02肖志坚骨髓增生异常综合征的诊断和治疗进展

骨髓增生异常综合征的诊断和治疗进展 中国医学科学院北京协和医学院血液病医院 实验血液学国家重点实验室 肖志坚 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic symdrome, MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞减少，髓系细胞一系或多系发育异常（dysplasia）,无效造血，以及演变为急性髓系白血病（AML）的风险增高。MDS的主要病理生理本质是：①起源于造血干细胞的克隆性疾病；②粒系、红系和巨核细胞系一系或多系发育异常；③无效造血（ineffective haematopoiesis）。临床表现主要是外周血一系或多系血细胞计数减少以及由此导致的症状和体征，疾病结局是骨髓衰竭或演变为AML。 1、 MDS的分型诊断 1976年FAB协作组在其“急性白血病分型”中提出了“骨髓造血异常综合征（dysmyelopoietic symdromes）,包括难治性贫血伴有原始细胞增多（(RAEB)和慢性粒单核细胞白血病（CMML）两个亚型。1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼红细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数及原始细胞中Auer小体提出MDS的分型，将MDS分为难治性贫血(RA)、环状铁粒幼红细胞性难治性贫血(RAS)、RAEB、CMML、转变中的RAEB(RAEB-t)等五个亚型。WHO（2001） MDS分型标准与FAB标准的主要不同有：①明确提出RA骨髓细胞发育异常仅限于红系；②增设RCMD,以包括同时有粒系和(或)巨核系发育异常的难治性贫血，RCMD包括伴有多系增生异常的RARS和伴有多系增生异常的RA；③将RAEB再分为两亚型；③增加5q-综合征亚型，特指那些原发性单独del(5q)染色体异常、难治性贫血、低分叶巨核细胞和骨髓原始细胞<0.05的患者；④将CMML归于MDS/MPD;⑤将MDS和AML骨髓原始细胞的分界降低为0.20，取消了RAEB-t亚型。新近修订的WHO（2008） MDS分型标准（表1）主要是对原始粒细胞<5%那部分患者的分型诊断标准进行了修订：①儿童MDS提出了一个暂定类型“儿童难治性血细胞减少（refractory cytopenia of childhood, RCC）”:持续性血细胞减少，骨髓有发育异常形态学异常，外周血原始细胞<2%,骨髓原始细胞<5%,大部分RCC患儿骨髓活检为骨髓增生减低，应与获得性再生障碍性贫血及遗传性骨髓衰竭综合征相鉴别;②提出了一个新的类型“难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）”，包括MDS（2001）标准中的“难治性贫血（RA）”以及新提出的“难治性中性粒细胞减少（RN）”和“难治性血小板减少（RT）；③将环状铁粒幼红细胞≥15% RCMD-RS患者归入RCMD，取消了RCMD-RS；④重新定义了MDS-U：外周血原始细胞为1%的RCUD和RCMD患者或骨髓单系发育异常形态学异常而外周血有三系血细胞减少或外周血持续性血细胞减少且原始细胞≤1%，骨髓1系或1系以上髓系中发育异常的细胞〈10%但有可作为MDS诊断的推定证据的细胞遗传学异常且原始细胞<5%；⑤提出骨髓红细胞比例≥50%的患者其分型诊断时原始细胞比例按有核细胞中所占比例。 WHO（2008） MDS分型主要还存在以下几个值得引起重视或需进一步探讨的主要问题： 1. RCUD的诊断：RN和RT的诊断需格外谨慎，RN和RT患者骨髓发育异常的形态学改变分别仅限于粒细胞系和巨核细胞系，此外，其他原因引起的“难治性”中性粒细胞减少和血小板减少远比这些克隆性单系减少MDS常见，特别值得注意的是中性粒细胞减少患者应常规做外周血细胞流式细胞术免疫表型分析和检测TCR基因重排除外大颗粒淋巴细胞增多症。 2. 细胞遗传学在ＭＤＳ诊断中的作用：克隆性染色体核型异常是最主要的克隆性造血的证据，是MDS的确诊条件之一。在WHO（2008）标准中明确了MDS的重现染色体异常：①非平衡异常：+8，-7或del(7q),-5或del(5q),del(20q),-Y,i(17q)或t(17p),-13或del(13q),del(11q),del(12p)或t(12p),del(9q),idic(X)(q13)，其中+8，del(20q),和-Y，在不符合形态学标准的情况下不能作为MDS的确诊依据；②平衡异常：t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21) (q26.2; q22.1),t(1;3)(p36.3;q21.1),t(2;11)(p21; q23),inv(3) (q21q26.2), t(6;9) (p23;q34)。 3. 意义未定的特发性血细胞减少（Idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS）：ICUS与此前大家熟悉的MGUS（意义未定的单克隆丙种球蛋白血症）、MBL（单克隆B淋巴细胞增多症）等的主要出别是ICUS并不意味着是一克隆性疾病，由于ICUS是基于此前的“not quite MDS”、“not yes MDS”等概念提出的，已有研究证实一部分ICUS会演进成MDS，应此，这些患者需长期密切监测血液学和细胞遗传学状况，一旦符合MDS最低诊断标准则诊断为MDS。 4. 低增生性MDS和伴骨髓纤维化的MDS：MDS患者在确诊时骨髓为低增生或有不同程度的骨髓纤维化的比例均约10%，尽管已有研究证实骨髓低增生性MDS对免疫抑制剂ATG或环保霉素A治疗疗效反应较好，但骨髓低增生却无明确的预后意义，由于已有研究发现骨髓纤维组织≥2级是MDS的一个独立的不良预后因素，这些患者是否作为独立分型有待进一步探讨。 5. 其他细胞和分子生物标志在MDS诊断的作用：在“维也纳MDS最低诊断标准”中“流式细胞术检测骨髓细胞表型，明确显示有单克隆红系和（或）髓系细胞组群”被列为MDS诊断的一个“辅助条件”，今年发表的第一届欧洲白血病网MDS流式细胞术工作会议提出的MDS流式细胞术分析标准化方案（Haematologica 2009;94:1124-1134），就标本的采集和处理达成了共识，同时还提出了一异常免疫表型分析的最低抗体组合，为下一步确定流式细胞术免疫表型分析在MDS的诊断分型及预后中的作用奠定了基础。TET2、RUNX1、TP53、ASLX1、CSF1R、NRAS、JAK2和MDS1-Evi1等基因异常在MDS患者检出率5%-20%，其在MDS诊断分型中作用有待进一步研究。 2、 MDS的治疗 1. 支持治疗 (1)祛铁治疗 已有研究证实MDS患者铁负荷过载是总体生存期和无白血病生存期的独立以后因素，最近Leitch等的研究结果证实祛铁治疗可显著提高IPSS低危/中危-ⅠMDS患者的总体生存期（接受祛铁治疗组在160月时尚未达中位生存期，未接受祛铁治疗组中位生存期为40.1月），此外，已有多个研究证实单纯祛铁治疗可使MDS患者造血得到改善。MDS患者接受祛铁治疗的指征是IPSS低危/中危-ⅠMDS患者，每月RBC≥2 U且已持续超过一年，血清铁蛋白>1000 (g/L，预计生存期较长（超过1年）和准备接受造血干细胞移植。最常用的祛铁剂有：祛铁胺（desferrioxamine）,20～40mg/kg,皮下输注12h，或1g/d,皮下注射，5～7d/周，至铁蛋白浓度<1000 ug/L, 当铁蛋白浓度2000ug/L后，祛铁胺剂量不要超过25mg/kg；口服祛铁剂Deferasirox (ICL670, Exjade )，剂量为20-30mg/d.kg。祛铁治疗的目标是血清铁蛋白＜1000 (g/L。总之，回顾性研究结果提示铁过载MDS患者应进行祛铁治疗，但患者的获益，诸如脏器功能的改善、生活质量的提高和生存期的延长等，尚需进一步前瞻性研究来加以明确。 (2)细胞因子治疗 已有回顾性研究证实接受细胞因子治疗患者的生存期比不接受该治疗有显著延长。常用方案为用EPO±G（GM）-CSF。哪些每月RBC输注量<2 U且血清EPO水平<500 U/L的患者有效率可达74%，而每月RBC输注量>2 U或血清EPO水平>500 U/L的患者有效率为23%，而每月RBC输注量>2 U且血清EPO水平>500 U/L的患者有效率仅为7%。 2. 近年上市的MDS治疗新药 (1)雷利度胺 (Revlimid) 是沙利度胺（thalidomide）的类似物，是在沙利度胺邻苯二酰环的第4位引入一个氨基并去除环上的羰基后形成的一种新的化合物。作为第二代免疫调节药物（IMiD）,雷利度胺的化学性质比沙利度胺更稳定,抗肿瘤、免疫调节等作用更强,同时克服了沙利度胺常见的不良反应。Ⅱ期临床试验（MDS-003）结果证实雷利度胺治疗伴单纯5q31.1-异常或5q31.1-异常伴有额外染色体异常的MDS患者脱离输血率分别为69%和49%，获得血液学疗效的患者中有76%的患者同时获得了细胞遗传学疗效(核型异常细胞比例减少≥50%),其中55%的患者达完全缓解（CR）。另一临床试验（MDS-002）证实不伴5q31.1-异常的MDS红系有效率为44%。最近完成的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验（MDS-004）进一步肯定了雷利度胺在伴单纯5q31.1-异常低危和中危-Ⅰ患者的疗效，并证实10mg/d疗效好于5mg/d。因此，雷利度胺于应作为5q_伴或不伴额外细胞遗传学异常且依赖输血的低危和中危-1 MDS患者的首选治疗，初始治疗剂量为10mg/d，根据血象调整剂量。 （2）5-氮杂胞苷 III期随机对照临床试验CALGB 9221比较了5-氮杂胞苷与标准支持治疗治疗MDS的疗效。5-氮杂胞苷治疗组总有效率为60%，CR、PR和HI分别为7％、16%和37%，明显高于支持治疗组（总有效率为5%，CR、PR和HI分别为0％、0%和5％）。低危MDS（RA和RARS）患者的总有效率为59%（CR、PR和HI分别是9%、18%和32%），高危MDS（RAEB、RAEB-T）患者的总有效率为61%(CR、PR和HI分别是8%、15%和38%)，MDS低危组和高危组之间疗效无显著差别。5-氮杂胞苷治疗组开始显效和达到最佳疗效的中位时间分别是64天和93天，中位持续缓解时间是15个月（11～20月）。新近一项国际性、多中心、开放的平行对照III 期临床试验（AZA-0001），较高危MDS 患者按1:1 的比例随机分组，分别接受5-氮杂胞苷（75 mg/m2/d，连用7 天，每28 天为一个周期）或常规方案（最佳支持疗法、低剂量阿糖胞苷或由研究者在随机化分组前所选择的大剂量化疗方案），中位随访期21.1 个月，5-氮杂胞苷组的中位总体生存期为24.5 个月显著长于常规治疗组（仅为15.0 个月），从而进一步5-氮杂胞苷在MDS患者治疗中的作用和地位。 （3）地西他滨 III期临床试验证实地西他滨治疗组（地西他滨45mg/㎡·d,分三次静脉滴注，连用3天，每6周为1疗程）缓解率和血液学进步分别为17％（其中CR率为9％）和13％，明显高于支持治疗组（分别为0％和7％），前者的中位持续缓解时间为10.3月。在地西他滨治疗组中，对地西他滨治疗有效的患者中位生存期明显高于地西他滨治疗无效的患者，分别为23.5月和13.7月。美国FDA已正式批准地西他滨用于治疗MDS患者，包括初治和治疗过的MDS、所有FAB亚型的原发或继发MDS及IPSS积分为中危-1,中危-2和高危MDS患者。单中心ID03-0180试验证明20 mg/㎡·d-1，静脉滴注，连续治疗5天（总剂量为100 mg/㎡）方案可明显提高疗效，CR率34%，CR+PR+HI为73%。随后多中心DACO-020 ADOPT试验证实该方案的CR率17%，CR+PR+HI为43%。现今临床已基本采用地西他滨20 mg/㎡·d-1，静脉滴注，连续治疗5天方案。 3. 造血干细胞移植（HSCT） 关于HSCT治疗MDS现今的认识为：①高危和低危预后差的患者应尽早进行HSCT；②不推荐HSCT的诱导化疗；③同胞供体与无关供体疗效无差别；④减低剂量预处理方案与清髓性预处理方案疗效无差别；⑤低危祖同胞供体采用周血来源的干细胞疗效好于骨髓来源的干细胞，无关供体二者无明显差别。 4.一些尚处于临床试验阶段的新药 （1）Romiplostim Romiplostim为TPO受体激动剂，是一Fc肽融合蛋白。Ⅰ/Ⅱ期临床试验长期随访结果表明82%的患者血小板有效，61%有效患者疗效持续时间超过8周。 （2）Alemtuzumab 为抗CD52单克隆抗体。一前瞻性非随机Ⅱ期试验，31例入组，这些患者符合：①中危-Ⅰ或Ⅱ；②至少符合以下一项：输血依赖性贫血,中性粒细胞绝对值计数<0.5×109/L或血小板计数<50×109/L;③HLA-DR15阴性患者年龄小于58岁，HLA-DR15阳性患者年龄小于72岁。Alemtuzumab，10mg/d,静脉输注，连用10天。24例可评价疗效，总有效率（CR+PR）为83%，中位起效时间为96天，16例依赖输血患者中12（75%）例脱离输血，5例患者获得完全细胞遗传学缓解。 （2）其他：口服剂型5-氮杂胞苷和氯法拉滨（Clofarabine）初步结果亦显示有一定比例的患者有效。 表1 WHO的MDS分型标准（2008） 疾病类型 外周血 骨髓 难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD） 难治性贫血（RA） 难治性中性粒细胞减少（RN） 难治性血小板减少（RT） 单系细胞减少或两系细胞减少1 无原始细胞或罕见（<1%）2 单系别发育异常：一个髓系细胞中发育异常的细胞≥10% 原始细胞<5% 环状铁粒幼红细胞<15% 难治性贫血伴有环状 铁粒幼红细胞(RARS) 贫血 无原始细胞 环状铁粒幼红细胞≥15% 仅有红系发育异常 原始细胞<5% 难治性血细胞减少伴 有多系发育异常(RCMD) 血细胞减少 无原始细胞或罕见（<1%）2 无Auer小体 单核细胞