心电图诊断

P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 心电图诊断步骤： 心律→R—R是否相等→心率→心律失常→ST—T 改变 ECG的心律诊断 正常心脏的激动发源于窦房结，经传导束依次激动 心房和心室，在心电图上表现为 P、QRS、T顺次 出现，其时限和相互间的间期在一定的范围内。当 心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常， 心电图上会出现相应的改变。 窦性心律 P 波规律出现，后面跟有 QRS 波群，P—P 间隔 相等。通常 P波的振幅在 II导联和 V1导联最高， II、III、aVF 导联 P 波直立。正常窦性心律时心 率在 60—100次/分，P—P或 R—R间期的差值 大于 0.12s时称为窦性心律不齐。 正常心电图 II、III、aVF导联 P波直立，aVR导联 P波倒置， P—P间隔相等。 窦性心动过速 1、频率>100 次／分,2、其他波型值在正常范围 内。 窦性心动过缓 1、频率<60 次／分，2、其他波型值在正常范围 内。 房性心律之冠状窦心律 P波规律出现，但在 II、III、aVF导联 P波倒置。 此类心律起源点多在冠状静脉窦。 房性期前收缩（房早） 1、提前出现的 P′—QRS—T波群 2、房性的异位 P波与窦性 P波不同 3、P′—R间期≥0.12s 4、包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性 P—R间期的两倍，称为不完全代偿间歇 部分早搏 P波之后无 QRS波，且与前面的 T波相 融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以 延长，P’波所引起的 QRS 波有时也会增宽变形， 称房性早搏伴室内差异性传导。 （房室）交界性早搏 QRS 波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动 也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行 P’波（II、 III、aVF的 P’直立）。P’波可以出现在 QRS波之 中、之后，也可在其前，但 P’-R<0.12s， R-P’<0.20s。不能上传者可以无 P’波。交界性早 搏往往有完全性代偿间歇。 房室交界性早搏呈三联心律 室性期前收缩（室早） 1、提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限 >0.12s，其前无 P波，继发 S—T段与 T波和主 波方向相反。 第 1 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联 律、成对室早 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或 多源性室早。 室性早搏的定位诊断 1、右室早搏：V1导联主波向下，I 、V5 导联主 波向上或左束支阻滞图形。 2、左室早搏：V1导联主波向上，I 、V5 导联主 波向下或右束支阻滞图形。 3、心底部早搏：QRS主波在 II III aVF导联向 上。 4、心尖部早搏：主波在 II III aVF导联向下，aVR 导联向上。 5、左室后壁早搏：主波在V1 ~ V5导联均向上。 6、前壁早搏：主波在V1 ~ V5导联均向下。 右室室早 房性心律之心房内游走心律 P 波形态各不相同， P 波直立和倒置出现在同一 导联内。 房性心律之房性心动过速 P′波形态与窦性 P 波不同，心率常在 100—150 次/分之间。其中 P′波形态各异，P′— P′、 P′—R 不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常 见于有严重肺动脉疾患的病人。 房性心律之心房扑动 心房波动规则，P波消失，代之以"F"波，"F"波在 II、III、aVF 导联清晰，波间匀齐相差不超过 0.02s，"F"波频率在 240—430bpm，房室传导 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。 房性心律之心房颤动 P波消失，代之以“f”波，“f”波在 V1和 II导联较 易识别，“f”波频率在 350—600bpm ，R—R间 期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现 R—R间期相等。 交界性心律 起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在 II、III、aVF导联常倒置，可以埋藏于 QRS波中 而不可见，也可能跟随在 QRS波之后（如下图）， QRS 波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常 在 40—55bpm，快于此范围时称交界性心动过 速。 阵发性室上性心动过速 有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房 室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率 通常在 160—220bpm。P 波规律出现，可以埋 藏于 QRS 波中而不可见，也可能跟随在 QRS 波 之后（多为倒置的逆行 P波）。QRS波可稍有不齐。 第 2 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 因 P’波常不易明辩，无法判定房性和交界性心动过 速时的统称之为室上性 1、心室率 150～250次／分，节律规则。 直立） QRS 无关和 QRS 宽大畸形是室性 等，R—R等，P与 QRS波群无固定关系， 2、QRS波群形态时间正常（差传除外） 3、逆行 P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的 P—R 间 期显著延长。 室性心律 P 波消失或与 心律的特点，此时 QRS时限长于 0.11s，T波多 和 QRS主波方向相反，频率在 30—40bpm时称 室性自搏心律： 40—120bpm时称加速性室性自搏心律 快于 120bpm时称室性心动过速 室速 P—P P波频率SII， I、aVL导联呈 qR型，aVL导联的 R波大于 I导 联的 R波； 3、QRS时限无明显增宽 下图是左前分支传导阻滞： 左后分支传导阻滞(LPH) 1、临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达 90°—120°，以超过 110°为可靠； 2、QRS波在 aVL导联呈 rS型，aVF导联呈 qR 型，III导联 R波特别高； 3、QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s 右心房肥大 II、III、aVF导联P波高尖，电压≥0.25mV，常 见于肺心病，该P波又称“肺型P波”，V1导联P波正 向、电压≥0.2mV 第 5 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 左心房肥大 P波增宽>0.11秒，P双峰、峰距>0.04秒，常后 峰＞前峰，PV1终末电势超过－0.04毫米·秒，该 类型 P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣 P波”。 左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的 P波， 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。 右心室肥大 1、电轴右偏，额面平均电轴≥90° 2、胸导联 R/S比例异常 V1R/S≥1或/及 V5R/S≤1 3、V1>1.0mv，RV1+SV5>1.2mv 4、V1VAT＞0.03s 5、ST—T异常，右胸前导联（如V1）T波双向、 倒置，ST段压低 左心室肥大 1、电压改变：RV5>2.5mv， RV5+SV1>3.5mV ( 女 ) ， >4.0mv ( 男 ) RI+SIII>2.5mv或RI>1.5mv，RaVL>1.2mv 2、V5 VAT>0.05s 3、额面心电轴左偏，但一般不超过-30°。 4、QRS总时间>0.10s（一般不超过 0.11s） 5、ST—T改变 第 6 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 左室、右室双侧心室肥大 当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的 综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图， 以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图 形而掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况 及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与 右室肥大。 心肌缺血： 典型的缺血型 ST改变，往往表现为 ST呈水平和 下垂形下移≥0.1mv，下移的 ST段与 R波的夹角 ≥90 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1、V2或 V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性 倒置≥0.1mv （一）典型心绞痛，心电图出现一时性的 ST段下 移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现 ST段抬高而 常伴有高耸的 T波。 （三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型 心绞痛相似，一般变化较轻。 （四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺 血型 ST段下移的意义，较 T波改变的意义更为重 要。 （五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的 ST—T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已 开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性 ST—T改变。 心肌坏死： V1—V3导联任何Q波时限≥30ms; I、II、III，aVL , aVF 或V4至V6相邻两个导联 中出现异常Q波深度至少 1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的 Q波 心肌梗塞的定位诊断： 以“异常 Q 波”出现的导联为定位标准 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 前间壁 前壁 侧壁 广泛前壁 急性心肌梗塞的图形演变 心肌梗塞急性期 异常 Q波+损伤型 ST抬高 （超早期） 至基线附近。（近期） T波可直立或逐渐倒置 急性心梗的演变过程（1） A：V1 ~ V5 ST段抬高、T波高耸对称。 B：V1 ~ V3 异常Q波、ST段抬高，T波倒置。 （9小时后—急性期） C：T波倒置， ST段回 第 7 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 急性下后壁心梗 急性心梗的演变过程（2） 急性下壁心梗 急性下壁心梗、室早 第 8 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 急性右室梗死 1、V3R~V7R ST段抬高≥1mm，V4R最有诊断价 值,敏感性为 70%,特异性为 91%,阳性预测值为 78%；如果V4R~V7R有一个以上导联有类似变 化，则敏感性为 90%，特异性为 91%。 2、STII III抬高>1mm，且 STIII抬高/ STII>1。 3、 STV2下降，STAVF抬高，且STV2下降＜ STAVF抬高的 50%。 4、V1ST段抬高，V2ST段不抬高或下降。 急性下壁、右室心梗（1） 急性广泛前壁心梗 急性下后壁、右室心梗 急性下壁、右室心梗（2） 急性下壁、右室心梗（3） 下壁心梗判断 III、AVF 出现 Q(q)波时，是否为下壁心梗？ 1、若 AVR为 rS型，则为下壁心梗。 2、若 AVR为 Qr型，则除外下壁心梗。 3、若 AVR为 QS型，则不肯定也不除外。 急性前壁心梗（1） 急性前壁心梗（2） 急性前间壁心梗 第 9 页 共 11 页 P.L.A.91867 Hospital WangChaoqun 急性广泛前壁、高侧壁心梗 小儿急性前间壁心梗 。 不足 1、新出现的宽 Q波，时限>35ms 2、先前存在的 Q波幅度增加或时间延长>35ms 3、连续观察出现新 Q波。 4、Q波有切迹。 5、ST段抬高≥2mV和QTc>440ms，同时出现 其他证据。 非 Q 波心梗心电图 1、符合急性心梗动态变化，无 Q波形成。 2、相应导联 ST段下移、T波深倒置。 3、胸前导联 R波过渡不良。 4、正常心电图。 急性非 Q波心梗合并双支阻滞 左右上肢导联接反 左右手接反 右位心 冠状动脉供血 TV1 >TV5 、TI