30例原发性甲状腺淋巴瘤的临床分析

中国肿瘤临床与康复2008年 4月第 15卷第2期 Chin J Clin Oncol Rehabil，April 2008，Vol 15，No．2 3O例原发性甲状腺淋巴瘤的临床 冯云 唐平章 徐震纲 (中国医学科学院肿瘤医院头颈外科，北京 100021) · 125· · 临 床 应 用 · 【摘要】 目的 分析原发性甲状腺淋巴瘤的临床表现、诊断、治疗及预后。方法 回顾 1995至 2005年间我院收治的原发性甲状腺淋巴瘤30例，分析其临床表现、病理分型、临床分期、治疗及 预后。结果 原发性甲状腺淋巴瘤总的 2及 5年生存率分别为 86．7％和 73．7％。手术治疗组、手术 +放疗组、手术 +化疗组、手术 +放疗 +化疗组 5年生存率分别为 66．7％、100％、77．8％和 71．4％， 组问无统计学差异。低度恶性／惰性淋巴瘤组2、5年生存率分别为92．9％和92．9％，高于中高度恶 性／侵袭性淋巴瘤组的71．4％和47．6％，二者间差异有非常显著性(P<0．O1)。I期患者2、5年生存 率分别为90．9％和90．9％，高于Ⅱ期的75．0％和58．3％，二者间差异有显著性(P<0．05)。本组的 甲状腺淋巴瘤生存率在年龄、性别、血清乳酸脱氢酶(LDH)、血清 132-微球蛋白(B：一MG)、手术方式、 气管切开组间差异无显著性。结论 甲状腺淋巴瘤的预后与病理分型、临床分期及治疗方案密切相 关。治疗以手术 +放疗 +化疗综合治疗为主，但应根据患者的具体情况(年龄、病理类型、临床分期、 肿瘤大小、全身情况等)选择治疗方式。 【关键词】 甲状腺肿瘤； 淋巴瘤 【中图分类号】R736．1 【文献标识码】A 【文章编号】1005—8664(2008)02-0125-04 Clinical analysis of 30 PAises of primary thyroid iymphoma FENG Yun，TANGPing-zhang，XU Zheng-g0， (Department of Head and Neck Surgery，Cancer Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100021，China) 【Abstract】 Objective To analyze the clinical presentation，pathological type，diagnosis，treatment and prognosis of primary thyroid lymphoma(erE)．Methods Thirty cases of primary thyroid lymphoma ad— mitted to our hospital from 1995 to 2005 were reviewed．Results Th e 2-year and 5-year survival rates of Pn—were 86．7％ and 73．7％ respectively．Treatments included surgery alone，surgery plus radiotherapy， surgery plus chemotherapy and surgery plus radiotherapy and chemotherapy．There were no significant differ— ences in 5-year survival rates between four groups．Survival rate of I E was higher than that ofⅡE(尸< 0．05)．Survival rate of patients with low—grade／indolent thyroid lymphoma was higher than that of patients with high—grade／aggressive lymphoma(P<0．01)．There was no significant difference between each pair as follows：age(>60／<60)，sex(male／female)，serum LDH(normal／high)，serllm 132-MG(normal／high)， surgery (radical operation／non—radical operation)，tracheotomy／no tracheotomy．Conclusion The prognos— tic factors of Pn—are mainly associated tIl pathology type．clinical stage．Th e treatment is mainly combined modality including surgery，radiotherapy and chemotherapy and should be based on patients conditions(age， pathology type，clinical stage，tumor size，performance status)．The important role of surgical management for thyroid lymphoma is irreplaceable． 【Key words】 Thyroid neoplasms； Lymphoma 原发甲状腺恶性淋巴瘤甚为少见 ，占甲状腺恶 性肿瘤的0。6％ 一5％，占结外淋巴瘤的2％ 。患 收稿 日期：2007-00-00 作者简介：冯云，男，博士研究生，副主任医师，从事耳鼻咽喉一头 颈肿瘤外科专业。 者常因突然增大的颈部肿物首诊于头颈外科，而正 确的诊治对预后至关重要。由于病例稀少，有些临 床医师将其归为甲状腺未分化癌一类，事实上二者 的治疗和预后大不相同。我们回顾性分析了中国医 学科学院肿瘤医院 1995至2005年收治的原发甲状 腺恶性淋巴瘤病例 30例，以探讨原发性甲状腺恶性 维普资讯 http://www.cqvip.com · 126· 中国肿瘤临床与康复 2008年4月第 15卷第 2期 Chin J Clin Oncol Rehabil，April 2008。Vol 15．No．2 淋巴瘤的临床特征、诊断、治疗及预后。本组患者选 择甲状腺淋巴瘤 I、Ⅱ期患者，因为Ⅲ、Ⅳ期患者无 法区分病变是原发于甲状腺还是转移性的甲状腺淋 巴瘤。 资料和方法 回顾我院 1995至2005年间收治的原发甲状腺 恶性淋巴瘤 30例，男 9例，女 21例，男女 比例 1： 2．33。年龄最小 23岁，最大 82岁，平均(59．13± 12．21)岁。病理类型：黏膜相关淋 巴组织淋巴瘤 (MALT)10例，霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)1例，弥 漫性大 B细胞淋巴瘤 12例，混合细胞型 3例，滤泡 性淋巴瘤 1例，亚型不明的 B细胞来源的非霍奇金 淋巴瘤3例。根据病理类型分为低度恶性组／惰性 淋巴瘤：如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、滤泡型淋巴 瘤、髓外浆细胞瘤，高度恶性组／侵袭性淋巴瘤：如弥 漫大细胞型淋巴瘤、结外边缘区 B细胞淋巴瘤伴大 细胞转化型淋 巴瘤、混合型淋 巴瘤。根据 1971年 Ann Arbor会议淋巴瘤分期，I EA 13例，II EA 16例，I EB 1例。手术治疗 3例，手术 +放疗 4例， 手术 +放疗 +化疗 13例，手术 +化疗 10例；随访最 长 12年，最短 2年，中位 4．5年。统计学处理采用 乘积极限法(Kapl~．Meier法)计算生存率及 Log rank检验。评价预后因素采用 Cox回归模型。数据 统计采用 SPSS软件。 结 果 1．临床表现：颈部包块 30例，呼吸困难 7例， 吞咽困难4例，呛咳2例，声嘶7例。全身症状有发 热 1例。25例平均病程(2。83±2．46)个月，有 5例 颈部肿物 5—16年，近数月迅速增大。 2．实验室检查：18例患者行甲状腺功能检查，9 例甲状腺功能正常、9例减退，未见甲状腺功能亢进 病例。1例甲状腺球蛋白(TG)，2例抗甲状腺球蛋 白(ATG)、抗甲状腺过氧化物酶(AntiTPO)高于正 常。6例血清乳酸脱氢酶(LDH)水平高于正常，9 例血清 132-微球蛋白(B -MG)水平高于正常。 3．影像学检查：包括 B超、CT、MRI、甲状腺核 素扫描。14例患者行核素扫描，结果：甲状腺冷结 节 7例及凉结节 7例；B超检查 15例，术前初步诊 断为：3例良性肿瘤、2例淋巴瘤、2例甲状腺癌、2例 良恶性待定、6例恶性肿瘤(但无法区别为癌或淋巴 瘤)；CT检查 1O例：1例良性肿瘤、4例甲状腺癌、3 例良恶性待定、2例恶性肿瘤；MRI检查 1例诊断为 分化差的甲状腺癌或甲状腺未分化癌。 4．病理学检查：有 8例患者术前行穿刺细胞学 检查，4例诊断为恶性肿瘤，但无法区别为癌或淋巴 瘤；有 14例患者行术中冰冻，6例诊断为淋巴瘤，6 例诊断为恶性肿瘤(癌与淋巴瘤待鉴别)，2例诊断 为甲状腺炎。石蜡病理组织学检查已如前述。有 10例桥本甲状腺炎，占33．3％。 5．手术方法：切除活检手术 4例，治疗性手术 26例：甲状腺肿物切除2例，一侧腺叶切除5例，单 纯峡部切除术 1例，一侧腺叶一侧次全切除术 4例， 双侧次全切除术2例，一侧腺叶切除加颈淋巴结清 扫 5例，全甲状腺切除加颈淋巴结清扫3例，广泛切 除 1例 (全甲状腺、带状肌、气管食管壁切除术，颈 内静脉结扎术)，3例因肿物无法彻底切除而行肿瘤 姑息切除。5例行气管切开。有 17例患者接受 了 放射治疗，放射野为全颈、双侧锁骨上下区、上纵隔。 放射剂量为40—50 Gy，部分患者甲状腺局部加量 5 — 15 Gy。有 23例患者接受了化疗。化疗方案为 CHOP、BACOP为主，根据病情化疗2—8个疗程。2 例患者联合美罗华治疗。1例复发患者行 自体干细 胞移植。 6．治疗效果 ：采用乘积极限法 (Kaplan．Meier 法)计算生存率。本组随访期间死亡7例，失随访2 例。2年生存率为 86．7％，5年生存率 73．7％。 I 期2、5年生存率分别为90．9％和90．9％，11期 2、5 年生存率分别为 75．0％和 58．3％。单纯手术组 5 年生存率为 66．7％，手术 +放疗组 5年生存率 100％，手术 +放疗 +化疗 5年生存率 71．4％，手术 +化疗组 5年生存率 77．8％。低度恶性组 2、5年 生存率分别为92．9％和92．9％，高度恶性组 2、5年 生存率分别为 75．0％和 58．3％。年龄 >60岁和≤ 60岁组 2、5年生存率分别为 78．6％、67．3％和 93．8％、79．3％。血乳酸脱氢酶(LDH)水平高于正 常组2、5年生存率分别为83．3％和83．3％；血乳酸 脱氢酶正常组分别为87．5％和73．7％。血 132-微球 蛋白(B ．MG)水平高于正常组2、5年生存率分别为 90．9％和64．9％；B2-MG水平正常组分别为84．2％ 和 77．7％。男／女性 患者 2、5年生 存率分别 为 88．9％、71．1％和 85．7％、74．3％。另外，根据手术 方式将患者分为两组 ：根治性手术组 }根治性手术 组 ，后者包括切除活检手术4例、甲状腺肿物切除术 2例、单纯峡部切除术 1例、肿物姑息切除术 3例， 2、5年生存率分别为 90．5％、71．1％和 77．8％、 77．8％。而气管切开组／未气管切开组 2、5年生存 维普资讯 http://www.cqvip.com 2008年4月第 15卷第 2期 Chin J Clin Onto1 Rehabil，April 200 Vol 1 ： 率分别为60％、60％和92％、76．7％。 Log—rank检验结果显示：低度恶性组生存率与 高度恶性组生存率两组差异存在显著性(P<0．01， 图1)，I期与Ⅱ期患者生存率两组间差异有显著性 (P<0．05，图2)。其他组间差异未见显著性。 0 0 50．0 100．0 150 0 200．0 随诊时间 恶性程度 -ll低度恶性 意凄雅 + 高废恶性 ～cemuored 图1 原发性甲状腺淋巴瘤低度恶性／惰性淋巴瘤、高度恶 性／侵袭性淋巴瘤生存曲线 0 0 50 0 100．0 150 0 200．0 随诊时间 临床分期 J'I j1 2 ● I-censored + 2一censored 图2 原发性甲状腺淋巴瘤临床分期 I期、Ⅱ期生存曲线 Cox回归分析结果显示 ：临床分期及病理分型 为影响预后的因素。 讨 论 原发性甲状腺淋巴瘤临床上少见，占甲状腺恶 性肿瘤的0．6％ ～5％，占结外淋巴瘤的 2％。男女 比例为 1：2～1：14 。多发生于平均年龄为 6o岁 的老年患者_4 。原发性甲状腺淋 巴瘤绝大多数为 非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源。甲状腺淋巴瘤常伴 有桥本甲状腺炎(25％ ～77％)，本组病例为 33％。 有学者认为，自身免疫性疾病引发的慢性抗原刺激 导致慢性淋巴组织增生，进而出现变异、克隆增殖， 最终发展为淋巴瘤。 原发性甲状腺淋巴瘤最常见的临床表现为快速 增大的甲状腺肿物，常伴有颈部淋巴结肿大。甲状 腺淋巴瘤其他的临床表现为：声嘶、呼吸困难、咳嗽、 吞咽困难。发热、盗汗、体重减轻等B症状较少。 · 127· 细针穿刺细胞学是初诊的主要方法。应多方 位、多点穿刺，可辅以超声引导。近年来由于流式细 胞技术、免疫组织化学技术、PCR、原位杂交等技术 的应用，甲状腺淋巴瘤的细针穿刺细胞学诊断率大 为提高。尽管如此，有学者认为细针穿刺细胞学并 不能取代开放性切除活检 ]。理由是：①细针穿刺 细胞学确诊甲状腺淋巴瘤亚型有一定困难，而不同 的亚型其预后与治疗方案大不相同。②开放性切除 活检能取得足够有代表性的组织标本，同时使其他 亚型的甲状腺淋巴瘤避免误诊。因为黏膜相关淋巴 组织淋巴瘤常与弥漫大 B细胞淋巴瘤并存。加之 样本组织较少，漏诊了侵袭性淋巴瘤成分，则导致了 错误的治疗。③目前国内穿刺细胞学甲状腺淋巴瘤 诊断的准确率并不高。本组 8例患者行穿刺细胞学 检查，4例诊断为良性，4例诊断为恶性肿瘤，但无法 区别为癌或淋巴瘤。 由于病例数较少，文献尚未报道有前瞻性或随 机性研究，最佳的治疗方案存在争议。本组患者手 术组、手术 +放疗组、手术 +化疗组、手术 +放疗 + 化疗组生存率比较无明显差异。有学者对两组其他 结外淋巴瘤的随机性研究显示，手术 +放疗 +化疗 治疗组有更高的生存率，由此推论手术+放疗 +化 疗作为甲状腺淋巴瘤的治疗方案 。 高度恶性／侵袭性淋巴瘤以弥漫大细胞淋巴瘤 为主，低度恶性／惰性淋巴瘤以黏膜相关淋巴组织淋 巴瘤为主。弥漫大细胞淋巴瘤的治疗以手术 +化疗 +放疗为主【 。弥漫大细胞淋巴瘤治疗方案常根 据国 际 预 后 指 数 (International prognosis index， IH)[9 J。而早期的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(I E) 的治疗可单用放疗或手术治疗 u 。临床分期超 过I E期、瘤体巨大、混合有弥漫大 B细胞的MALT 为单纯手术或放疗的禁忌证_l 。本组中有3例行 单纯手术治疗，2例为 MALT I E期，1例为弥漫大 B 细胞 I E期。前者分别为 26和 82个月无瘤生存， 而后者(患者放弃术后治疗)术后6个月死亡。前2 例患者分别为 82岁及 8O岁女性，单纯手术治疗避 免了放、化疗带来的并发症。 本组根治性手术组及非根治性手术组生存率比 较差异无显著性，提示甲状腺淋巴瘤的手术治疗在 肿瘤临近重要结构时不必追求根治性手术。 国际预后指数(IPI)可作为侵袭性甲状腺淋巴 瘤判断预后的指标，Ha等M 认为可用之于甲状腺淋 巴瘤判断预后。制定国际预后指数所依据的因素包 括年龄、血清乳酸脱氢酶 (LDH)、一般状况(Ps)、 TB 量 力 1_雪 ，1 享 刍 n 1_雪 ，1 维普资讯 http://www.cqvip.com · 128- Ann Arbor临床分期及结外受侵部位数目。本组病 例分析了年龄、性别、病理类型、临床分期、治疗方 式、血清乳酸脱氢酶、血清 B：一微球蛋白、手术方式、 气管切开等对预后的影响。结果显示原发性甲状腺 淋巴瘤预后与病理类型及临床分期有关。多数学者 认为病理类型和临床分期是判断预后的重要指标。 而Pledge等 J贝Ⅱ认为临床分期不影响预后。有学 者认为年龄因素也是影响预后的因素 引，而本组研 究和的Gregory等 的结果显示没有统计学差异。 血清乳酸脱氢酶、32-微球蛋白与肿瘤代谢有关。这 两种蛋白在血清中升高常提示肿瘤负荷大，预后欠 佳【l 。而本组研究并不支持这种结果。这些不 同可能是由于甲状腺淋巴瘤病例稀少、各研究组例 数不多、缺乏严格的分层研究所致。我们建议可采 用多中心临床研究以满足原发性甲状腺淋巴瘤这种 少见病种研究的需要。 总之，外科在甲状腺淋巴瘤诊治中仍有重要作 用 ：其一，外科手术能取得足够的组织标本以确诊病 理分型；其二，是各种治疗方案的必要组成部分；其 三，肿瘤压迫症状尤其气道压迫，通过外科手术可得 到缓解；其四，早期的 MALT甲状腺淋巴瘤(I E期 MALT为主)，尤其是高龄、不能耐受放化疗的患者， 单纯手术是有效的治疗手段。而病理类型(恶性程 度)、临床分期是判断预后的可靠指标。 [2] [3] [4] 参 考 文 献 Gregory AD，Lester DR，Thompson，et a1．Malignant lymphoma of thethyroid rJand[J]．Am J su唱Pathol，2000，24(5)：623-639． Austin JR。el·NaggarAK，GoepfertH．Thyroid cancels．II．Me· dulL~y，anaplastic，lymphoma，sa／'colna，squamous cell[J]． Otolaryngol Clin North Am。1996，29(4)：611-627． Tupchong L，Hughes F，Harmer CL．Primary lymphonm of the thyroid：clinical features，prognostic factors，and results oftreat· ment[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1986，12(10)：1813· 1821． Ha CS，Shade KM，Medeims LJ，et a1．Localized non·Hodgkin lymphomainvolvingthethyroid Sland[J]．Cancer，2001，91(4)： 4旦第 15卷第 2期 Chin J Clin Oncol Rehabil．April 2008．Vol 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