系调查及某些特殊检查，初定先 天性、遗传性、获得性？ 5.先天/遗传性者：基因及其他分之生物学检测， 确定病因的准确 性质及发病机制。null常见出血性疾病的临床鉴别 项目 血管性疾病 血小板疾病 凝血障碍性疾病 性别 女性多见 女性多见 男性相对多见 阳性家族史 较少见 罕见 多见 皮肤紫癜 常见 多见 罕见 皮肤大快瘀斑 罕见 多见 可见 血肿 罕见 可见 常见 关节腔出血 罕见 罕见 多见 内脏出血 偶见 常见 常见 眼底出血 罕见 常见 少见 月经过多 少见 多见 少见 手术或外伤后渗血不止 少见 可见 多见 null实验室检查目的：通过筛选试验大致分类，然后做确诊试验。 筛选试验：BT（出血时间），毛细血管脆性试验，PLT， CT（凝血时间），血块收缩试验，APTT（活 化部分凝血活酶时间），PT （凝血酶原时 间） ，TT （凝血酶时间）。 结果判断： 血管异常和/或血小板异常所致的出血性疾病 出血时间延长、束臂实验阳性、血块收缩试验、BPC正常或减少、凝血象正常者 凝血功能障碍所致的出血性疾病 凝血时间、APTT、PT、TT、中任一项延长者而其他结果正常举例 APTT纠正试验举例 APTT纠正试验正常血清：含Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ；不含Ⅷ。 吸附血浆：含Ⅷ、Ⅺ、Ⅴ；不含Ⅸ。null确诊试验 项目较多,专科性较强 ① 血管异常：Cap(毛细血管)镜，VWF(血 管性血友病因子)，内皮素-1，TM(凝血 酶调节蛋白)测定 ② PLT异常： PLT形态，平均体积，功能 （粘附、聚集，释放PF3等） ，PAIg， TXB2(血栓素B2)测定 null③凝血异常： （1）凝血第一阶段： FXII，XI，X，IX，VIII，VII，V，TF等抗 原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验 （2）凝血第二阶段： 凝血酶原抗原及活性 凝血酶原碎片1+2（F1+2）测定 （3）凝血第三阶段： Fg（纤维蛋白原），异常Fg，血尿纤维蛋白 肽A（FPA）测定，FXIII抗原及活性测定。null④抗凝异常： （1）AT-III(抗凝血酶-Ⅲ) 抗原及活性，凝血酶--抗凝血酶复合物测定 （2）PC(蛋白C)及相关因子测定 （3）FVIII:C抗体测定 （4）狼疮样抗凝物，心磷脂类抗凝因子测定 ⑤纤溶异常： （1） 3P - Test （2） 血、尿 FDP测定 （3） D-Dimer测定 （4） 纤溶酶原(PLG)测定 （5） t-PA(组织型纤溶酶原激活物)测定nullnull出血性疾病的防治 （一）病因防治 （二）止血治疗 （三）其它治疗null （一）病因防治：适于获得性出血性疾病 1.防治基础病：控制感染，治肝胆疾病 抑制变态反应等 2.避免接触、使用可加重出血的物质及药物 ① VWD，血小板质量异常避免用抗血 小板药 ② 血友病慎用抗凝药，禁忌手术。 出血性疾病的防治null（二）止血治疗： 1.补充PLT 和/或相关凝血因子， 新鲜血浆，冰冻血浆（含Ca++、TF外的全部 凝血因子）。PLT悬液；Fg； FVIII。 凝血酶原复合物(含Ⅱ，Ⅳ，Ⅸ)； 冷沉淀(含 Ⅰ，Ⅷ，ⅩⅢ，vWF)；出血性疾病的防治null2.止血药物： ① 收缩血管，增加毛细血管致密性，降低通透性 安络血； 芦丁；VitC；糖皮质激素 出血性疾病的防治 ② 合成凝血因子所需药物：Vitk1、3、4 ③ 抗纤溶药： EACA（氨基己酸） PAMBA（止血芳酸） 抑纤溶酶生成 抑肽酶：抑纤溶酶活性 生殖泌尿系统出血慎用。null ④ 促进凝血因子释放； DDAVP（1-氨基-8-D-精氨酸血管加压素） 促血管内皮释放VWF ⑤ 局部止血药：凝血酶；立止血；明胶海绵 3. 局部处理： 加压包扎，固定；手术结扎局部血管出血性疾病的防治null(三)其它治疗： 1. 抗凝及抗PLT药物： DIC及TTP时用肝素终止异常凝血过程，减少凝 血因子、PLT的消耗。 评价：肝素主要是阻止血栓的发展，对已形成的血 栓无效。溶解血栓应用溶栓药（t-PA,u-PA）, 但此类药对陈旧性血栓效果不佳。 2. 血浆置换： 去除抗体或毒素，常用于重症ITP、血栓性血小板 减少性紫癜（TTP）。 3. 手术：切脾、血肿清除，关节成形术。 4. 基因治疗。 5. 中医中药。出血性疾病的防治nullGOOD LUCK TO YOU !