抑郁症的诊断与治疗

墅皇盒遂 堡盒墨鳗堕 童整 煎塑 医学与哲学(II占床决策论1~ )2010年2月第 31卷第2期总第399期 抑郁症的诊断与治疗 江开达① 摘要：抑郁症已成为全球第四大致残疾病，我国北京、上海的抑郁障碍 患病率分别为 2．5 和 1．7 。本文阐明抑郁症发病危险因素、临床表现、自我识别、抑郁症的识别率及诊断率低的原 因，并提 出 了抑郁症的新型抗 抑郁 剂治疗 、物理 治疗 、心理治疗方法。 关键词 ：抑郁症 ，诊 断，治疗 中图分类号：R749．41 文献标识码：A 文章编号：1002—0772(2010)O2一O012一O3 The Diagnosis and Treatment of Depression JlANG Kai—da．Shanghai Mental Health Center l Shanghai Jiaotong University，Psychiatry Department，Shanghai Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200030，China Abstract：Depression has become one of the world's four major disabling diseases．In Beijing and Shanghai。the prevalence of depressive disorder were 2．5％ and 1．7 ，respectively．This article explains the depression risk factors，clinical symptoms，self—recognition，and analyzes the reasons for the low recognition rate．Also new type antidepressants，physical therapy，and psychotherapy for depression are recommended． Key Words：depression，diagnosis-treatment 抑郁症被形象地称为“心灵感冒”，意思是说，抑郁 症像伤风感冒一样，是一种常见的心境障碍。抑郁症已 成为全球第 四大致残疾病。据世界卫生组织(WHO) 预测，到 2020年，抑郁症将成为仅次于缺血性心脏病的 第 2位致残疾病_1]。1998年，世界精神卫生调查委员 会(world mental health survey consortium，WMH)对 焦虑障碍、心境障碍、冲动一控制障碍及药物依赖的年 患病率、疾病严重度、功能损害程度和接受治疗情况等 进行 了调查 。2004年报道 了已完成 的 14个国家的 15 项调查结果，各国心境障碍 的年患病率在 0．8 ～ 9．6 之间，其中美国最高，尼 日利亚最低；我国北京、上 海分别为 2．5 和 1．7 l2]。 1 抑郁症发病机制和I临床表现 抑郁症发病机制尚不清楚。大量研究资料遗 传因素、生物学因素和心理社会因素对其发生有明显影 响。 抑郁症发病危险因素主要包括：(1)女性；(2)发病 年龄为 21岁～5O岁；(3)白种人；(4)离异或单身；(5) 社会、经济状况及文化程度低；(6)生活事件和应激口]。 抑郁症主要有以下临床表现：(1)心境低落：主要表 现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观；(2)思维迟缓： 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，主动言语 减少，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子象涂了一 层浆糊一样”；(3)认知功能损害：注意力不集中，记忆力 减退，学习和工作能力下降，人际交往困难；自我评价 低，伴有 自责或自罪；(4)意志活动减退：缺乏动力，疏 懒，生活料理能力差；(5)消极自杀的观念或行为；(6)躯 ①上海交通大学医学院附属精神卫生中心／复旦大学附属华山 医院 上海 200030 12 体症状：乏力，易疲劳，头痛，颈背部疼痛，食欲下降，体 重减轻，易惊醒及早醒，性欲下降。部分患者除有抑郁 心境外，多伴有明显的紧张、焦虑和烦躁的情绪，有时表 现为易激惹，在老年及更年期的女性中尤为突出，且精 神运动性抑制和躯体不适主诉也较年轻患者更为明 显 。 2 抑郁症的自我识另0与诊断 抑郁症自我识别的关键是患者是否存在有明显情 绪低落，患者终 日忧心忡忡、抑郁寡欢、愁眉苦脸、长吁 短叹；是否有兴趣的缺乏，患者对任何事情都提不起劲， 心里有压抑感，高兴不起来；是否有精力不济、疲劳，无 论是做脑力劳动还是体力劳动都觉得疲劳，即使充分休 息都不能恢复；是否有明显的睡眠障碍，特别是早醒；典 型的抑郁患者，其抑郁心境有晨重夜轻的节律改变的特 点，即情绪低落在早晨更严重，而傍晚时有所减轻。若 患者有明显的情绪低落，伴有以下条目中的四项并持续 两周即可诊断为抑郁症：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精 力减退或疲乏感；(3)有言语动作 的减少或激越；(4)自 我评价过低 、自责 ，或有 内疚感 ；(5)联想 困难或 自觉思 考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行 为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降 低或体重明显减轻；(9)性欲减退。如果患有抑郁症，建 议到心理咨询中心或专科医院就诊，及早诊治。在心理 咨询中常采用抑郁自评量表来判断来访者的抑郁的严 重程度。在抑郁症众多的自评量表中，《贝克抑郁问卷》 和《Zung自评量表》是应用最广泛的两种，它们不仅可 用于抑郁症状的筛查和流行病学调查，也可用于评估疗 效，其有效性已得到证实。临床研究中常使用他评量 表，如汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及蒙哥马利抑郁量 表(MADS)评定疾病严重程度，其效度和信度更好。 Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition)．Feb 2010．Vol 31。No 2．Total No 399 塑墅壅盟望堑量塑 二二 医学与哲学(临床决策论坛版)20lO年2月第31卷第 2期总第399期 55．6 。德国一项全国性研究显示，初级医疗保健临床 医生对抑郁症的识别率仅为 55 ，另外 45 中，26 的 患者未被识别，19％的患者被误诊为其他精神障碍。精 神疾病患者倾向于综合医院神经科就诊，因为公众大多 把精神疾病和神经疾病混为一谈，而神经科医师对精神 疾病知识相对薄弱，很难对精神疾病作出准确的诊断。 研究表明专科医师对抑郁症的识别能力高于非专科医 师(分别为 72 和 88．7 )。调查发现，从事精神科工 作的时间和每年接受精神科知识培训的时间越长，抑郁 症的识别率就越高。即使对抑郁症的认识正确，一些临 床医生也可能因缺乏问诊技能而出现漏诊。采用高度 封闭式问诊技术，可能阻碍患者提供情感痛苦和心理社 会学信息。某些临床医生也可能因自己的偏好及擅长 有意或无意地把握问诊方向，影响患者病史的提供，导 致诊断失当。 3．4 公共卫生人力资源因素 随着社会对精神卫生服务的需求大量增加，精神科 医护人员技术力量的匮乏更加突出。目前全国注册精 神科医师 16 383人，平均每 10万人 口拥有 1．26名精 神科医师，这与全球平均每 1O万人口3．96名精神科医 生的水平相差近 7O 。因经济发展不平衡，现有的机 构和人员相对集中于东部一些省区，中西部地区和贫困 地区精神卫生资源匮乏，许多患者难以得到正确治疗。 中国疾病预防控制中心的资料显示 ，截至 2005年年底 ， 青海、宁夏的精神科医师还不足 30人，西藏更是没有一 张精神科病床_g]。世界卫生组织报道，精神疾病问题已 占中国健康问题的 20 ，而全球的平均水平为 10 。 此外，世卫组织还预测未来 20年中国的这一比例将增 长至 25 。政府对精神卫生领域公益性保障经费投入 有限，但公众仍期待来自国家最高决策层的大力支持。 4 抑郁症的治疗 抑郁症是可治性疾病，60 ～70 的患者经过合适 的抗抑郁药治疗可获临床痊愈，尤其是近十年来出现了 许多疗效肯定、安全性高的新型抗抑郁剂，如 5一羟色 胺再摄取抑制剂(SSRIs：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西 酞普兰、艾司西酞普兰、伏氟沙明)和 5一羟色胺和去甲 肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛、度洛西 汀等。当前抑郁症的治疗目标是：(1)提高抑郁障碍的 临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率；(2)提高生 存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不是症 状消失；(3)预防复发。抑郁症的药物治疗原则之一是 尽可能单一用药，足量足疗程治疗 ，当一种药物经足量 足疗程治疗疗效差或未能获得临床治愈，则应换用同一 类药物中的另一种药物或换用作用机制不同的药物治 疗。抑郁症的治疗一般都主张单一用药，只有当用两种 作用机制不同的药物治疗无效时即为难治性抑郁症，方 可考虑使用两种作用机制不同的抗抑郁药联合治疗，但 应密切关注这两种药物的相互作用。(下转第23页) 3 抑郁症诊断率低的原因 当前，抑郁症的识别率还很低。wHO于 1993年 对 15个国家和地区参加的全球性合作研究调查综合性 医院就诊患者中的心理障碍发现，抑郁症识别率平均为 55．6 ，而上海市仅为 21 。按照中国抑郁症 2．4 的 发病率估计，目前抑郁症患者已超过 2 600万人，但是 全国地市级以上医院对抑郁症的识别率不到 20 ；而 且现有的抑郁症患者中，只有不到 10 人接受了合理 的药物治疗；有 62 的患者在出现抑郁症症状后从未 就医[5]。主要有以下几个方面原因导致了抑郁症的诊 断率低下： 3．1 患者的原因 精神障碍患者的社会病耻感严重，明知精神有病， 但“病耻感”作祟，不仅不愿被人知道，还不及时到医院 就诊，导致不少程度轻的患者就诊不及时，从而延误治 疗；即使在就诊的患者中，也有人忌讳戴上抑郁症或其 他精神疾病的“帽子”，极力将 自己的症状轻描淡写，或 向医师介绍一些无关紧要的问题，如睡眠问题、躯体不 适问题等，而隐藏核心的症状；还有的患者认为自己可 以克服症状，不把一些精神症状当疾病看待；也有的患 者及其家人担心暴露自己的隐私，甚至担心到精神专科 医院就诊会给自己带来不良影响。研究发现教育程度 的高低将影响抑郁症患者就医途径。大学学历受教育 时间长，信息渠道广泛，往往直接选择精神专科或综合 性医院心理科就诊；高中学历者在综合性医院其他科就 诊者比例最高(占40 )，侧面反映出他们对躯体状况 的关注明显大于精神状况，对精神疾病认识不及对躯体 疾病的认识；女性对自身躯体情况关注，比男性更倾向 于综合性医院其他科室就诊。选择迷信活动的多为小 学、初中学历者，其中绝大多数是女性(约占85 )C63。 3．2 疾病的原因 精神症状的临床表现也受到文化的影响，在发展中 国家，大多数患者的诉说是躯体的不适l_7]。60 的抑郁 症患者伴有躯体症状，如失眠、食欲减退、体重下降、心 慌胸闷，有 50 的患者会因此选择前往非精神专科诊 治 ，而在综合医院急诊科就诊患者 的 37 就有明显情 绪障碍或情绪问题。上海进行的一项有关躯体化主诉 抑郁症的比较研究显示__8]，调查的抑郁症患者有37．1 首诊 于综 合 医 院，最 多 的躯体 不 适诉 说 是 胸 闷 (58．1 )、心慌 (54．8 )、肢体乏力 (45．4 )、头 昏 (38．7 )、尿 频 (38．7 )、头 痛 (35．5 )、胸 痛 (32．3 )，因为这些精神疾病伴发症状和某些躯体疾病 非常相似，而内外科医师往往缺乏精神医学知识，无法 作出正确诊断，导致误诊、漏诊。 3．3 医师的原 因 一 项 wHO多中心合作研究资料显示，上海内科 医生对抑郁障碍的识别率为 21 ，即 4／5的抑郁障碍 被漏诊或误诊，远低于 15个国家和地区资料的中位数 Medicine and Philosophy{Clinical Decision Making Forum Edition J．Feb 2010．Vol 31。No 2，Total No 399 13 不 同手术方式对早期肺癌患者凝血功能的影响——徐澄澄等 的交联网络功能，交联各种血细胞形成血凝块，又可与血小板膜 表面糖蛋白结合而介导血小板活化反应。D—D是交联的纤维 蛋白在纤溶酶作用下裂解产生的一种特异性的代谢产物，其存 在能够表明体内有纤维蛋白形成和溶解，即血栓形成和溶解。我 们研究发现开胸组和 VATS组术后患者 Fib和 D—D都有升高 (P_<0．05)，表明术后两组患者都存在纤溶亢进和高血凝状态。 主要机制可能为：(1)胸外科手术及术后应激反应激活凝血系统， 形成大量微血栓，在这过程中机体必然产生大量 Fib，而血栓的 纤溶亢进过程会产生 D—D；(2)炎症和肿瘤等因素可激活内皮 细胞和血小板产生纤溶抑制剂，蛋白酶 C抑制物、蛋白酶连接抑 制素(PNI)和富组氨酸糖蛋白 (HRG)等 ，抑制 Fib的降解口 。 但 VAST组术后第 1、3天 Fib和 D—D升高较开胸组低(P< 0．05)，可能说明前者术后早期对凝血功能影响稍小，但后期仍然 处于高血凝状态。 PLT具有粘附、聚集和释放的功能，直接参与血栓形成并在 血栓形成过程中起关键性作用。我们研究发现两组术后第 1至 3天 PLT水平呈下降趋势(P<0．05)，而术后第 5至 7天 PLT 水平呈升高过程(P分析

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