急性脑卒中住院患者深静脉血栓形成危险因素分析

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 史生卫妞鱼兰全应 塑里力卫 旦签卫巨立董业臼塑二丛生均 二 , , 。 , 。。 。。。 、,。 , , 。 、 · 现场调查 · 急性脑卒中住院患者深静脉血栓形成 危险因素 孙葵葵 王 辰 庞 宝森 杨媛华 何 文 陈天风 赵奇煌 张健 【摘要 】 目的 前瞻性病 例对 照 研 究分析急性脑卒中住院患者深 静脉血栓 形成 的危险 因素 连续调 查 了 年 月 至 年 月收住北京朝 阳医 院神经 内科及神经外科的脑 卒中患者 , 经 或 检查证实符合脑卒 中诊断 , 共计 例 调查 步骤 在人 院次 日清晨 空腹 抽每位人选患者血 , 进行 一 二聚体 一 、 血栓调节蛋 白 和抗凝血酶 一 一 检测 于 发病 一 川 天 行双 下肢血管超声检查 , 在超声检 查 当 日或次 日复查 一 和 一 川 高度 可疑 的患者一周后重 复超声检查 研 究结束前记录脑卒 中的治疗 情 况 。 通 过 比较脑卒 中并 发 与脑卒中无 的患者 , 筛选脑卒 中发生 的危险因素 。 结果 脑卒中患者 的发 生 率为 多因 素 眼 、, 。 分 析显 示 、 年龄 妻 岁 尺 二 , 厂 一 、 女 性 二 , ’ 一 一 、 卧床 尺 二 , 峨, 了 一 醉和 危 险性、评 分异 〔艰 二 , 一 是 总体脑卒 中患 者 丁 的独立危险 因素 女性 二 , 一 、 白细胞计数 只 , 尺 , 〔 ’ 一 和 危险性评分 〔 二 , 叹, 门 飞一 是 出血性脑卒中患者 的独立危险因 素 年龄 李 岁 尺 二 , 〔 、 一 、 卧床 门尺 二 , 一 和 危险性评分异 臼 二 , 一 是缺血 性脑 卒中患者 的独立危险 因素 。 结论 急性脑卒中住院患者是 的高危人群 , 的独立 危险因素是 , 年龄 妻 岁 、 卧 床 、 女性和 危险性评分妻 , 对该类人群进行 监测和预防 干预是十分必要 的 , 【关键词 】 脑卒中 深静脉血栓形 成 危险 因素 〔了 卜走 , , 环 ,八 〔了了 。 , 尸八 月 一 、。 , , 、协 〔于 、召 ,卜 , 汉 , 。 , , , 开 , , 卜 , 介〔 一 , “ , , 、 义子 、 肠分 、、 召 。 。划 人头口 ,‘ , , 。 , 月。 , , 、 头 ‘恻 、 如、 八 下 , 献 ‘ , 舰 , 〔 , , , 、, 夕 。 八币口, 〔、 凡 , , , 〔℃、 , 介 , , , 〔 , , 。 , 、介 , , , “ ‘, 丫 卜 ,、, 召 , , , 丁 “ , 场、 “ 〔 , 厂 乙厂 , 肥 , 一 、 枷 八了,‘以 〔 尸矛 ‘ 【 、 , 、 、、 以 。。 、 , 、 、, 、 、 、 之 、 , 。 一〕 一 一 、 、 一 、 , , , 、 丈 明 比。很 】 〔、 一 日 峨, 士 、 , 一 、 了’ 「 一, , 、 , 、 、 、 一 ‘ 。 , , , 于 , 、 。 一 、 一 , 均。、加 , , , 一 班 你 洲」 。 , , , , 。、、、 。, 、 , 、, , , 、 一 、 , 。 。 、 一 一 , 。。 。 毛 、 丁 ’ 」 。 , 、 、 一 、 , ,只 、 了 ’ 阳 , 、 阳 。 、 〕 、 。、 、 、 。 。 。 , 、 、 、 一 、 一 、一 一 〕 。、 〔 、 基金项 日 刊家 “ 净 、 瓦 ”科技攻关课基金资助项 日 川 竹者单位 北京 , 首都氏科大学 附属北 京朝 阳厌 院北 京呼吸疾病研究所 第一 作者现 上作单位 北京 首都医科大学附属北 京 人坛 医院呼吸 内科 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 中华流行病学杂志 年卫 旦笠兰止鳖第丝鱼 卫业卫且些望业上 旦垫塑旦兰犷里旦些立些兰些生卫兰 , 妻 、 、 口尺 二 , 一 , 刀灵 , 一 一 , 。 二 , 一 泌 、 二 , , 一 , 溯 , 一 , 水 口尺 二 , · 一 口尺 二 , 一 一 , 尺 二 , 口 一 多 口尺 , , 一 口尺 “ 阳 , 细 , 、 妻 化 、 脑 卒 中患 者 是深 静 脉 血 栓形 成 , 的高危 人群 , 如果 不 给予任何 干 预措施 , 一 的脑卒 中患者会 发生 严 重偏 瘫 的 患 者 发 生 率 可 高 达 一 〔’ 一 , 而 一 的 患 者 会 并 发 肺 血 栓 栓 塞 症 , , 后者导致的死 亡 占脑卒 中急性期 死亡原 因 的 。 对脑卒 中 患者进行预防干预在 国外 已 成为常规 , 临床实验证 实可有效地 降低 一 的发 生率 。 与 脑 卒中患者住院时间延长和病死率增加直接相关 。 因 此 , 我们对这一高危人群进行 了 发生 率及 危 险因素的调查 , 为制订合理 的诊断和预防策略提供 依据 。 对象与方法 研究对 象 采用 前瞻性 研 究方 法 , 连续 选 择 年 月至 年 月 收入北京朝阳医 院神 经内科和神经外科的急性脑卒中住院患者 。 人选标 准 所有入选的脑卒 中患者均符合“ 第四届全 国脑血 管疾病会议 ”修订 的脑血管病诊断仁’ , 并经 或 证实 。 排 除标准 拒绝参加本项研究者 、 研 究中途 自动出院者或非 导致死亡者 、病情危重 的患者 、 由于各种原因造成主要观察指标 如超声检 查 不全者 将发生 慢性 除外 的脑卒 中 患者作为血栓组 , 将 排除 的脑卒 中患 者作 为 无栓组 , 进行非配对病例对照研究 。 调查 内容 采用 自制调查对脑卒中住 院患者 的病史 在住院 内进行 问卷调查 。 调查 内容包括性别和 年龄等一般情况 文 献所 涉及 的 可能 的 危 险 因素日 老年人 岁 、 或 史 、 或 家族史 、 血栓性静脉炎或静脉 曲张史 、 高血 压 、 冠心病 、 肿瘤 、 卧床 卧床时 间 天 、 脱 水 治 疗 、高脂血症 、 吸烟 、糖尿病 、肥胖 、 止血治疗 、 手术 、 外伤 、 自身免疫性疾病 、 肾病综合征 、 血液病 、激素治 疗 、深静脉穿刺 、 心 功 能不全 、 口 服避孕药和绝经后 激素替代治疗 、 下肢疼痛 、 肿胀 、静脉曲张等临床表 现 于观察结束前记 录患者在治疗 脑卒 中过程 中是 否应用抗凝药物 。 分别在人 院及超声检查 当 日测量双小腿腿 围 , 评估神志状况 、 神经损伤程度 采用改 良的爱丁 堡与斯堪 的纳维 亚研 究组标 准 〔’ 和 危 险性 依据 评估量表 。 在入 院次 日清晨空 腹 抽血 , 进 行 一二 聚体 一 酶联免疫吸附试验 方法 」 、 抗凝 血酶 一 一 班 活性测 定 发色底物法 、 血 常规 、 凝血酶原时间 、 部分凝血酶原时间 、 纤维蛋 白原 、 血 糖 、胆固醇和甘油三醋检测 。 在超声检查 当 日或次 日复查 一 和 一 。 的诊 断 方法 应 用 美 国 型 或 一 型 床边 彩色 多谱 勒超声 仪 , 采用彩色多普勒血流显像技术 , 线阵式探头 , 频 率 一 。 于发病后 一 天行双下肢血 管超声检查 , 检查 时先在腹股 沟处沿股静脉走行横 切 , 确定股总静脉后纵切 向上追至骼静脉 , 向下依次 检查股静脉分叉处 、股深 、 股浅静脉 、 胭静脉 、 胫前静 脉 、 胫后静脉 、 胖静脉及排肠肌肌间静脉 。 的 诊断标准〔 ①静脉腔内强弱不等的实性 回声 ②加 压管腔不变瘪或部分变瘪 ③脉 冲和 彩色多普勒在 病变处不能探及血流 , 或显示血流充盈缺损 ④形成 慢性血栓时 , 可见静脉周 围有侧支循环形成 。 对高 度可疑 的患者 , 即重度偏瘫 , 尤其在无法接受 抗凝治疗时 初查超声未发现 , 但 有血 流淤滞 或缓慢表现 临床新 出现可疑 的症状 危 险性评分高者 , 于一周后重复超声检查 。 统计学方 法 使用 软件建立 数 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 中华 流行病学杂志 年 月第 卷第 一 期 , , 丫 据库 , 利用 软件进 行统计 学分析 , 计 算 的发生 率 计量 资料用 均数 士 标准差 士 、 描述 两组间均数 比较采用 检验 , 率 比较 采用 才 检验 , 设 显著性水准 。 二 。 采用二项分类 回归模型进行危险因素分析 。 结 果 自 年 月 至 年 月 , 北京朝 阳医 院共收治脑卒 中患者 例 , 符合人选标准 的 例 , 其中男 例 , 女 例 , 男 女 , 山 年龄 一 岁 , 平均 士 岁 为汉 族 。 出血 性脑卒中患者 例 , 占 缺血性脑卒 中患者 例 , 占 混 合 性 脑 卒 中 患 者 例 , 占 合并偏瘫患者 例 , 占 。 其 中严重 瘫痪者 肌力 级 以下 例 , 占 卧床 例 , 占 。 在调查 的 例急性期脑卒 中的住 院患者中 , 共检出 患者 例 , 占 , 其中 例 为 急 性 血 栓 , 例 为 慢 性 血栓 。 ‘ 总体脑卒中患者 的危险因素分析 单因素分析 经 万检验和 检验 得到在血 栓组 和无栓组两组间差异有统计学意义可能的危险 因素见表 、 。 出血性脑卒 中 、缺血性 脑卒 中和混 合性脑 卒 中 发 生 率分 别 为 、 和 , 各组 司 发生 率差异无统计学意 义 尸 二 。 总体 比较有 、 无 偏瘫患者 发 生 率差 异亦 无统计学 意 义 尸 二 。 此外 , 糖尿病 、 高血压 、心脏病 、 高脂血症和 吸烟等其他可能 的危险 因素在有 、 无 两 组 间 比较差异均无统计学意义 。 表 总体脑卒中患者 危险因素分析 计数资料单因 素分析 危险 因索 血栓组 无栓组 合 计 例数 构成 比 ‘佑 例数 构成 比 例数 构成比 值 ‘冶 〔 ’ 年龄 李 岁 是 否 性别 女 男 蛛 网膜 下腔 出 血 有 无 严重瘫痪 有 尤 卧床 有 无 危险性评分妻 分 有 无 神志障碍 有 无 下 肢肿胀 有 无 下 肢疼痛 有 无 月市部感染 有 无 抗凝 之 勺 一 是 否 』 吕 ‘ 一 女 男 毛 默 ‘ 一 有 无 那 乙 ’ , 一 有 无 吕 川 《 , 一 有 无 肠日 多 日 几 “ 〔 一 有 尤 “ , 一 有 无 ” 一 有 无 、乙眨巧 吕 吕 〔 巧 ” 一 有 无 今 “ 一 ‘有 无 砧 多 吕 ” 一 无 有 一、,才 犯有无 关 尸 , 井 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 中华流行病学杂志 年 月第 卷第 期 , , , , 总体脑卒中患者 危险 因素分析 计量 资料单因素分析 危险因素 血栓组厉 士 、 土 士 士 土 士 了 无栓组 二厉 士 、 人院 一 二聚体 厂 复查 一二聚体 人院体温 ℃ 检查时体温 ℃ 神经损伤评分 白细胞计数 又 杯 杯 士 士 〕 士 土 士 士 土 , 籽 多 因素分析 应用 回归模 型对表 和表 中可能的危险 因素进行 多因素分析 , 得 出总 体脑卒 中患者发生 的独立危险因素见表 。 缺血性脑卒中患者 危险因素分析 单因素分析 在血栓组和无栓组两组间差异 存在统计学意义 的可能危险因素为 危险性评 分妻 , , 一 和 神 经 损 伤 评 分 , , 一 二 计 数 资料 分析 , 血栓组与无栓组 比较 , 一 皿 士 相 对 士 , , 吸 烟 指 数 支 年 士 相 对 士 , 二 , 在两组间差异有统计学意义 。 多因素分析结果见表 。 表 缺血性脑卒中患者 的独立危险因素 表 总体脑卒中患者发生 的独立危险因素 变 量 值 〔 ’ 项 目 翻 值 尸 值 年龄 异 岁 女性 卧床 】叭 、 危险性评分翔 常数项 一 ‘ 尸 值 , 年龄 岁 臣卜床 月、 危险胜评分男 常数项 一 , 一 加 一 印洲 一 一 一 一 一 讨 论 出血性脑卒中患者 危险因素分析 单 因素分析 在血栓组和无栓组两组间差异 有统计学意义 的可 能危 险因素为女性 尸 二 , , 一 、 肺 部 感 染 , , 一 、 神 志 障 碍 二 , 二 , 一 、 下 肢 肿 胀 二 , , 一 、 危 险 性 评 分 , , 一 、 白细胞 计 数 , 口尺 “ , 一 。 计数 资料 血栓组 与无栓组 比较 , 人院 一二聚体 士 相 对 士 , 二 , 复查 一二聚体 士 相 对 士 , , 检查 时体温 ℃ 士 相对 士 , 在 两组间差异有统计学意义 。 多因素分析结果见表 。 表 出血性脑卒中患者 〕 , 的独立危险因素 女性 白细胞计数 ‘ 熟 ‘ 危险性评分要 常数项 加 今 值 值 一 一 一 旧 一 关 妻 又 前瞻性研究证实脑卒 中发生 的危险性与 高龄 、 不能活动 、 史 、 下肢静脉 曲张 、肢体偏瘫 及偏瘫的程度 、肺部或尿路感染 、 脱水治疗及卧床而 又未接受抗凝治疗有关 ‘。 ” 〕。 我们 的研究发现 , 年 龄妻 岁 、女性 、 卧床和 危险性评分 是脑 卒 中患者发生 的独立危险因素 。 卧床是脑卒中患者发生 最重要 的危险因 素 , 卧床患者的 发生率 明显高于非卧床患者 , 原因是卧床造 成 的血流淤滞可 导 致凝血 因子 的堆 积 , 一方面激活凝血系统 , 并在 自身催化下进一步加 重高凝状态 一方面血液淤滞导致静脉扩张 , 可引起 血管内皮损伤 ” 。 从血液流变学改变来看 , 长期卧 床使腿部静脉通 常处 于低剪切速率和低 流率状态 , 低流率将增加血豁度 , 促进 静脉血栓形成 的发生 和 发展 ” 。 偏瘫是造成卧床主要原 因 , 我们的调查显 示 , 肌力 在 级及 以 下的严重偏瘫患者 发生 率显著增高 提示 有理 由应用机械装置作为脑卒 中 患者的常规预防措施 , 该方法不仅通过替代肌 肉泵 的作用 , 减 少局部 淤血 , 同时也可 增加 局 部纤 溶 作 用 ’‘ 」 , 且无出血的副作用 , 从而有效地预防 的 发生 。 调查人群中老年脑卒 中患者发生 的危险 性增加 口尺 , 可 能 的原 因有 老 年 人血 管 内皮细胞随年龄增长 , 产生促凝物质 如 、 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 中华 流行病学 杂志 年 一 月第 卷第 期 ‘ , 〔 。 、 。、 。、 , 。。、 〔 , 〔 , 〔 〔 含量增加 , 存在不 同程度的凝血功能亢进 抗凝物 质 如血浆抗凝血 酶 一 含量 降低 加之凝 血 一纤 溶 相关基因突变发生 率增加 , 导致凝血 一抗凝 系统平衡 失调 老年人静脉 血管 内膜粗糙 , 静脉瓣萎缩 , 氧 自 由基及活性氧对内膜损害增 多 促性腺激素 一性激素 的改变同老年人血栓好发倾向亦有相 当关系 ’ 回 归 分 析 显 示 女 性 是 此 次 调 查 人 群 的独立 危险 因素 尺 二 以 往的文 献 报道 , 绝经 后 激 素替代治疗使女性 的危险性 增加 倍 〔‘ 一 , 但本调 查女性患者并不 存在 该 因素 。 有关研究显示老年女性急性脑梗死患者 减低 明 显 , 而 有降低 和总胆 固醇水平 , 抑制血小板 聚集 , 防止血管内皮损伤和 功能异常的作用 ’ · 。 但 这些 尚不能充分解释本次观察人群 中 发生率 的性别差异 。 此外 , 由于本调查非多中心研究 , 仅局 限于一家医 院 , 可能会出现偏倚 , 需要更大规模的人 群调查验证这一结果 。 临床有很 多量表用 以 评估 危险性 , 其 中 等 吕 归纳的评估表因其可信性 及准确性 而被 临床广泛应用 , 该表是一项综合性的评定指标 , 涵盖 了危险因素 、 症状 、 体征 和鉴别诊断的 内容 , 得分高 分 、 中 一 分 和低 燕 分 , 对 的预 测率分别为 、 和 。 本调 查显 示急性脑 卒中患者 , 危险性评分妻 分 , 发生 的危 险性明显增加 尺 二 , 为主 要 的危 险因素 。 它既是出血性脑卒中也是缺血性脑卒中的独立危险 因素 。 提 示 我 们 , 该 指标 可 作 为急性 脑 卒 中患 者 危险性 的预测指标 , 可据此对高危患者进行严 密监测 , 并予 以必要的预防措施 。 对北京大学医学 院附属第三 医 院流行病学教研室 的赵 一 鸣教授和 吕族旗老 师在流行病学 和统计学方 面 给予 的指 导和帮助 , 深表感谢 参 考 文 献 于一 、 , 叹 ‘ 、 飞 了 〕〔丁卜 ’ 产 、 , 、 芝 , 〕 护 从 ,、 , 八 褚。、全, 〔 ‘ 艺 ’ 。 护 〔 , , , 全 国脑血管病学术会议 各类脑 血管疾 病 诊 断 要点 中华 神经 科 杂志 , 一 「 , 华 浅 学会呼吸病学 分会 肺 血栓栓 塞病的 诊断 ’。治疗 指南 草 案 ‘ , 华结核和呼吸杂志 , 不‘ , 徐凌 , 毕红霞 , 蔡柏蔷 , 等 深 静脉血 栓 形成 例临床 分 析 中 华内科杂志 , , 一 侯 福祥 , 杨景文 深 静脉 血 栓 形 成 ‘ 危险 因 素 相 关性 分析 海 第二 装科大学学报 , , 新德 神经系统血管性 疾病 见 新 德 , 总编 神纤 病学 第 卷 北 京 人 民军 医 出版社 , 一 、 , , 女 一 , 〔 。、、 、、 ,川 玉 士 一 刀 巧 之艺 之 了 月 乞 , , 何文 下 肢深 静 脉血 栓 形 成 的 超 声 检 查 中华 医 学 杂 志 , , 一 , ’ , 比 , 飞 、 〔 一 〔 一 〔 丫 〕 , , 一 , 一 , , 。 , 〔 丁〕 〔 一〕一 、 飞 卜 。 」 。 、 , , , , ’ 一 , 、一、 一 、 一 、 〔 , 苏 静英 静 脉血 栓 形 成 的病理 生 理学 国 外 庆 学 心 血 恃疾 病 分 册 , , 一 一 , , 。 , 一 「 、 , 、 。 , , 一 一 飞 〔 飞 、一 书 , , 一 , ’ , 。一 , ‘ ’ 于 荃 一 一 〕 , , , 何建国 , 程显声 深静脉血栓形成 和 肺 栓 塞 的 流 行病学 中华 汉 学杂志 , , 一 刘 力 、 张慧英 , 冯 应堂 , 等 女性 急性 脑梗 死 患 者内源性 比激素 和 脂 变化的研究 临沫神经病学杂志 、 川 , 一 收稿 」期 一 〔 、 本文编辑 尹廉 一 玉 一 一