立体定向杏仁核与海马联合毁损治疗颞叶内侧型癫痫

. �神经外科 � 作者单位: 300052天津医科大学总医院神经外科 (杨卫东、张建 宁、申长虹、李红、杨树源 ) ,神经内科 (毓青、王凤楼、崔林阳 ) 通讯作者:杨卫东, Em ai:l yangw e idongsh ine@ yahoo. ca 立体定向杏仁核与海马联合毁损治疗 颞叶内侧型癫痫 杨卫东 � 毓青 � 张建宁 � 申长虹 � 王凤楼 � 崔林阳 � 李红 � 杨树源 � � 摘要!� 目的 � 探讨立体定向杏仁核、海马联合毁损治疗颞叶内侧型癫痫 ( MTLE )的方法。 方法 � 患者头部安装 Lekse ll立体定向框架, 使其平行于颞角长轴。针对 23例一侧 MTLE患者, 应用 核磁共振 (MRI)扫描定位、深部电极杏仁核及海马脑电监测和射频毁损技术,局部麻醉下分别经旁正 中额、枕入路完成立体定向杏仁核和海马毁损术。结果 � 射频毁损前 23例患者深部电极均到杏 仁核和海马区域棘波或多棘波,术后痫样放电消失。术后 1~ 2周复查 MRI显示与毁损部位相一致 的广泛凝固性坏死, 周围有水肿带。术后随访 8~ 32个月,癫痫发作完全控制者 43�48% ( 10 /23例 ) , 总有效率 (发作减少∀ 50% ) 91� 30% ( 21 /23)。结论 � 立体定向杏仁核、海马联合毁损治疗 MTLE是 一种安全有效的微创治疗方法,值得临床推广和应用。 关键词!� 癫痫, 颞叶; � 杏仁核; � 海马 S tereotactic com b ined am ygdala and h ippocampus lesion s for treatm ent of m edial tem poral lobe ep ilepsy� YANG Wei�dong* , YU Q ing, ZHANG J ian�ning, SHEN Chang�hong, WANG F eng�lou, CUI L in� yang, LI H ong, YANG Shu�yuan. * Depar tm ent of N eurosurgery, General H osp ital, T ianjin M edical Un ivers ity, T ianj in 300052, China Corresp onding author: YANG Wei�dong, Email: yangw eidong shine@ yahoo. ca Abstract! � Objective� To explo re the techniques of stereo tactic com bined amygdaloh ippocam potom y form anagement o fm edial tem pora l lobe ep ilepsy (MTLE ). Methods� The Lekse ll stereotactic fram e w as used for all cases, and wh ich a lm ost para lleled the long ax is of h ippocam pus. S tereo tactic am ygda lohippocampotomy w as per fo rm ed in 23 patients w ith un ilateralm edial temporal lobe seizures by using m agnetic resonance imag ing ( MR I ) localization fo r target plann ing, depth e lectrode for the electroencephalog ram ( EEG ) m on itor ing and rad io frequency techniques for lesion production. A ll pro cedures w ere com pleted unde r local ansthesia. Resu lts� Pre lesion spikes o r po lysp ike�w aves com plex we re recorded by a depth e lectrode in the amygdala and hippocampus reg ion in a ll patien ts, and the epileptiform d ischarges d isappeared a fter the am ygda loh ippocam po tom y. TheMR I appearance of the les ion areas after 1 ~ 2 w eeks surg ica l operation showed tha t m utiple areas of coagu la tion necrosis corresponding to the les ion sites we re surrounded by zones o f edem a. Tw enty�three pa tients w ere fo llow ed�up to 8 ~ 32m onths w ith se izure free 43�48% ( 10/23), and the gene ra l efficency ( seizure reduction∀ 50% ) w as 91� 30% ( 21 /23 cases) . Conc lu sion s� S tereo tactic comb ined les ions of unilate ra l am ygda la and hippocampus form in im a lly invasive treatment o fMTLE is sa fe and effective, and it is wo rth to spread in clin ica l application. Keywords!� Epilepsy, tem po ra l lob; � Am ygda la; � H ippocampus � � 近年来,国内外许多学者都在探索微创技术治 疗顽固性癫痫, 2001年 8月至 2003年间,我科应用 在 MRI扫描下定位的立体定向技术, 进行一侧杏仁 核、海马联合射频毁损治疗 MTLE23例,取得了满意 的疗效,现如下。 资料与方法 一、一般资料 23例患者,男 9例,女 14例; 年龄 12~ 42岁,平 均 20岁。病程 2 ~ 20年, 平均 11年。痫样发作类 型:复杂部分性发作 8例,复杂部分性发作继发全身 性发作 15例。均有先兆发生,多表现为上腹部感觉 异常、咀嚼、幻嗅或恐怖感,持续数秒钟至 1m in。癫 痫发作频率: 每个月 5 ~ 24次。发作持续时间: �616� 中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 9期 � Ch in J Surg, M ay 2005, Vo.l 43, No. 9 1~ 7m in。既往病史: 新生儿窒息 4例, 婴幼儿高热 惊厥 19例。患者均在我院癫痫专科诊断为颞叶癫 痫,进行正规系统抗癫痫药物 ( an tiepilept ic drugs, AEDs)治疗 2年以上, 术前均服用 3~ 4种 AED s,发 作仍不能控制。 二、辅助检查 1�神经电生理学检查: 所有患者住院后, 先停 用 AEDs 3 d,然后常规进行动态脑电图检测, 均记 录到以一侧前颞叶为著的痫性放电 (棘波、尖波、棘� 慢波或尖�慢波 ) ,左侧 13例,右侧 10例。 2. 神经影像学检查: ( 1) 头颅计算机体层摄影 ( computed tomography, CT )检查均未发现异常。 ( 2) MRI检查: 23例海马体积测量均显示一侧海马 萎缩 (左侧 13例, 右侧 10例 ) ; T2 加权成像 ( T2� we ighted imag ing, T2W I) 和液体衰减反转恢复 ( flu id�attenuated inversion recovery, FLA IR) 成像显 示海马萎缩区点状或片状高信号。 ( 3) 1H�磁共振 波谱 ( 1H �magnet ic resonance spectroscopy, 1H�MRS) 检测氮 �乙酰天门冬氨酸 ( N�acetylaspartate, NAA ) , 肌酸 ( creatine, Cr)及胆碱 ( cho line, Cho)水平:海马 萎缩侧 NAA / Cho+ C r的比值明显减少。 ( 4)单光 子发射计算机断层扫描 ( sing le pho ton em ission tomography, SPECT)检查: 19例发作间期检查显示 一侧颞叶内侧区血流低灌注 (其中左 10例, 右 9 例 ) ; 4例发作期检查显示颞叶内侧血流高灌注 (其 中左侧 2例,右侧和双侧各 1例 )。 ( 5)正电子发射 断层扫描 ( positron em ission tomog raphy, PET)检查: 以 18氟标记的脱氧葡萄糖 ( 18 F�fluorodeoxyg lucose, 18 F� FDG)为示踪剂进行 CT /PET检查 4例, 2例发作间 期检查显示一侧颞叶内侧低代谢, 2例发作期检查 显示一侧颞叶内侧高代谢 (其中 1例 18 F�FDG�CT / PET表现为左侧高代谢,而发作期 SPECT显示双侧 高血流灌注 )。 三、手术方法 头部安装由瑞典 E lek ta公司生产的 Lekse ll立 体定向框架, 使其基线经外耳道平行于海马长轴 (相当于矢状位 MR I所显示的颞角长轴 )。 根据磁共振 T1W I和 T2W I扫描图像显示 (标准 的矢状位、垂直于海马长轴的倾斜冠状位和平行于 海马长轴的轴位, 3 mm层厚, 0间隔 ) , 依照杏仁核 和海马与临近结构的解剖彼邻关系,并参考 Watson 等 [ 1]的定界标准: 视颞角尖部前上方为杏仁核; 侧 脑室颞角下方自颞角前缘向后达大脑脚后缘, 颞角 外侧缘向内临近环池,视为海马的头、体部。勾画出 杏仁核和海马轮廓以及经额垂直海马长轴到达杏仁 核和经枕在颞角下沿海马长轴到达海马头部的两条 标记线,这两条标记线作为杏仁核和海马的穿刺轨 道。测算出杏仁核和海马穿刺轨道入颅点和端点的 三维坐标值以及穿刺角度。 局部麻醉下,患侧额、枕部颅骨钻孔 (直径为 12 mm)。安装定位弓及导向系统, 用尖针器刺破硬脑 膜、蛛网膜及软脑膜。选用 8触点深部电极分别置 入到杏仁核和海马内进行脑电监测, 均发现棘波或 多棘复合波。使用 Back lund螺旋活检器对 MR I显 示的海马异常信号区实施活检,送病理检查。确定 杏仁核和海马前 30~ 35mm为毁损目标, 运用由瑞 典 E lekta公司生产的 LeksellN euro Generator多功 能射频检测治疗仪,依次沿杏仁核、海马穿刺轨道在 杏仁核和海马内实施毁损计划: 在杏仁核内的穿刺 轨道上每隔 3mm设置一个毁损靶点, 共 5个靶点; 在海马内的穿刺轨道上每隔 3mm设置一个毁损靶 点, 共 11个靶点。因毁损操作临近视束和脑干, 所 以在最初时给予电刺激 ( 3~ 100 H z, 0�03 ~ 1�12 mA, 500 �s)来观察视觉反应和脑干反射; 如无异 常, 给予暂时性的毁损治疗 ( 450, 60 s, 8周 ); 如无 不良反应,给予最终性大量密集的毁损治疗 ( 700 ~ 800, 60~ 90 s, 8~ 16周 )。手术结束前用深部电极 检测杏仁核和海马毁损后异常脑电的改善情况, 必 要时补充治疗 (此项治疗是在患者及其家属的要 求、同意和理解下进行的 )。 结 果 1.深部电极脑电图的比较:杏仁核、海马毁损术 前深部电极脑电图记录到频发的棘波或多棘波, 术 后检测显示痫样放电消失。 2�病理改变: 23例海马的术中活检病理报告均 有不同程度神经元缺失、核固缩和胶质增生,证实为 海马硬化。 3�术后 MR I检查: 23例患者术后 7 ~ 14 d再 行 MR I检查,显示在杏仁核、海马内有广泛、均匀的 凝固性坏死灶, 杏仁核、海马的毁损范围分别为 10 mm # 10mm # 15mm和 10mm # 10mm # 35mm(图 1~ 3)。 4�术后疗效: 患者术后每 3 ~ 6个月随访 1次,随访时间 8~ 32个月 (平均 18个月 )。癫痫发 作完全控制者 10 /23例 ( 43�48% ), 其中 3例已停服 �617�中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 9期 � C h in J Su rg, M ay 2005, Vo.l 43, No. 9 图 1~ 3� 左侧 2杏仁核、海马毁损术后 1周 MRI T1加权扫描矢状位、冠状位和轴位扫描显示:颞角下的海马 (图 1, 3)以及颞角前的杏仁核 (图 2, 3 )内有广泛、密集的凝固性坏死毁损灶,周边轻度水肿。 AEDs; 痫样发作次数减少∀ 75%且 < 100%者10 /23 例 ( 43�48% ); 痫样发作次数减少∀ 50%且 < 75% 者 1 /23例 ( 4�35% );发作无改善者 (发作次数减少 < 50% ) 2例 ( 8�7% ), 总有效率 (痫样发作次数减 少∀ 50% )为 91�3%。2例较差者检查发现同侧颞 叶新皮质也有致痫灶,等待进一步治疗。术后无明 显并发症和后遗症。 讨 论 颞叶癫痫是药物难治性癫痫最常见的一种类 型,约占难治性癫痫的 50%以上。MTLE为颞叶癫 痫的主要类型, 一般认为海马硬化是 MTLE最常见 的病因, 约占 60% ~ 80% [ 2]。杏仁核、海马作为颞 叶内侧的重要结构, 参与组成边缘系统的 Papez环 路,其功能与人的情感、认知、记忆、言语表达及嗅觉 等密切相关。海马硬化易形成致痫灶,且杏仁核、海 马对痫性放电也起着增值放大作用 [ 3, 4]。颞叶切除 术被公认为是治疗颞叶起源的复杂部分性发作的一 种有效方法, 也是当今最常用的癫痫外科治疗技 术 [ 3] , 主要适用于颞叶内、外侧混合型癫痫,但损伤 性大, 易造成视野缺损、记忆力障碍等神经功能损 害。1958年 N iemeyer率先提出选择性杏仁核、海马 切除治疗颞叶内侧结构起源的颞叶癫痫, 近年来才 被广为用于 MTLE的治疗 [ 5, 6]。与颞叶切除术相 比,选择性杏仁核、海马切除既去除了致痫灶, 也大 大降低了新皮质的损伤。有资料表明两者的临床治 疗效果是相似的 [ 7] , 这一结果更加支持杏仁核、海 马毁损治疗 MTLE是合理的、可行的。早在 20世纪 60代初期就已开始采用立体定向核团毁损术治疗 癫痫 [ 8] , 但当时的定位方法主要依靠脑室造影, 必 定影响靶点定位的精确性, 术后难以直观的评价毁 损恰当与否,以后该项治疗技术沉寂了下来。近些 年来,随着影像学技术、立体定向技术和术中脑电监 测技术的发展与完善,应用立体定向毁损技术治疗 癫痫又得到了人们的认同和推崇, 它符合现代微创 神经外科发展趋势。 1999年 Parret等 [ 7]报道了 19 例立体定向杏仁核、海马毁损术治疗 MTLE,而密集 毁损组 ( 15例 )取得了满意的治疗效果。他们应用 MR I扫描定位,经枕将深部电极置入侧脑室颞角,术 中进行海马脑电监测,经颞中回实施杏仁核、海马毁 损术治疗。密集毁损组的有效率 93%, 其中 2例癫 痫完全控制。本组 23例一侧 MTLE, 依照杏仁核、 海马的解剖特点, 结合 MR I所显示的侧脑室颞角、 环池及大脑脚与杏仁核、海马的彼邻关系, 并参考 W atson等 [ 1]的定界标准,勾画出杏仁核和海马的轮 廓。我们设计出海马和杏仁核的穿刺方法: ( 1)经 旁正中枕部入路,在颞角下平行于颞角长轴、沿海马 纵向穿刺。 ( 2) 经旁正中额部入路, 垂直于颞角长 轴、指向颞角前上方杏仁核穿刺。测算、确立杏仁核 和海马穿刺轨道入颅点和端点的三维坐标值以及穿 刺角度,一改以往借助前后联合测算杏仁核和海马 的三维坐标, 消除个体差异所带来的误差。 B lume 等 [ 9]学者强调了术中脑电监测的重要性,本组均运 用深部电极直接记录到了杏仁核、海马痫样放电,为 诊断、定位和毁损提供了依据,并在术中检验毁损后 异常脑电的改善情况。杏仁核、海马分别纵向毁损 的优点: ( 1)可做到连续密集的毁损。 ( 2)减少反复 穿刺造成的脑组织损伤。 ( 3)避免深部电极、活检 器和毁损电极刺入脑室, 造成脑脊液流失和靶点移 位。所有操作都是在局麻下完成, 有利于术中对患 �618� 中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 9期 � Ch in J Surg, M ay 2005, Vo.l 43, No. 9 者观察和脑电监测。本组术中病理证实为海马硬 化,这一结果也支持海马硬化与 M ILE的发生密切 相关。 Andrew等 [ 10 ]认为杏仁核、海马毁损术治疗 MTLE的效果不如标准的颞叶切除术, 理由是标准 的颞叶切除可以较为彻底的去除致痫灶以及痫样放 电的通路,但此项手术的损伤较大。本组 23例患者 术后随访癫痫发作完全控制者 10例,癫痫发作频率 明显减少者 11例,总有效率为 91�3% ,与其他术式 相比疗效相近, 考虑与广泛、密集的毁损致痫灶有 关,而且无明显并发症和后遗症。该项治疗的远期 疗效及对认知等神经功能的影响有待进一步随访, 合理的毁损范围也需进一步研究和规范。 MTLE外科治疗成功的关键之一是通过术前的 综合检查明确诊断和致痫灶精确定位。分析本组病 例手术前后的检测和治疗结果, M ILE的定位诊断依 据可归纳为: ( 1)符合颞叶内侧结构起源癫痫的临 床表现,如内脏感觉性和情感性先兆以及自动症等。 ( 2)头皮和深部脑电图在致痫灶同侧分别检测到颞 叶前部和海马痫样放电。 ( 3) MRI海马体积测量反 映一侧海马萎缩, W I、FLA IR成像显示海马萎缩侧 的点状或片状高信号。 ( 4) 1H�MRS显示海马萎缩 侧 NAA / Cho+ C r的比值减少。 ( 5) SPECT检查:发 作间期显示一侧颞叶内侧区血流低灌注; 发作期血 流高灌注。 ( 6) 18F�FDG�CT /PET检查: 发作间期显 示一侧颞叶内侧区低代谢;发作期高代谢。 该项手术适应证为: ( 1 )起源一侧杏仁核海马 结构的 MTLE,排除占位性病变引起的顽固性癫痫。 ( 2)双侧 MTLE非以一侧为著者,谨慎选择。 ( 3)要 获得患者及其家属同意和理解。 综上所述,应用 MRI引导的立体定向杏仁核和 海马联合射频毁损治疗 MTLE的方法, 符合现代微 创神经外科发展要求, 具有手术定位准确、疗效肯 定、损伤小和并发症少等优点, 值得临床推广和应 用。 参 考 文 献 1 Watson C, Anderm ann F, G loor P, et a.l Anatom ic bas is of amygdaloid and h ippocam pal volum e m easu rem en t by m agnetic reson ance im ag ing. 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