1 ●述评 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期
急性缺血性脑卒中的诊治
樊东升(北京大学第三医院 神经内科,北京 100191)
基金项目:北京市科委科技
重大项目(2010001-1)及卫生部临床学科重点项目(63488-21)资助课
通讯作者:樊东升 Email:dsfan@sina.com
临床上治疗急性缺血性脑卒中的
虽然
很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四
种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早
期开始的正规康复。卒中单元不是单一的治疗手
段,急性缺血性脑卒中的治疗实际是一个组织化
管理的过程[1,2],药物治疗是整个卒中急性期治疗
的一个重要部分。
合理的溶栓始于正确的诊断。缺血性卒中
的诊断看似简单,但要在溶栓时间窗内作出准确
诊断,有时颇有难度。特别是假卒中和不典型卒
中的存在,在急诊仅用30~60分钟内完成病史采
集、体格检查、实验室检查、影像评估、定位诊
断、定性诊断、治疗决策和交代病情,接诊医师
常会感到压力。研究显示,即使在发达国家卒中
的误诊也并非少见[1],可达13%~19%,而进行了
CT和实验室检查后误诊率仍有5%。常被误诊为卒
中的疾病包括:严重感染(19%),癫痫发作后
状态(17%)、脑肿瘤(15%)、中毒代谢性疾患
(13%)等,因此必须警惕并认真排除。虽然卒中
的误诊多由非神经科专业医师作出,但即使是有
经验的神经科医师,误诊的可能也超过10%。而
避免急性缺血性脑卒中的误诊十分重要,特别是
要避免溶栓时间窗内的误诊,否则可能造成严重
后果。
力图避免误诊除了严格按照急性卒中的诊疗
外,首要重视的是对卒中相对特异性症状体
征的识别。美国心脏病/卒中协会推荐的患者自我
卒中识别方法——FAST,可以作为我国非专业神
经科社区医生快速辨别卒中的一种手段,其用于
卒中的筛查诊断,研究证实可正确判断83%的急性
卒中。
当然,作为神经专科医师或血管神经专科医
师不能仅知道“FAST”。如果怀疑患者发生卒
中,应使用更客观和全面的美国国立卫生研究院
卒中量表(national institute of health stroke scale,
NIHSS)进行评估。通过NIHSS可确认患者是否存
在神经功能缺失及程度。短时间内出现神经功能
缺损是判断卒中的主要临床根据。如果按正确的
表 FAST快速辨别卒中法
检查项目 口令 观察内容
F:面部 嘱其微笑 一侧口角有无下垂
A:上肢 上抬双上肢呈90度 有无一侧上肢下垂或某侧上肢下垂的快
S:语言 嘱其说一个简单的句子 有无新的语言障碍;是否结巴,言语含糊,找词困难或命名不能
T:时间
有两重含义:①是如果上述三项检查有任何一项不能完成,而且是在短时间内出现,须考虑卒中的可能;
②是应该尽早就诊,抓紧时间,时间就是大脑
2 ●述评 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期
方法使用NIHSS对患者评估后得到0分(没有现存
的神经功能缺失),需要考虑四种情况:①短暂
性脑缺血发作(transient ischemic attack,,TIA)间
期;②特殊类型的卒中;③轻微的小卒中;④假
卒中。无论哪种情况,现阶段都不认为是溶栓治
疗的良好指征。
重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant
tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的目
的是溶解血栓,让闭塞的动脉再通,使缺血但尚
未坏死的脑组织(缺血半暗带)恢复灌注,重新
发挥功能。这个过程看似简单,实际包含了与治
疗效果相关的几个关键问题:①rt-PA能否溶解血
栓,这与血栓的性质和与血栓部位药物的浓度有
关,决定着是否能够开通血管;②是否存在缺血
半暗带,如果没有,即使再灌注成功,也不可能
减少卒中造成的损失,也就不会产生任何临床收
益。判断缺血半暗带存在与否最简单的方法是时
间,但由于个体差异,其准确性常常难以把握,
因此目前规定了相对较短的时间窗(4.5小时),
而其他影像学方法则试图证实个体准确的缺血半
暗带存在时间窗;③血管再通后是否能使神经功
能恢复,这涉及rt-PA的多效性、血管再通的类型
与时间、再灌注损伤等多个问题。
关于后循环卒中的静脉溶栓缺乏高级别证
据的支持,一些小规模临床研究显示在卒中发生
12~24小时的后循环梗死仍可能从溶栓治疗中获
益,由于NINDS研究和ECASS研究中没有排除后
循环卒中患者,目前认为4.5小时内后循环梗死的
静脉溶栓应该有益。由于后循环梗死预后差,理
论上溶栓的时间窗应长于前循环,但目前证据更
倾向于进行动脉溶栓。在急性血管重建方面,缺
血性卒中的内皮血管治疗在那些常规溶栓时间窗
外的患者目前更为均衡,但急性缺血性卒中的血
管内操作不能被当作一种治疗所有类型的技术[3,4]。
阻碍rt-PA溶栓疗法推广的重要原因之一是
其最可怕的并发症——症状性颅内出血。为尽量
避免溶栓后颅内出血,不少试验都针对可能与
其有关的因素进行研究,以期能够事先预测出血
风险,但研究结果并不一致。Selim等近年推出
一种简单而且易于实施的量表来预测rt-PA溶栓
后颅内出血风险,该评分系统称为溶栓后出血
评分(hemorrhage after thrombolysis score,HAT
score)。HAT评分是一个含三项临床指标、总分
为5分的评分系统。第一项为既往糖尿病史或发生
卒中后在进行溶栓前随机血糖≥11.1 mmol/L。满
足其中任意一条记1分,否则记0分;第二项为溶
栓前NIHSS评分,<15分记0分,15~19记1分,
≥20分均记2分;第三项为可见的早期卒中CT改
变,CT上无任何早期卒中表现记0分,发现CT上
<1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分,
发现CT上≥1/3大脑中动脉支配区的早期低密度
区域记2分。三项得分的累积值为最终HAT分值
(0~5)。由以上内容可见,HAT评分只涉及非
常简单且易于获得的临床指标。研究表明,HAT
分值与颅内出血呈正相关,与症状性颅内出血关
系密切,而与良好功能预后呈负相关[5]。特别值得
注意的是,当HAT分值达3分时,症状性颅内出血
的比例达到近15%,这已远远大于NINDS研究治
疗组5.9%的颅内出血率,如果此时进行溶栓必须
非常谨慎。因此,HAT评分一经推出,就受到广
泛重视。
对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺
血性脑卒中患者,应在发病后尽早给予口服阿司
匹林150~300 mg/d。急性期后可改为预防剂量
(50~150 mg/d)。中国急性脑卒中试验(CAST
研究)和国际脑卒中试验(IST研究)在大样本
人群中研究脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗
效,结果均显示阿司匹林虽轻度增加症状性颅内
出血风险,但可明显降低随访期末的病死率和残
疾率,进一步的联合分析显示阿司匹林治疗最重
要的作用是可降低再发卒中的风险[6,7]。对于溶栓
治疗者,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物则
应在溶栓24小时后复查影像学检查无明确出血表
现后开始使用。
目前国内有关急性缺血性脑卒中治疗的临
床资料已经很多 [8 ,11 ]。中国卒中医疗质量评估
(The China Quality Evaluation of Stroke Care and
Treatment,China QUEST)作为一项前瞻、多中
3 ●述评 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第4期
心研究,在具有代表性的城市、郊区和农村,按
照国家和国际治疗指南,
了中国急性缺血性
脑卒中的治疗状况,比较客观地呈现了当前国内
急性缺血性脑卒中治疗的情况[8]。
China QUEST在国内32个城市共62家医院进
行,按照地理和服务范围确定其城市、郊区和农
村的医院和门诊,应用多种资源进行卒中登记。
研究比较了不同地区、不同级别医院间治疗方法
的异同,并对照国内和国际卒中指南对各种治疗
的状况进行逐项分析。研究共筛查13 038例患者,
以长江为界将医院分别归入南方和北方,涉及二
级医院14家,三级医院48家,地理覆盖面广,统
计资料基本可以代表国内大中型医院的实际卒中
治疗状况。结果显示:缺血性卒中患者从发病到
医院的平均时间为20.1小时,发病3小时内到医
院的有21.3%。只有1.9%的患者进行了静脉溶栓
(使用尿激酶者1.3%,使用rt-PA者仅0.6%),3
小时内溶栓率8.9%。而多达75.9%的患者接受了
指南并未推荐的神经保护治疗,其中二级医院使
用神经保护(82.5%)明显高于三级医院,还有
79.3%的患者在急性期接受了各种静脉中药制剂
治疗。急性期76.1%的患者使用了阿司匹林,4.5%
的患者使用了氯吡格雷,抗血小板治疗率达到
80.6%。
从以上资料看,现阶段国内缺血性卒中急性
期治疗在抗血小板方面做的尚好,与发达国家相
差不大,但平均到院时间比发达国家明显延迟,
溶栓比例(特别是rt-PA溶栓)则少得多。另一
方面,神经保护剂和静脉中药制剂的使用比例很
高,而这两类疗法均缺乏明确的证据证实其在卒
中治疗中的效果。因此,当前我国急性缺血性脑
卒中的治疗,首先需要推广指南中推荐的治疗措
施与流程[12],结合实际认真解读指南,使指南在
临床实践中真正发挥作用。同时,加强对大众进
行卒中知识的宣教,缩短发病到医院的时间,及
时溶栓,使更多脑卒中患者从中获益。
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中国医学前沿杂志(电子版),2010,2(4):50-59.
收稿日期:2012-04-13