多发性脑膜瘤32例报告[1]

·临床论著· 作者单位 :250012 济南 ,山东大学齐鲁医院神经外科 多发性脑膜瘤 32 例 张良文 　朱树干 　吴承远 　见文成 　李新钢 　刘玉光 　　【摘要】　目的 　探讨多发性脑膜瘤的发生、分类、诊断与治疗。方法 　对 32 例多发性脑膜瘤患 者的临床进行回顾性分析研究。结果 　32 例多发性脑膜瘤包括原发多发 18 例 ,术后多发 7 例 , 合并神经纤维瘤病 4 例 ,脑膜瘤病 1 例 ,合并垂体瘤、合并胶质瘤各 1 例。全部采取手术治疗 ,治愈 25 例 ,好转 7 例。结论 　各类多发性脑膜瘤的发生学不同 ,雌激素可能在其发生中起重要作用 ;多数患 者可一期切除全部肿瘤 ,由于多数患者对多次手术有较好的耐受性 ,不能一期切除的肿瘤应尽可能分 期切除 ;各类多发性脑膜瘤的治疗原则和预后不同。 【关键词】　脑膜瘤 ; 　外科手术 ; 　神经纤维瘤病 Multiple meningiomas :report of 32 cases 　ZHA N G L iang2wen , ZHU S hu2gan , W U Cheng2yuan , J IA N Wen2cheng , L I Xin2gang , L IU Yu2guang. Depart ment of Neurosurgery , Qilu Hospital of S handong U niversity , Jinan 250012 , China 【Abstract】　Objective 　To explore the genesis and classification and diagnosis as well as the treatment of multiple meningiomas. Methods 　Retrospective study of the materials of 32 cases of multiple meningiomas, simultaneously review of the related articles. Results 　All patients were divided into 5 groups, primary 18 cases , postoperative 7 cases , accompanied by neurofibromatosis ( NF ) 4 cases , meningiomatosis 1 case , accompanied with other intracranial tumor 2 cases , one with pituitary adenoma and the other with glioma. All the patiens accepted operation , cured 25 cases ,improved 7 cases. Conclusions The cytogenesis of different type of multiple meningiomas probably varied. Estrogen may play an important role in the genesis of multiple meningiomas. One stage resection of all the tumors was feasible to most cases and advocated. Most cases had strong tolerance to several times of operation , staging operation was permitted. The prognosis and principle of treatment of different group varied. 【Key words】　Meningioma ; 　Surgical procedures ,operative ; 　Neurofibromatosis 　　多发性脑膜瘤的发病率较低 ,据文献报道 ,约占 脑膜瘤的 114 %～1015 %[1 ] 。随着 CT 与 MRI 的应 用 ,发现率明显增高。1978～1989 年我院收治了 5 例多发性脑膜瘤[2 ] ,之后共收治各类多发性脑膜瘤 32 例。全部患者均行手术治疗并经病理证实 ,现报 告如下。 临床资料 一、一般资料 本组多发性脑膜瘤患者 32 例 ,男 6 例 ,女 26 例。年龄 20～76 岁 ,平均年龄 (5412 ±1217)岁。病 程 20 d～13 年。症状为头痛或头痛呕吐 13 例 ,偏 瘫 6 例 ,共济失调 6 例 ,视力下降 5 例 ,癫痫 4 例。 二、多发性脑膜瘤种类 1. 原发多发性脑膜瘤 18 例。男 2 例 ,女 16 例。 年龄 28～76 岁 ,平均年龄 (4919 ±1316)岁。共发现 肿瘤 62 个 ,其中大脑凸面 28 个 ,大脑镰旁 12 个 ,上矢状窦旁 8 个 ,岩骨尖 5 个 ,桥小脑角 3 个 ,蝶骨嵴2 个 ,鞍结节、嗅沟、脑室内、小脑幕各 1 个。肿瘤直径最大者 14 cm ,最小者 015 cm。2. 术后多发性脑膜瘤 7 例。男 4 例 ,女 3 例。年龄 34～68 岁 ,平均年龄 (5214 ±1210)岁。原发脑膜瘤部位分别为大脑半球凸面 4 例 ,上矢状窦旁 2例 ,大脑镰旁 1 例。再次发现多发性脑膜瘤的时间为术后 5 个月～13 年 ,其中 1 例为 3 次术后。2 例为原手术区的多个肿瘤结节 (原发肿瘤部位为大脑半球凸面及上矢状窦旁 ,后者再次手术发现上矢状窦旁和相邻大脑半球凸面多个肿瘤结节) ,另 5 例共有肿瘤 11 个 ,包括凸面 7 个 ,窦旁 3 个 ,脑内 1 个 ,分布于同侧大脑半球的远隔部位。3. 多发性脑膜瘤合并神经纤维瘤病 (NF) 4 例。 均为女性 ,年龄分别为 22、38、44、62 岁。为双侧听 神经瘤或神经纤维瘤合并大脑凸面、窦旁、小脑幕、 枕大孔区、脑室内和颈延髓、骶椎管内的脑膜瘤。 ·661· 中华外科杂志 2004 年 2 月第 42 卷第 3 期　Chin J Surg , February 2004 ,Vol. 42 ,No. 3 4. 脑膜瘤病 1 例 ,女 ,66 岁。左额颞顶区有脑 膜瘤约 48 个。 5. 多发性脑膜瘤合并其他肿瘤 2 例 。1 例为 52 岁女性 ,右额凸面、视神经孔、小脑幕各 1 个脑膜 瘤合并垂体瘤 ; 1 例为 43 岁女性 ,左额颞顶凸面、脑 内各 1 个脑膜瘤合并髓母细胞瘤。 三、结果 1. 本组 18 例原发多发性脑膜瘤 ,62 个肿瘤中 , 全切除 55 个 ,次全切除 2 个 ,余 5 个肿瘤未手术。 18 例中一期手术切除全部肿瘤 12 例 ,分二期手术 切除全部肿瘤 3 例 ,另 3 例未能全切肿瘤 ,其中 2 例 行 X刀治疗 ,另 1 例未再治疗。 2. 本组 7 例术后多发性脑膜瘤均一期手术切除 全部肿瘤。 3. 本组 1 例脑膜瘤病一期手术切除全部肉眼 下可见的肿瘤结节及病变区硬脑膜。 4. 本组 4 例合并神经纤维瘤病 ,其中 2 例一期 手术切除全部肿瘤 ,1 例分二期切除全部肿瘤 ,1 例 因合并骶管内多发性肿瘤而未行骶管内肿瘤切除。 合并胶质瘤和垂体瘤的 2 例均一期切除全部肿瘤。 32 例患者治愈 25 例 ,好转 7 例。好转 7 例包 括未能全切的原发多发性脑膜瘤 3 例 ,另有合并神 经纤维瘤病、脑膜瘤病、术后多发性恶性脑膜瘤、合 并胶质瘤各 1 例。 讨 论 一、多发性脑膜瘤发生机制 多发性脑膜瘤的发生机制迄今尚不明确 ,有以 下多种学说。 1. 激素及其受体学说。其机制为许多部位的蛛 网膜绒毛细胞有形成肿瘤的潜能 ,在激素的刺激下 各形成肿瘤结节。近些年研究发现雌激素及其受体 在脑膜瘤的发生中起重要作用 ,由此解释了脑膜瘤 多见于女性的原因。既往报道原发多发性脑膜瘤 女∶男比例较高 ,最高为 13∶1 ,本组女∶男比例为16∶2 ,佐 证了雌激素在多发性脑膜瘤发生中的作用。 2. 单克隆起源和多中心生长学说。Larson 等[3 ]对 4 例患者共 17 个脑膜瘤进行研究发现 ,同一 患者的多个脑膜瘤同克隆起源并有双亲 X 染色体 失活的共性 ,作者解释为一个祖细胞发生特异性的 遗传学改变 ,赋予它可选择生长的权利。随着子细 胞沿蛛网膜下腔的迁移 ,不受控制的生长就产生了 邻近和远处的肿瘤。过度的肿瘤结节的生成则导致 脑膜瘤病。 3. 继发于手术或放疗。手术引起瘤细胞局部播 散或通过血液和脑脊液循环播散种植。放射治疗后 蛛网膜绒毛细胞突变 ,从而诱发多中心灶肿瘤。 4. 染色体或基因缺陷学说。部分多发性脑膜瘤 22 号染色体部分缺失 ,其与神经纤维瘤病 Ⅱ型可能 有相同的抗癌基因。 5. 顿挫学说。Lusins 等[4 ]怀疑所有的多发性脑 膜瘤都是 NF 的变型 ,是神经纤维瘤病的顿挫型 ,多 发性脑膜瘤2脑膜瘤病2神经纤维瘤病可能是同一疾 病的不同病程阶段。 6. 多发性脑膜瘤合并其他肿瘤的多胚层起源学 说。本组 1 例多发性脑膜瘤合并垂体瘤 ,文献另有 20 例报道。Abs 等[5 ]报道 7 例脑膜瘤合并垂体瘤 , 其中 2 例为多发性脑膜瘤 ,他认为基因调节失控可 能是导致合并肿瘤的原因。本组 1 例多发性脑膜瘤 合并胶质瘤 ,国内另有 4 例报道。不同胚层起源的 颅内多发性肿瘤的组织学起源有两种解释 :局部刺 激学说 ,一般认为良性生长缓慢的肿瘤刺激诱发产 生了恶性肿瘤 ,如脑膜瘤刺激诱发产生了胶质瘤 ;单 个原始多能分化细胞分化为不同类型细胞进而形成 不同部位的不同性质肿瘤。另有多发性脑膜瘤合并 动脉瘤的报道 ,可能为偶然事件。 7. 家族性多发性脑膜瘤。家族性多发性脑膜瘤 极为罕见 ,Antinheimo 等[6 ]统计 823 例脑膜瘤 ,未发 现有家族史的多发性脑膜瘤。国内有母亲、儿子及 女儿同患多发性脑膜瘤的报道[7 ] 。 二、分类与诊断 既往多发性脑膜瘤的报道多局限于个案或少数 病例 ,迄今分类仍比较混乱。基于以上各发生学说 , 并结合文献 ,建议将多发性脑膜瘤分为狭义和广义 两种概念。狭义的概念即 Cushing 等[8 ]提出的 2 个 以上互不连接的脑膜瘤 ,并排除其他类型。而广义 的概念可包括原发、继发 (术后多发、放疗后多发) 、 与神经纤维瘤病合并、脑膜瘤病、家族性、合并其他 颅内肿瘤等类型。另有文献将多发性脑膜瘤分为共 时与异时性 ,即同期和先后发现多个脑膜瘤。临床 工作中应对各类多发性脑膜瘤进行鉴别和区分 ,因 为其治疗原则和预后不同。NF 为常染色体显性遗 传 ,常伴多发性脑脊膜瘤。在没有皮肤结节、其他性 质肿瘤特别是听神经瘤和客观的基因和生化证据条 件下 ,不能将原发和合并 NF 的多发性脑膜瘤混淆。 脑膜瘤病是小的肿瘤结节弥散性分布疾病 ,有高度 增殖倾向 ,预后普遍较差。术后多发应与复发性脑 ·761·中华外科杂志 2004 年 2 月第 42 卷第 3 期　Chin J Surg , February 2004 ,Vol. 42 ,No. 3 膜瘤进行区分。术后多发性脑膜瘤 ,为首次手术只 有 1 个脑膜瘤 ,完全切除肿瘤后再次手术发现 2 个 以上互不相连的脑膜瘤。Levin 等[9 ]认为原手术部 位或其相邻部位的多发脑膜瘤是脑膜瘤复发。而 Geuna 等[10 ] 认为 ,如首次手术彻底 ,肿瘤切除达 Sampeson Ⅱ级 ,并且原发肿瘤与异时多发肿瘤的间 隔时间超过 5 年 ,特别是肿瘤直径较小时 ,常考虑为 术后再发的多发性脑膜瘤而非复发性脑膜瘤。本组 7 例术后多发性脑膜瘤首次手术均全切肿瘤 ,再发 时间为术后 5 个月～13 年 ,其中原手术区多发的 2 例均超过 5 年 ,另有 3 例再次发现脑膜瘤的时间分 别为术后 12、13、13 年。以下几点有助于区分两种 病变 :复发性脑膜瘤的 CT 平扫密度一般低于原发 病 ,多呈不均匀强化 ,生长范围更广 ,形态更不 , 部分边界不清 ,瘤周水肿轻 ,肿瘤较大 ,常深入脑部 , 但占位效应不明显。 三、治疗原则 1916 年 Heuer 和 Dandy 对多发性脑膜瘤进行 了第一例成功的手术 ,之后多发性脑膜瘤成功手术 报道逐日增多。综观既往报道 ,处理多发性脑膜瘤 的争论在于 : (1)是否有必要切除全部肿瘤 ; (2)是一 期切除还是分期切除。分析国内 58 例 (含本组 18 例)原发多发性脑膜瘤资料 ,发现肿瘤分布于中线结 构两侧和幕上幕下的比例分别为 43 %和 27 % ,由于 肿瘤相隔距离远 ,增加了手术特别是一期切除全部 肿瘤的难度。相邻部位的肿瘤可一次切除 ,由于多 数患者能够耐受多次手术 ,不能一期切除的肿瘤可 分期切除。多发性脑膜瘤的手术皮瓣与骨瓣的设 计 ,需根据肿瘤结节的大小、数目、部位确定 ,应首先 保证引起症状的肿瘤结节切除 ,这往往也是较大的 或位于重要功能区的肿瘤结节 ,同时宜兼顾其余肿 瘤结节的切除。亦可考虑在同一皮瓣下多骨窗或骨 瓣开颅。本组 1 例多发性脑膜瘤合并 NF 患者 ,采 取双枕马蹄形皮瓣 ,双侧乙状窦后入路切除双侧听 神经瘤 ,另开小骨窗切除四脑室和幕孔区脑膜瘤 ,一 期手术切除全部肿瘤结节 ,取得了良好的治疗效果。 手术耐受性差或年老体弱患者 ,分期手术亦可取得 较好的治疗效果。国内报道 1 例合并 NF 的多发性 脑膜瘤患者 ,15 年中分 8 次手术切除大脑凸面、鞍 结节脑膜瘤及左侧听神经瘤、胸 9～12 神经纤维瘤。 多发性脑膜瘤的手术原则 ,多认为应先大后小 , 先幕上后幕下 ,先浅表后深在。需要注意的是幕上 下多发性病灶最好争取一期手术 ,Levin 认为 ,分期 切除幕上下多发性脑膜瘤 ,有发生小脑幕裂孔疝的 可能。如果多发性脑膜瘤其中一个肿瘤体积大而其 他肿瘤体积小 ,且多个肿瘤相距较远时 ,可切除体积 大的肿瘤 ,其他无临床症状的小结节可随访 ,动态观 察肿瘤体积变化 ,或必要时行放射外科治疗。 四、影响预后的因素 影响多发性脑膜瘤预后的关键因素在于是否能 够切除全部的肿瘤结节 ,不同分类脑膜瘤的预后不 同。原发多发性脑膜瘤多可达到很好的治疗效果。 术后多发性脑膜瘤多位于同侧大脑半球 ,手术能够 全切肿瘤 ,大都预后良好。多次手术可能使肿瘤的 生物学行为发生改变 ,趋向恶性 ,因此需注意再次手 术切除硬脑膜的范围应足够大。本组 7 例术后多发 性脑膜瘤中有 1 例为恶性并出现脑内浸润 ,预后相 对变差。合并 NF 的多发性脑膜瘤病变范围广而部 位相隔较远 ,即使分期手术 ,全部切除肿瘤也比较困 难 ,而且易复发或新发肿瘤 ,预后欠佳。脑膜瘤病的 病变弥散 ,手术只能切除肉眼下可见的肿瘤结节 ,在 多数情况下这一目标也很难实现 ,而广泛的硬脑膜 病变更难以切除 ,术后极易复发 ,预后最差。多发性 脑膜瘤合并其它颅内肿瘤 ,应首先考虑引起症状的 肿瘤和性质偏恶性肿瘤的切除 ,其预后与合并肿瘤 有很大关系。 参 考 文 献 1 Turgut M , Palaoglu S , Ζzcan OE , et al. Multiple meningiomas of the central nervous system without the stigmata of neurofibromatosis : clinical and therapeutic study. Neurosurg Rev , 1997 ,20 :1172123. 2 朱树干 ,庞琦 ,刘玉广 ,等. 多发性颅内肿瘤 21 例报告. 中华肿瘤 杂志 ,1992 ,14 :170. 3 Larson J , Tew J RJ , Simon M , et al. Evidence for clonal spread in the development of multiple meningiomas. J Neurosurg , 1995 ,83 : 7052709. 4 Lusins JO , Nakagawa H. Multiple meningiomas evaluated by computed tomography. Neurosurgery ,1981 ,9 :1372141. 5 Abs R , Parizel PM , Willems PJ , et al. The association of meningioma and pituitary adenoma : report of seven cases and review of the literature. Eur Neurol , 1993 ,33 :4162422. 6 Antinheimo J , Sankila R , Carpen O , et al. Population2based analysis of sporadic and type 2 neurofibromatosis2associated meningiomas and schwannomas. Neurology , 2000 ,54 :71276. 7 陈立一 , 张纪 , 赵革灵. 一组四人家族遗传多发性脑膜瘤. 中华 神经外科杂志 ,1996 ,12 :330. 8 Domenicucci M , Santoro A , D′Osvaldo DH , et al. Multiple intracranial meningiomas. J Neurosurg ,1989 ,70 :41244. 9 Levin P , Gross SW , Malis I , et al. Multiple meningiomas. Surg Cynecol Obstet ,1964 , 119 :108521090. 10 Geuna E , Pappeda G , Regalin F , et al. Multiple meningiomas. Report of nine cases. Acta Neurochi ,1983 ,68 :32. (收稿日期 :2003206205) (供稿编辑 :杨子明) ·861· 中华外科杂志 2004 年 2 月第 42 卷第 3 期　Chin J Surg , February 2004 ,Vol. 42 ,No. 3