慢性肾衰竭

nullnull慢性肾衰竭全国中医肾病医疗中心 江苏省中医院肾内科 null讲授主要概述 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR<60 ml/(min/1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现，诊断和干预的重要性null 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素 　潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 　分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。 CKD出现了GFR的下降慢性肾衰的定义 慢性肾衰的分期慢性肾衰的分期肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期 CKD的分期CKD的分期估计GFR（ml/min）120 90 60 30 15肾衰竭严重 肾功能↓轻度 肾功能↓ 危险性 增加肾损害中度 肾功能↓GFR的评估GFR的评估GFR是评估肾功能水平的最好指标 GFR可通过公式估计，参数包括Scr及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素 - 成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式 - 儿童可Schwartz和Counahan-Barratt公式Cockcroft-Gault 公式Cockcroft-Gault 公式 (0.85，女性)0.81 SCr(umol/l)女性，47岁，62kg，Scr115umol/Lnull 简化MDRD公式 估计GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性) (1.210，美国黑人) GFR(ml/min/1.73m2) ＝170(SCr)-0.999 (Age)-0.176 BUN-0.170Alb0.318 (0.762，女性)(1.180，美国黑人) Units: Scr mg/dl, BUN mg/dl, Alb g/dlMDRD 公式女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/LnullMDRD 简化公式null 年龄或身材大小极端情况 严重营养不良或肥胖 骨骼肌疾病 截瘫或四肢瘫痪 素食 肾功能快速变化，如ARF 对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整需测24h尿评估GFR的情况 Cr清除率CKD in USACKD in USA澳大利亚慢性肾脏病流行病学澳大利亚慢性肾脏病流行病学资料全国抽样调查10949, 92.9%为白人, 5.7%亚裔,其他0.8% 血尿: 两次尿试纸检查均阳性 蛋白尿: 尿蛋白/尿肌酐>0.2 mg/mg(大约250mg/24h) GFR:根据 Cockcroft-Gault公式估测CHADBAN SJ, JASN,2003,14:S131全球透析人群的增长趋势全球透析人群的增长趋势 人口 透析人群 分布 (100%分布) 发达国家 20% 90% 其它 80% 10%常见病因常见病因 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 病因与发病机制 null固缩肾肾小球硬化小管间质硬化血管硬化肾脏病慢性进展的机制原发、继发性肾脏病变null病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭 　　　 发病机制1.健存肾单位日益减少 nullGFR↓(矫枉) 浓度正常机体损害 (失衡)(促进排泄) 血中某物质(P)↑某因子(PTH) ↑ 发病机制2.矫枉失衡 null 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 发病机制3.肾小球过度滤过 发病机制4.肾小管－肾间质损害　 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因null 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害 细胞因子的作用细胞因子的作用TGF-b IL-1 MCP-1 AngII ET-1 AGE MMP/TIMP 尿毒症各种症状的发生机制 尿毒症各种症状的发生机制 　 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 ● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（PTH等） 　　　　● 大分子毒性物质（胰升糖素,b2微球蛋白等） 3、肾的内分泌功能障碍 一、水、电解质和酸碱平衡失调 一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、代谢性酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现 钙磷代谢紊乱的发生机制钙磷代谢紊乱的发生机制null（1）高血压和左心室肥厚 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）血管钙化和动脉粥样硬化 (5) 尿毒症心肌病 （5）呼吸系统症状 二、心血管和肺症状CKD AND CKDCKD AND CKD1、CVD是CKD第一位的死亡原因 2、CKD是心血管事件的极高危人群 3、CKD患者中CVD的发病率极高 1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血 1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血 三、血液系统表现null① EPO生成减少 ② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③ RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 ④ 铁的再利用障碍 ⑤ 出血 贫血发生的机制： null 2. 出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 null　 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3. 白细胞异常 四、神经、肌肉系统症状 四、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 五、胃肠道症状五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高） 六、皮肤症状 六、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 null肾性骨营养不良机制： ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化 ⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化 ⑶酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解 　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收null八、内分泌失调 八、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 九、代谢失调及其他 九、代谢失调及其他 ● 体温过低 ● 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染十、易于并发感染 1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染实验室及其他检查实验室及其他检查血常规:正细胞正色素性贫血 生化:BUN Scr 电解质紊乱 低蛋白血症 血气分析:代谢性酸中毒 尿液检查:尿蛋白 尿隐血 管型 尿渗透压 影像学:双肾缩小 null一 与急性肾衰相鉴别 病史 肾脏大小结构 并发症:低钙 高磷 贫血 指甲肌酐 诊 断 二、 基础疾病的诊断 二、 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断 三寻找慢性肾衰急性加重的危险因素三寻找慢性肾衰急性加重的危险因素原有肾脏病的加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿系统梗阻 严重感染 水电解质酸碱平衡紊乱 如高钙血症 心衰 急性应激状态 null治 疗 一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、 延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食 GFR<50m1／min，限制蛋白质: GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR>20m1／min　每日可加5g GFR<5m1／min　每日用约20g 优质蛋白 （2）高热量摄入 　 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他饮食指导（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 2、必需氨基酸的应用2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3、控制全身性和(或)肾小球内高压力3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞3mg/dl者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 4、其他4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5、中医药疗法 大黄 蒲公英 黄芪　 5、中医药疗法 1、水、电解质失调 1、水、电解质失调 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 利尿剂的使用 　 已透析者加强超滤和限制钠水摄入 三、 并发症的治疗null（2）高钾血症的处理 　 停用所有导致高钾的食物及药物 l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5％NaHCO3 IV 给予袢利尿剂 葡萄糖+胰岛素 阳离子交换树脂 透析 null（3）代谢性酸中毒 　 轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次 　　如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L null 限磷饮食 口服磷结合药(CaCO3) 骨化三醇(冲击疗法\常规疗法) 治疗过程需监测Ca P PTH 透析前:PTH 35-110pg/ml 透析后:PTH150-300pg/ml 钙磷乘积 <55mg/dl 或4.52mmol/l（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良２、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 ２、心血管和肺并发症 3、血液系统并发症 3、血液系统并发症 　小量输新鲜血（HB<60g/L不作为首选 ） 　红细胞生成素 补充造血原料 铁剂和叶酸 　　EPO的使用EPO的使用Hb<10g即开始治疗 80-120u/kg 分2-3次注射 治疗的目标11-12g 疗效不佳的主要原因:缺铁 铁剂的应用铁剂的应用口服:琥珀酸亚铁0.1 tid 静脉:蔗糖铁 0.1g tiw*10 使用前需要皮试 ４、感染４、感染应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整５、神经精神和肌肉系统症状５、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状 null ６、其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析 １、透析疗法 １、透析疗法 肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析 血液透析 腹膜透析 四、 替代治疗肾脏替代治疗的指证肾脏替代治疗的指证血肌酐>707umol/l 高血钾(K>6.5) 代谢性酸中毒(二氧化碳结合力<13) 尿毒症症状 水潴留(浮肿/血压高/心力衰竭) 心包炎\尿毒症脑病 少尿无尿 利尿剂治疗无效nullnull ２、肾移植 ２、肾移植 思考题复习思考题慢性肾功能不全(CKD)的分期 慢性肾衰的发病机制 慢性肾衰时临床表现 促进慢性肾衰恶化的因素 肾衰的治疗(高血钾的处理,肾脏替代治疗的指证及方式))