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急性缺血性脑卒中的诊治

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急性缺血性脑卒中的诊治 1 ●述评 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期 急性缺血性脑卒中的诊治 樊东升(北京大学第三医院 神经内科,北京 100191) 基金项目:北京市科委科技计划重大项目(2010001-1)及卫生部临床学科重点项目(63488-21)资助课题 通讯作者:樊东升 Email:dsfan@sina.com 临床上治疗急性缺血性脑卒中的方法虽然 很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四 种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早 期开始的正规康复。卒中单元不是单一的治疗手 段,急性缺血性脑卒中...
急性缺血性脑卒中的诊治
1 ●述评 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期 急性缺血性脑卒中的诊治 樊东升(北京大学第三医院 神经内科,北京 100191) 基金项目:北京市科委科技重大项目(2010001-1)及卫生部临床学科重点项目(63488-21)资助课 通讯作者:樊东升 Email:dsfan@sina.com 临床上治疗急性缺血性脑卒中的虽然 很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四 种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早 期开始的正规康复。卒中单元不是单一的治疗手 段,急性缺血性脑卒中的治疗实际是一个组织化 管理的过程[1,2],药物治疗是整个卒中急性期治疗 的一个重要部分。 合理的溶栓始于正确的诊断。缺血性卒中 的诊断看似简单,但要在溶栓时间窗内作出准确 诊断,有时颇有难度。特别是假卒中和不典型卒 中的存在,在急诊仅用30~60分钟内完成病史采 集、体格检查、实验室检查、影像评估、定位诊 断、定性诊断、治疗决策和交代病情,接诊医师 常会感到压力。研究显示,即使在发达国家卒中 的误诊也并非少见[1],可达13%~19%,而进行了 CT和实验室检查后误诊率仍有5%。常被误诊为卒 中的疾病包括:严重感染(19%),癫痫发作后 状态(17%)、脑肿瘤(15%)、中毒代谢性疾患 (13%)等,因此必须警惕并认真排除。虽然卒中 的误诊多由非神经科专业医师作出,但即使是有 经验的神经科医师,误诊的可能也超过10%。而 避免急性缺血性脑卒中的误诊十分重要,特别是 要避免溶栓时间窗内的误诊,否则可能造成严重 后果。 力图避免误诊除了严格按照急性卒中的诊疗 外,首要重视的是对卒中相对特异性症状体 征的识别。美国心脏病/卒中协会推荐的患者自我 卒中识别方法——FAST,可以作为我国非专业神 经科社区医生快速辨别卒中的一种手段,其用于 卒中的筛查诊断,研究证实可正确判断83%的急性 卒中。 当然,作为神经专科医师或血管神经专科医 师不能仅知道“FAST”。如果怀疑患者发生卒 中,应使用更客观和全面的美国国立卫生研究院 卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)进行评估。通过NIHSS可确认患者是否存 在神经功能缺失及程度。短时间内出现神经功能 缺损是判断卒中的主要临床根据。如果按正确的 表 FAST快速辨别卒中法 检查项目 口令 观察内容 F:面部 嘱其微笑 一侧口角有无下垂 A:上肢 上抬双上肢呈90度 有无一侧上肢下垂或某侧上肢下垂的快 S:语言 嘱其说一个简单的句子 有无新的语言障碍;是否结巴,言语含糊,找词困难或命名不能 T:时间 有两重含义:①是如果上述三项检查有任何一项不能完成,而且是在短时间内出现,须考虑卒中的可能; ②是应该尽早就诊,抓紧时间,时间就是大脑 2 ●述评 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期 方法使用NIHSS对患者评估后得到0分(没有现存 的神经功能缺失),需要考虑四种情况:①短暂 性脑缺血发作(transient ischemic attack,,TIA)间 期;②特殊类型的卒中;③轻微的小卒中;④假 卒中。无论哪种情况,现阶段都不认为是溶栓治 疗的良好指征。 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的目 的是溶解血栓,让闭塞的动脉再通,使缺血但尚 未坏死的脑组织(缺血半暗带)恢复灌注,重新 发挥功能。这个过程看似简单,实际包含了与治 疗效果相关的几个关键问题:①rt-PA能否溶解血 栓,这与血栓的性质和与血栓部位药物的浓度有 关,决定着是否能够开通血管;②是否存在缺血 半暗带,如果没有,即使再灌注成功,也不可能 减少卒中造成的损失,也就不会产生任何临床收 益。判断缺血半暗带存在与否最简单的方法是时 间,但由于个体差异,其准确性常常难以把握, 因此目前规定了相对较短的时间窗(4.5小时), 而其他影像学方法则试图证实个体准确的缺血半 暗带存在时间窗;③血管再通后是否能使神经功 能恢复,这涉及rt-PA的多效性、血管再通的类型 与时间、再灌注损伤等多个问题。 关于后循环卒中的静脉溶栓缺乏高级别证 据的支持,一些小规模临床研究显示在卒中发生 12~24小时的后循环梗死仍可能从溶栓治疗中获 益,由于NINDS研究和ECASS研究中没有排除后 循环卒中患者,目前认为4.5小时内后循环梗死的 静脉溶栓应该有益。由于后循环梗死预后差,理 论上溶栓的时间窗应长于前循环,但目前证据更 倾向于进行动脉溶栓。在急性血管重建方面,缺 血性卒中的内皮血管治疗在那些常规溶栓时间窗 外的患者目前更为均衡,但急性缺血性卒中的血 管内操作不能被当作一种治疗所有类型的技术[3,4]。 阻碍rt-PA溶栓疗法推广的重要原因之一是 其最可怕的并发症——症状性颅内出血。为尽量 避免溶栓后颅内出血,不少试验都针对可能与 其有关的因素进行研究,以期能够事先预测出血 风险,但研究结果并不一致。Selim等近年推出 一种简单而且易于实施的量表来预测rt-PA溶栓 后颅内出血风险,该评分系统称为溶栓后出血 评分(hemorrhage after thrombolysis score,HAT score)。HAT评分是一个含三项临床指标、总分 为5分的评分系统。第一项为既往糖尿病史或发生 卒中后在进行溶栓前随机血糖≥11.1 mmol/L。满 足其中任意一条记1分,否则记0分;第二项为溶 栓前NIHSS评分,<15分记0分,15~19记1分, ≥20分均记2分;第三项为可见的早期卒中CT改 变,CT上无任何早期卒中表现记0分,发现CT上 <1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分, 发现CT上≥1/3大脑中动脉支配区的早期低密度 区域记2分。三项得分的累积值为最终HAT分值 (0~5)。由以上内容可见,HAT评分只涉及非 常简单且易于获得的临床指标。研究表明,HAT 分值与颅内出血呈正相关,与症状性颅内出血关 系密切,而与良好功能预后呈负相关[5]。特别值得 注意的是,当HAT分值达3分时,症状性颅内出血 的比例达到近15%,这已远远大于NINDS研究治 疗组5.9%的颅内出血率,如果此时进行溶栓必须 非常谨慎。因此,HAT评分一经推出,就受到广 泛重视。 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺 血性脑卒中患者,应在发病后尽早给予口服阿司 匹林150~300 mg/d。急性期后可改为预防剂量 (50~150 mg/d)。中国急性脑卒中试验(CAST 研究)和国际脑卒中试验(IST研究)在大样本 人群中研究脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗 效,结果均显示阿司匹林虽轻度增加症状性颅内 出血风险,但可明显降低随访期末的病死率和残 疾率,进一步的联合分析显示阿司匹林治疗最重 要的作用是可降低再发卒中的风险[6,7]。对于溶栓 治疗者,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物则 应在溶栓24小时后复查影像学检查无明确出血表 现后开始使用。 目前国内有关急性缺血性脑卒中治疗的临 床资料已经很多 [8 ,11 ]。中国卒中医疗质量评估 (The China Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment,China QUEST)作为一项前瞻、多中 3 ●述评 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期 心研究,在具有代表性的城市、郊区和农村,按 照国家和国际治疗指南,了中国急性缺血性 脑卒中的治疗状况,比较客观地呈现了当前国内 急性缺血性脑卒中治疗的情况[8]。 China QUEST在国内32个城市共62家医院进 行,按照地理和服务范围确定其城市、郊区和农 村的医院和门诊,应用多种资源进行卒中登记。 研究比较了不同地区、不同级别医院间治疗方法 的异同,并对照国内和国际卒中指南对各种治疗 的状况进行逐项分析。研究共筛查13 038例患者, 以长江为界将医院分别归入南方和北方,涉及二 级医院14家,三级医院48家,地理覆盖面广,统 计资料基本可以代表国内大中型医院的实际卒中 治疗状况。结果显示:缺血性卒中患者从发病到 医院的平均时间为20.1小时,发病3小时内到医 院的有21.3%。只有1.9%的患者进行了静脉溶栓 (使用尿激酶者1.3%,使用rt-PA者仅0.6%),3 小时内溶栓率8.9%。而多达75.9%的患者接受了 指南并未推荐的神经保护治疗,其中二级医院使 用神经保护(82.5%)明显高于三级医院,还有 79.3%的患者在急性期接受了各种静脉中药制剂 治疗。急性期76.1%的患者使用了阿司匹林,4.5% 的患者使用了氯吡格雷,抗血小板治疗率达到 80.6%。 从以上资料看,现阶段国内缺血性卒中急性 期治疗在抗血小板方面做的尚好,与发达国家相 差不大,但平均到院时间比发达国家明显延迟, 溶栓比例(特别是rt-PA溶栓)则少得多。另一 方面,神经保护剂和静脉中药制剂的使用比例很 高,而这两类疗法均缺乏明确的证据证实其在卒 中治疗中的效果。因此,当前我国急性缺血性脑 卒中的治疗,首先需要推广指南中推荐的治疗措 施与流程[12],结合实际认真解读指南,使指南在 临床实践中真正发挥作用。同时,加强对大众进 行卒中知识的宣教,缩短发病到医院的时间,及 时溶栓,使更多脑卒中患者从中获益。 参考文献 [1] 樊东升主译.脑血管病手册[M].北京:科学出版社, 2009.300-399. [2] 王少石.建立组织化脑卒中急救体系的重要性[J].中国医 学前沿杂志(电子版),2012,4(4):4-6. [3] 亢小丽,石进.症状性颅内动脉狭窄血管内支架治疗所 面临的问题[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4 (4):11-14. [4] Han MH. Advances in endovascular device-assisted recanalization[J]. International Journal of Stroke, 2010, 5(Suppl 2):131. [5] 张新宇,王丽平,罗树生,等.用HAT评分预测rt-PA静 脉溶栓治疗脑梗死后出血的临床研究[J].现代预防医学, 2011,38(6):1181-1183. [6] Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649. [7] International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. [8] 中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组.中国急性缺 血性脑卒中治疗现状[J].中华神经科杂志,2009,42 (4):223-228. [9] Delcourt C, Hackett M, Wu Y, et al. 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