心血管病用药

nullnull心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用null第一线的抗高血压药物一、利尿剂 二、 受体阻滞剂 三、钙离子拮抗剂 四、ACEI 五、 受体阻滞剂 六、血管紧张素II受体阻滞剂降压药物治疗原则降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。 疗效不明显，且有副反应，改用另一类。 联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药） 降压药物治疗原则降压药物治疗原则长效制剂，一日一次　（T/P >50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。null利 尿 剂主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 双氢克尿噻6 . 25～25mg qd； 吲哒帕胺1.25－2.5mg/d 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。null 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 停药反跳 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等null钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平 控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片nullACEI 用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋 白尿、左心室肥厚患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等， 但对糖和脂质代谢无不良影响 卡托普利、依那普利、西拉普利等null受体阻滞剂 适应症: 各种程度的高血压， 前列腺肥大 不良反应：体位性低血压、头晕 嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔null血管紧张素II受体阻滞剂 适用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦（科索亚）、缬沙坦等null联合用药合理的联合用药： ACEI＋利尿剂 钙拮抗剂＋阻滞剂 ACEI＋钙拮抗剂 阻滞剂＋利尿剂 阻滞剂＋ 阻滞剂不合理的联合用药： ACEI＋ 阻滞剂　用药选择　用药选择1 心力衰竭 ACEI, 利尿剂，CCB ? 2 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效） 3 糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB 4 轻中度肾功能不全 ACEI (非肾血管性） 5 心肌梗死 ß-阻滞剂 （无内在拟交感作用）， ACEI 6 稳定型心绞痛 ß-阻滞剂，CCB 7 脂质代谢紊乱 a１阻滞剂，ACEI, CCB 8 妊娠 甲基多巴， a１阻滞剂 9 前列腺肥大 a１阻滞剂null心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用nullAMI 的药物治疗溶栓药物：冠状动脉破裂斑块 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50－100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等nullAMI 的溶栓治疗溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压 心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心 血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。 硝酸甘油：舌下含服，1～2`起效，30`作用 消失。也可静脉用药 二硝酸异山梨醇：最常用。5－20mg，2－3 次/天。生物利用度40% 5－单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg， 1-2次/天。生物利用度100%心绞痛的治疗使用硝酸酯类药物的注意事项： 1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用 药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。 2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。每天血中药物浓 度低于治疗浓度的时间不低于6－8小时。 3、忌用于青光眼患者。 4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。 少数可出 现皮肤的过敏反应。 5、硝酸酯类药物应避光保存： 硝酸甘油片剂最长保存时 间不超过3个月 心绞痛的治疗心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压。适用于MI 副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳 倍他乐克：25－50mg 每日两次 阿替洛尔：12.5～25mg 每日两次心绞痛的治疗应用受体阻滞剂时，应注意以下各点： 1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。 2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。 3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。 4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用 1受 体高选择性的药物如康可 3、定期复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者 应选用高 1受体选择性的阻断剂。 4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控 制在50～60次/分。心绞痛的治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌 收缩力，降低血压。 硝苯地平：10mg 每日三次。 地尔硫唑：30－60mg每日三次 心绞痛的治疗心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点： 1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。 2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。 3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。 4、可与受体阻滞剂合用，获得药物的协同效应。但应 注意药物的负性频率和负性传导作用。 5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。 6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。 心绞痛的治疗心绞痛的治疗（4）抗血小板药物： 阿司匹林：最常用。100－300mg/日。副作 用：胃肠道反应、过敏、出血。   抵克立得：250mg/日；介入治疗后最初两 周，250mg Bid。 副作用：胃肠道不适、肝功异常、出血、 皮疹、白细胞降低、血小板降低等。 氯吡格雷： 75mg Bid，不良反应发生率低心绞痛的治疗心绞痛的治疗（4）抗血小板药物： 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：抑制各种原因 导致的血小板激活，主要用于介入治疗时 预防血管再狭窄 阿昔单抗、替罗非班等 不良反应：出血、血小板缺乏症心绞痛的治疗（5）抗凝药物：用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等 。不良反应：出血。 低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日1－2次，腹部皮下注射 普通肝素： 5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.5～2倍 心绞痛的治疗null心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用null地高辛利尿剂延缓疾病进展治疗残余临床症状ACE抑制剂b阻滞剂控制血容量心力衰竭药物治疗应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 与ACEI利尿剂合并使用 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时 定期复查电解质心衰应用ACEI注意事项心衰应用ACEI注意事项 尽早使用，小剂量起始 注意首剂低血压 注意肾功能、血钾 尽量采用最大耐受剂量 阻滞剂与心力衰竭 阻滞剂与心力衰竭安慰剂对照的临床研究中共包括了13000例患者 用药后心脏功能、症状和临床状态持续改善 所有原因死亡降低 30–35% (p<0.0001) 死亡和住院的联合危险性降低35–40% (p<0.0001) 阻滞剂治疗注意事项 阻滞剂治疗注意事项心功能NYHA II–Ⅳ级 利尿剂 + ACEI的基础上 无禁忌症 无急性肺水肿存在 无液体潴留的证据 小剂量起始，缓慢增量不良反应不良反应血管扩张反应 液体潴留和心力衰竭恶化 心动过缓和心脏传导阻滞null心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用null心律失常的药物治疗胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药。主要延长ERP和APD。同时兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的作用。为心肌梗死、心力衰竭患者首选的抗心律失常药 注意事项：1、t1/2长达36天，口服3～4个月后获最大疗效； 2、不良反应：甲功异常、肺纤维化、皮肤角膜色素沉着、心动过缓、传导阻滞； 3、用法：0.2tid×7天；0.2bid×7天；0.1～0.2qd长期维持。定期复查甲功和肺片 4、药物相互作用：地高辛、 华法令、受体阻滞剂null心律失常的药物治疗利多卡因：Ⅰb类抗心律失常药。主要促进钾外流。肝首过效应达70%。仅为静脉用药。用于ACS、急性心衰、洋地黄过量时出现的室性心律失常 注意事项： 1、t1/2为17`～2h，故应持续静脉注射； 2、不良反应：药物过量：烦躁、躁动、幻觉、抽搐淡漠、昏迷、呼吸抑制等；多见于老年、肝功能不全 3、用法：50～100mg弹丸注射，1～3mg/min长期维持null心律失常的药物治疗普罗帕酮：Ⅰc类抗心律失常药。主要阻断钠内流。用于非ACS、非急性心衰、洋地黄过量时引起的室性或室上性心律失常、房颤的转复和预防复发 注意事项： 1、t1/2为6～7h，肝脏代谢、肾脏排泄。 2、用法： 150～300mg q8h；静脉70～140mg慢推，注意血压、心率和心律 2、不良反应：传导阻滞、心力衰竭加重 3、相互作用： 受体阻滞剂null心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用降脂药物的选择：一线药物降脂药物的选择：一线药物贝特类（纤维酸衍生物） －　吉非罗齐 －　Ciprofibrate －　非诺贝特 － Clofibrate －　苯扎贝特 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） －　洛伐他汀 －　氟伐他汀 －　普伐他汀 —　阿托伐他汀 －　辛伐他汀 － 西立伐他汀 树脂（胆酸鳌合物） －　消胆胺、降胆宁 丙丁酚 烟酸null 药物： 吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特 (200, 400mg)等 目标： TG, LDL-C, 或 HDL-C, 可能 LDL-C 适应症：高甘油三脂血症， 家族性高甘油三酯血症（IV 型）， FCH (家族性混合性高脂血症） 副反应：胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆石，脱发，CK升高 作用： 脂蛋白脂酶↑ ↑ ↑， 肝VLDL合成/分泌↓ ，激素敏 感脂酶 ↑ 药物相互作用：华法令，口服降糖药，他汀类 联合用药：树脂，烟酸（他汀类） 临床研究：CDP, WHO, HHS, BECAIT贝特类（Fibrates）null药物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 西力伐他汀0.3-0.4mg/日, 阿托伐他汀 10-80mg/日 目标： 显著降低LDL-C, 降低TG, 升高 HDL-C 适应症： 高胆固醇血症（FH, FCH)、混合性高脂血症 副反应： 胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高， ALT升高，AST升高 作用： 胆固醇合成减少，LDL受体增加 药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素 联合用药： 树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸） 临床研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LCAS他汀类 （HMG辅酶A还原酶抑制剂）null 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 • 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 • 降低致血栓的反应 他汀类药物调血脂以外的作用HMG-CoA 还原酶抑制剂安全性HMG-CoA 还原酶抑制剂安全性患者能很好接受 药物相互作用很少 副作用少见： 最常见的为胃肠道：轻中度 高剂量，可能升高ALT/AST 1% - 2% 肌病见于0.1% (CK >10 个单位) 不增加总死亡或非冠心病死亡null华法令有有无有有环孢A有有有有?食物无无无有无地高辛有有无有无甲氰米胍Based on product labelling + publications无有无无无制酸药无西立伐他汀与食物和药物的相互作用